Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2019
Создание resilience (гибкости) с помощью психотерапии №03 2019
Номера страниц в выпуске:298-299
Обозревая основные темы и итоги исследований психотерапии, Cuijpers1 отмечает упор на уменьшение симптомов, улучшении качества жизни и промежуточных исходах, которые основываются на теоретических заключениях. Существуют критичные неудовлетворенные потребности, которые включают малое внимание к виденью исхода пациентом, негативные исходы (ухудшение симптомов) и экономические исходы (соотношение цены-пользы).
Обозревая основные темы и итоги исследований психотерапии, Cuijpers1 отмечает упор на уменьшение симптомов, улучшении качества жизни и промежуточных исходах, которые основываются на теоретических заключениях. Существуют критичные неудовлетворенные потребности, которые включают малое внимание к виденью исхода пациентом, негативные исходы (ухудшение симптомов) и экономические исходы (соотношение цены-пользы). Измерение уменьшения симптомов за относительно небольшой промежуток времени не иллюстрирует течение болезни (единичный эпизод, рецидивы и возвращение симптомов). Более того, лишь небольшое число психотерапевтических исследований изучало исходы, основанные на понимании цепей и систем в мозге, или рассматривало потенциальные механизмы действия с помощью измерения биомаркеров. Акцент Cuijpers на фиксации и интеграции различных взглядов, от нейробиологов до налогоплательщиков, важен для дальнейшего развития исследований и практики психотерапии.
Я хочу предположить, что большее внимание к конструкту гибкости в психотерапии могло бы быть научно плодотворно и клинически полезно для ответа на неудовлетворенные потребности, отмеченные Cuijpers.
Что понимается под словом «гибкость» и как мы можем ее измерить? Гибкость – это способность адаптироваться, выживать перед лицом неприятностей и приходить в норму после жизненных вызовов. Один способ измерения гибкости, который широко используют – Шкала Гибкости Коннора-Дэвидсона (Connor-Davidson Resi-lience Scale, CD-RISC) – обладает клинически значимыми характеристиками. Например, к вопросу о важности неудовлетворенных потребностей в психотерапевтических исследованиях, Laird et al2 недавно объявили об эксплораторном факторном анализе баллов CD-RISC у участников с депрессией в клинических испытаниях, спонсированных Национальым Институтом Психического Здоровья США в Университете Калифорнии, Лос Анджелес (US National Institute of Mental Health at the University of California, Los Angeles). Авторы выявили четырехфакторное решение, где факторы были названы "выдержка", "адаптивное совладание", "удобное совладание" и "духовность".
Типичными вопросами, группирующимися в фактор "выдержка", были вопросы о наличии четкого смысла жизни и способности не разочаровываться быстро. Для "адаптивного совладания" было характерно предпочтение брать роль лидера в решении проблем, а "удобное совладание" включало когнитивную гибкость, когнитивный рефрейминг, чувство юмора и принятие в условиях неконтролируемого стресса. "Духовность" характеризовалась верой в то, что «вещи происходят не без причины» и «иногда воля Бога может мне помочь». В мультивариантной модели наибольшая вариация баллов гибкости объяснялась меньшей депрессивностью, меньшей апатичностью, более высоким качеством жизни, не-европеоидной расой и – в какой-то степени контринтуитивно – большей медицинской коморбидностью.
Эти данные придают логическое обоснование гипотезе, затрагивающей многие из упомянутых Cuijpers недоисследованных целей и исходов: психотерапевтические вмешательства, разработанные, чтобы помогать пациентам выработать гибкость (выдержка, активное совладание/решение проблем, удобное совладание и духовность) будут эффективны в лечении депрессии (и других распространенных психических расстройств). Поведенческая активация может быть возможным посредником предотвращения депрессии и эффективного лечения, поскольку она концептуально основывается на гибкости и предоставляет ориентированный на пациента антидот для противоположности гибкости, а именно, выученной беспомощности.
Какие имеются экспериментальные доказательства тому, что вмешательства, разработанные для усиления гибкости, позволяют эффективно предотвращать и лечить депрессию?
Мета-анализ группы Cuijpers3 показал снижение частоты встречаемости большого депрессивного эпизода на 21% в течение 1-2 лет по сравнению с обычной помощью или листом ожидания, при использовании коротких основанных на обучении поведенческих или специфичных для депрессии психотерапий (таких как когнитивно-поведенческая терапия, межличностных терапия и терапия принятия решений). 38 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) из мета-анализа проводились в странах с высоким уровнем дохода и исследовали либо "номинальное" предотвращение депрессии (включая участников с низким уровнем симптоматики или с субклинической симптоматикой), либо "выборочное" предотвращение депрессии (включая пациентов с медицинскими или неврологическими состояниями, такими как инсульт или возрастная мышечная дегенерация, приписывая им риск развития депрессии).
