Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2019

Господство модели латентных заболеваний в DSM и МКБ привело к тому, что, как отмечает Cuijpers1, все внимание сконцентрировано на облегчении симптомов в качестве основной цели и результата психотерапевтических вмешательств.
Клиенты, работодатели, спонсоры и общественность в целом не нуждаются в таком сужении фокуса, сопровождающего психиатрическую нозологию. Как справедливо отмечает Cuijpers1, есть и другие мишени, и результаты, которые могут быть гораздо важнее: улучшение качества жизни или жизненного функционирования, или экономический результат. К ним мы можем добавить социальные и физические переменные здоровья: снижение межличностного насилия или физические заболевания, связанные с образом жизни.
Cuijpers1 заключает, что наибольший вес следует уделять мнению пациентов при определении приоритетов в целях и ожидаемых результатах психотерапии. Мы согласны. Но если мы рассмотрим более широкий диапазон результатов вмешательства, будет еще более важно прояснить, как эмпирически перейти от индивидуальных характеристик к индивидуальным целям, узнав больше о «наборе основанных на теории, динамических, прогрессивных и многоуровневых изменениях, которые происходят в предсказуемых эмпирически установленных последовательностях, ориентированных на желаемые результаты»2. Другими словами, нам нужно будет понять процессы терапевтических изменений и связать их с основой эффективного вмешательства.
Основной вопрос современной интервенционной науки: «Какие основные биопсихосоциальные процессы следует сделать потенциальной мишенью у конкретного клиента, ставящего конкретную цель в данной ситуации, и как их можно наиболее эффективно и действенно изменить?»2. В этом контексте мы обеспокоены тем, что Cuijpers' отвергает процесс изменений и другие «промежуточные результаты». Без фокуса на сам процесс, более широкие взгляды на результат могут привести к еще большей путанице, чем сейчас.
Основываясь на исследованиях медиации (mediation), Cuijpers приходит к выводу, что «нет никаких доказательств» того, что это поможет достичь ориентирования на процессы изменений. Мы не согласны. Медиация — это только один способ, и традиционный подход к изучению медиации во многих отношениях несовершенен. Процессы изменений являются индивидуальными по своей природе3, и, таким образом, статистические допущения, встроенные в классический анализ медиации, повсеместно нарушаются.
Классическая медиация фокусируется на нескольких процессах, предположительно связанных с результатами линейно, неизменных во времени, без каких-либо петель обратной связи или рекурсивных процессов. Такие неправдоподобные предположения лежат в основе требований необходимости доказать, что не было никаких нарушений временной зависимости между медиаторами и исходами, показать эффект «доза-ответ» или доказать, что никакая третья переменная не может быть задействована. В некоторых ситуациях (например, третьи переменные) нет способа удовлетворения этих требований, а в других (например, временной) мало что можно рекомендовать, кроме догадок. 
Тем не менее, предположительно с научной точки зрения консервативно запрещать публикацию результатов медиации, если эти методологические требования не выполнены. В результате образуется область неведения в основе исследований психотерапии, которая была в некоторой степени произведена искусственно. Психотерапия редко — если вообще когда-либо — является моновариантной, линейной, непрерывной и однонаправленной. Вместо этого психотерапия обычно работает со многими взаимосвязанными переменными, которые образуют динамическую систему нелинейным, двунаправленным, динамическим и сложным образом. Это лучше всего изучать, применяя динамические системы и комплексный сетевой подход4. Модели линейной регрессии с несколькими переменными просто нерелевантны.
Точно так же процессы изменения, предположительно, должны быть индивидуальными в программах лечения. Эта идея вытекает из фокуса на протокол — защиты от того, что метод включает уникальные процессы изменений — но она приобретает другой оттенок, когда лечение основано на процессах5, 6. Если главное — это процессы изменений, то почему применение различных технологий, их изменяющих фатально? Общность лечения в принципе может сделать процессы изменений более важными.
Процессы изменений в конечном итоге должны основываться на теории и тестировании, но методы под различными названиями брендов могут изменить широко применимые процессы изменений. С точки зрения практикующих специалистов, тем и лучше. Этот факт позволяет практикующим специалистам расширить спектр используемых ими методов, чтобы нацелиться на важный процесс изменений.
Долговременные данные, базовые данные и данные компонентов исследований предполагают, что некоторые процессы изменений более важны, чем другие. Было бы странно, если бы процессы изменений не были бы связаны с изменчивостью, отбором, сохранением и контекстом, — ключевыми процессами в эволюции сложных систем в любой другой области жизни3.
Действительно, стоит отметить, что некоторые из предоставленных пациентом результатов, описанных Cuijpers1, такие как межличностная эффективность, социальная поддержка, способность решать проблемы, принимать и ценить себя, осознание или понимание себя — были исследованы в других контекстах в рубрике процессов изменения. Это говорит о том, что сами пациенты интуитивно заботятся о процессах изменений, даже если традиционная интервенционная наука не уделяет им должного внимания.
Отказ от узаконенной модели латентных заболеваний и принятие индивидуальной сложности человеческих страданий могут освободить поле для применения более процесс-ориентированного подхода. Сосредоточение внимания на процессах терапевтических изменений не должно быть второстепенным, а должно занимать центральное место, если мы хотим, чтобы клиническая наука двигалась вперед.

Перевод: Мамедова Г.Ш. (Москва)                                                                                                                                                                                     
Редактура: к.м.н. Резников М.К. (Воронеж)

Stefan G. Hofmann, Steven C. Hayes. Therapeutic change processes link and clarify targets and outcomes. World Psychiatry 2019;18(3): 287-88.

DOI:10.1002/wps.20664