Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2019

P. Cuijpers1 связывает фокус на симптоматическом улучшении, имеющийся в психотерапевтических исследованиях, с влиянием диагностических систем, таких как DSM и МКБ, которые основаны на оценке совокупности симптомов. Однако диагностические системы приходят и уходят, развиваясь, как правило, по восходящей спирали. Я проходил тренинг в рамках DSM-II, который в значительной степени был основан на динамическом подходе. Симптомы представляют собой проявления психического дистресса или поведенческой дисфункции, которые изменчивы сами по себе, независимо от того, рассматриваем ли мы их в рамках объединяющей теории (DSM-II) или разделяем их (DSM-III).
В DSM-5, по крайней мере, была предпринята попытка ввести понятие «дименсии». Проект Исследовательские критерии доменов (Research Domain Criteria, RDoC) пошел дальше, фокусируя внимание на предполагаемых базовых механизмах, которые вызывают различные расстройства, хотя, возможно, в чрезмерно упрощенной форме, учитывая, что подавляющее большинство людей страдают от расстройств, на которые наследственность влияет меньше, чем политические предпочтения. Почки не способны к обучению, но мозг развивается и меняется при взаимодействии с окружающей средой, а мы на свой страх и риск продолжаем игнорировать влияние обучения и культуры.
Я полностью поддерживаю призыв к расширению целей лечения. Пациенты часто приходят в психотерапию в поисках изменений своей способности функционировать, качества жизни, и все, что мы можем сделать для решения этих проблем, заслуживает одобрения. Я напоминаю своим пациентам о том, что «я работаю на вас, а не вы работаете на меня», и понимаю это буквально. Тем не менее, в процессе лечения мы часто преследуем несколько целей; в одном из наших ранних исследований когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) показала себя не только столь же эффективной, как терапия антидепрессантами, но она также способствовала восстановлению трудоспособности большего числа пациентов2. Также применение КПТ снижает риск рецидива после прекращения лечения более чем наполовину по сравнению с лечением антидепрессантами3.
P. Cuijpers находится в авангарде одного из самых интересных направлений в современной клинической науке. Он занимается сбором данных контролируемых клинических исследований по лечению депрессии и использует обобщенные данные для проверки наличия модерации в выборках, многократно больших, чем любая из представленных в этих исследованиях. Было показано, что при сопоставлении эффективности КПТ и лечения антидепрессантами тяжесть симптомов не влияет на разницу в терапевтическом ответе4, несмотря на то, что эффективность лечения антидепрессантами превышает таковую по сравнению с плацебо только среди пациентов с наибольшей выраженностью симптоматики5. Предложенный индивидуальный метаанализ данных о пациенте может быть использован для автоматизированной генерации алгоритмов, способных определять оптимальное лечение для конкретного пациента6. Это суть персонифицированной медицины.
Неспецифические процессы определяют львиную долю изменений, имеющих место при депрессии. Такое утверждение, вероятно, в меньшей степени корректно для большинства других непсихотических расстройств. Cuijpers указывает на то, что большинство доказательств основано на исключительно корреляционных связях, а, следовательно, являются недостаточными для обоснования причинно-следственной связи, но, в то же время, сам предоставляет несколько убедительных доказательств причинной роли таких процессов. Им проведен метаанализ7, в котором были изучены внутригрупповые изменения в минимальных контрольных группах с целью установить долю отклонений, которые могут быть связаны со спонтанной ремиссией, а также выполнено внутри- и межгрупповое сравнение контрольных групп по неспецифическим и специфическим терапевтическим вмешательствам для исключения влияния других факторов. Было выявлено, что около одной трети улучшений при депрессии являются следствием спонтанной ремиссии, около половины – вызваны влиянием неспецифических факторов, которые могут иметь место при любом лечении, и только около одной шестой – обусловлены специфическими эффектами предположительно «активного» терапевтического агента. 
Поскольку все исследования, включенные в метаанализ, были рандомизированными контролируемыми, стало возможным сделать обоснованные выводы о влиянии неспецифических факторов. Спустя несколько десятилетий безуспешных попыток изучить то, как именно работают методы лечения и ответить на вопрос о том, действительно ли они имеют причинно-следственный эффект, Cuijpers предоставил наиболее убедительный ответ и очень разумный план для дальнейших исследований.
Однако я считаю, что Cuijpers преждевременно сделал вывод, что нет никаких доказательств того, что КПТ работает через изменение когнитивных установок пациента, вызывая улучшение при депрессии. Он сам отмечает наличие проблемы в том, что выявить эффект легче, чем объяснить его, главным образом, потому что мы можем использовать мощные экспериментальные методы для выявления причинной связи предполагаемого медиатора и исхода, но заключение о причинно-следственных связях между ними приходится делать на основании корреляционных методов. При этом, я думаю, он ошибается, когда утверждает, что отсутствие четкой зависимости означает отсутствие причинно-следственной связи. Если изменения когниций не происходят непосредственно под влиянием КПТ, возможно, она не является медиатором, но тот факт, что КПТ демонстрирует сопоставимую эффективность с лечением антидепрессантами, не исключает наличие причинно-следственной связи.
Проблема заключается в том, что данный процесс может быть как причиной, так и следствием изменения когниций8. В более раннем исследовании мы обнаружили, что коррекция когнитивных ошибок при депрессии являлась предиктором последующей положительной динамики депрессивных симптомов при использовании КПТ, а при терапии антидепрессантами такого не наблюдается, поэтому есть вероятность того, что в этом случае действуют другие механизмы. Одним из возможных объяснений является опосредованное взаимодействие, при котором лечение влияет на характер взаимосвязи между предполагаемыми механизмами и исходом9. В то время как КПТ вызывает изменения когнитивных схем, которые приводят к (опосредованным) последующим изменениям депрессивной симптоматики, лечение антидепрессантами приводит к изменению состояния пациента посредством других механизмов, которые в дальнейшем ведут к изменению когнитивных схем. Абсолютные изменения когниций были сопоставимы при двух разных способах лечения, но пути, которые привели к этим изменениям, вероятно, весьма различны.
В то время как опосредованное взаимодействие, будучи следствием дифференцированного лечения, имеет тенденцию искажать медиативные эффекты, т.к. оно влияет на возможную связь между медиатором и исходом, в качестве производной от индивидуальных различий между пациентами оно может усиливать эти эффекты. Как впервые указал Kazdin10, любой случай модерации предполагает, что у разных пациентов могут быть задействованы разные причинно-следственные механизмы. Это означает, что возможно повышение точности тестов на медиацию (и, следовательно, повышение их мощности), в том случае, если мы будем учитывать взаимодействие методов лечения при проведении анализа.
Я согласен с Cuijpers в том, что медиацию трудно обнаружить, но более сложный подход, учитывающий опосредованные взаимодействия, может внести ясность.

Перевод: Павлова-Воинкова Е.Е. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Потанин С.С. (Москва)

Hollon SD. Moderation, mediation, and moderated mediation. World Psychiatry 2019; 18: 288-289

DOI:10.1002/wps.20665