Только одно РКИ было проведено в стране с низким или средним уровнем дохода4. Исследование "DIL" (обозначающее "Depression in Later Life", "Депрессия в Поздней Жизни", и переводящееся с Хинди как "сердце") проводилось не-медиками в отношении пациентов в системе первичной помощи в Гоа, Индия, и основывалось на терапии принятия решений, но также включало (в результате исчерпывающего основополагающего исследования для вычленения определяемых пациентом целей и исходов) короткое поведенческое лечение бессонницы, образование в отношении самопомощи при частых коморбидных состояниях, таких как диабет, и помощь в оценке медицинских и социальных сервисов. За один год мы наблюдали снижение частоты депрессивных эпизодов в DIL по сравнению с обычной помощью (4,4% по сравнению с 14,4%; log ранг p=0,04) и бремени депрессивных и тревожных симптомов (p<0,001).
В соотвествии с гипотезой о том, что увеличение гибкости может помочь защититься от депрессии и лечить ее, терапия принятия решений обучает ключевым аспектам, или средствам гибкости – активные навыки совладания и повышенная вовлеченность в жизнь, борьбе с апатией и выученной беспомощностью (противоположностями гибкости). Участники DIL заявляли о вовлеченности в приятные социальные и физические активности, что было мерой противодействия парализующему "напряжению" и беспокойству, отравлявшим их жизни. Они более активно заботились о своем здоровье и чувствовали себя менее беспомощными и более контролирующими свои жизни. Вмешательство DIL создало гибкость в виде активного совладания и поведенческой активации, особенно в вопросе заботы о здоровье и перед лицом сопуствующей угрозы потери независимости и ухудшения качества жизни.
Эффективность когнитивно-поведенческой терапии и межличностный психотерапии в предотвращении и лечении депрессии3 указывает на важность работы с другими увеличивающими гибкость практиками, такими как удобное совладание (когнитивный рефрейминг и гибкость, юмор) и социальная поддержка. Распространенные психические расстройства, такие как депрессия, развиваются в межличностном контексте, и социальные связи поддерживают, в то время как одиночество разрушает, психическое здоровье. Гарвардское Исследование Развития Взрослых (The Harvard Study of Adult Development)5 показало, что люди, хорошо связанные с семьей, друзьями и обществом более счастливы, физически более здоровы и дольше живут.
Социальная и межличностная поддержка, развиваемая на психотерапии, подпитывает способность адаптироваться и выживать в неблагоприятных условиях, в то время как депрессия уничтожает адаптивность. Jeste et al6 показали, что гибкость противостоит неблагоприятным эффектам депрессии для здоровья, оцениваемого самим пациентом, и успешного старения. Более того, относительно удобного совладания и духовности, психотерапия постоянного вызывающего дисфункцию горя (основывающаяся одновременно на когнитивно-поведенческой терапии и межличностный терапии) поддерживает гибкость и адаптацию, усиливая и направленное на потери, и направленное на восстановление совладание, и эффективно справляется с тем, что в МКБ-11 называется "пролонгированное расстройство переживания горя"7.
Настояло время для нейробиологии, чтобы начать информировать о развитии, целях и исходах психотерапии8. Психотерапевтическим исследованиям необходимы данные о биомаркерах риска и гибкости при распространенных психических расстройствах, таких как депрессия. Биомаркеры могут сигнализировать о посредниках ответа, предопределяя вмешательства в группах риска. Они также могут указывать на факторы, опосредующие вариативность ответа. Возможными путями, которыми психотерапевтические вмешательства по увеличению гибкости могут снизить риск и частоту депрессивных эпизодов, являются уменьшение воспаления, оксидативного стресса, увеличение сосудистого и метаболического здоровья и увеличение нейропротекции. Это фундаментальные признаки старения на молекулярном и клеточном уровнях, на которые влияет депрессия, и они экспрессируются в качстве ассоциированных с биологическим старением секретируемых фенотипов9.
Влияют ли психотерапевтические вмешательства по увеличению гибкости на эти факторы и, следовательно, снижают ли они риск и бремя депрессии? Изучение взаимодействия между поведенческими факторами (вызывающими гибкость) и биологическими вариантами (ассоциированными с молекулярными признаками системного и мозгового здоровья и вознаграждающими и исполнительскими системами мозга) может объяснить нам, как работает психотерапия. Внимание к проблемам персонала и моделям предоставления психотерапии для рационализации психотерапии и увеличения ее масштабирования в эру Исследовательских критериев доменов (Research Domain Criteria, RDoC)8,9, с чувствительностью к различной культурной обстановке, может в дальнейшем помочь оптимизировать соотношение цена/качество.
Перевод: Скугаревская Т.О. (Минск)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
Reynolds FR Building resilience through psychotherapy. World Psychiatry 2019;18(3):289-291.
DOI: 10.1002/wps.20663
Я хочу предположить, что большее внимание к конструкту гибкости в психотерапии могло бы быть научно плодотворно и клинически полезно для ответа на неудовлетворенные потребности, отмеченные Cuijpers.
Что понимается под словом «гибкость» и как мы можем ее измерить? Гибкость – это способность адаптироваться, выживать перед лицом неприятностей и приходить в норму после жизненных вызовов. Один способ измерения гибкости, который широко используют – Шкала Гибкости Коннора-Дэвидсона (Connor-Davidson Resi-lience Scale, CD-RISC) – обладает клинически значимыми характеристиками. Например, к вопросу о важности неудовлетворенных потребностей в психотерапевтических исследованиях, Laird et al2 недавно объявили об эксплораторном факторном анализе баллов CD-RISC у участников с депрессией в клинических испытаниях, спонсированных Национальым Институтом Психического Здоровья США в Университете Калифорнии, Лос Анджелес (US National Institute of Mental Health at the University of California, Los Angeles). Авторы выявили четырехфакторное решение, где факторы были названы "выдержка", "адаптивное совладание", "удобное совладание" и "духовность".
Типичными вопросами, группирующимися в фактор "выдержка", были вопросы о наличии четкого смысла жизни и способности не разочаровываться быстро. Для "адаптивного совладания" было характерно предпочтение брать роль лидера в решении проблем, а "удобное совладание" включало когнитивную гибкость, когнитивный рефрейминг, чувство юмора и принятие в условиях неконтролируемого стресса. "Духовность" характеризовалась верой в то, что «вещи происходят не без причины» и «иногда воля Бога может мне помочь». В мультивариантной модели наибольшая вариация баллов гибкости объяснялась меньшей депрессивностью, меньшей апатичностью, более высоким качеством жизни, не-европеоидной расой и – в какой-то степени контринтуитивно – большей медицинской коморбидностью.
Эти данные придают логическое обоснование гипотезе, затрагивающей многие из упомянутых Cuijpers недоисследованных целей и исходов: психотерапевтические вмешательства, разработанные, чтобы помогать пациентам выработать гибкость (выдержка, активное совладание/решение проблем, удобное совладание и духовность) будут эффективны в лечении депрессии (и других распространенных психических расстройств). Поведенческая активация может быть возможным посредником предотвращения депрессии и эффективного лечения, поскольку она концептуально основывается на гибкости и предоставляет ориентированный на пациента антидот для противоположности гибкости, а именно, выученной беспомощности.
Какие имеются экспериментальные доказательства тому, что вмешательства, разработанные для усиления гибкости, позволяют эффективно предотвращать и лечить депрессию?
Мета-анализ группы Cuijpers3 показал снижение частоты встречаемости большого депрессивного эпизода на 21% в течение 1-2 лет по сравнению с обычной помощью или листом ожидания, при использовании коротких основанных на обучении поведенческих или специфичных для депрессии психотерапий (таких как когнитивно-поведенческая терапия, межличностных терапия и терапия принятия решений). 38 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) из мета-анализа проводились в странах с высоким уровнем дохода и исследовали либо "номинальное" предотвращение депрессии (включая участников с низким уровнем симптоматики или с субклинической симптоматикой), либо "выборочное" предотвращение депрессии (включая пациентов с медицинскими или неврологическими состояниями, такими как инсульт или возрастная мышечная дегенерация, приписывая им риск развития депрессии).
Только одно РКИ было проведено в стране с низким или средним уровнем дохода4. Исследование "DIL" (обозначающее "Depression in Later Life", "Депрессия в Поздней Жизни", и переводящееся с Хинди как "сердце") проводилось не-медиками в отношении пациентов в системе первичной помощи в Гоа, Индия, и основывалось на терапии принятия решений, но также включало (в результате исчерпывающего основополагающего исследования для вычленения определяемых пациентом целей и исходов) короткое поведенческое лечение бессонницы, образование в отношении самопомощи при частых коморбидных состояниях, таких как диабет, и помощь в оценке медицинских и социальных сервисов. За один год мы наблюдали снижение частоты депрессивных эпизодов в DIL по сравнению с обычной помощью (4,4% по сравнению с 14,4%; log ранг p=0,04) и бремени депрессивных и тревожных симптомов (p<0,001).
В соотвествии с гипотезой о том, что увеличение гибкости может помочь защититься от депрессии и лечить ее, терапия принятия решений обучает ключевым аспектам, или средствам гибкости – активные навыки совладания и повышенная вовлеченность в жизнь, борьбе с апатией и выученной беспомощностью (противоположностями гибкости). Участники DIL заявляли о вовлеченности в приятные социальные и физические активности, что было мерой противодействия парализующему "напряжению" и беспокойству, отравлявшим их жизни. Они более активно заботились о своем здоровье и чувствовали себя менее беспомощными и более контролирующими свои жизни. Вмешательство DIL создало гибкость в виде активного совладания и поведенческой активации, особенно в вопросе заботы о здоровье и перед лицом сопуствующей угрозы потери независимости и ухудшения качества жизни.
Эффективность когнитивно-поведенческой терапии и межличностный психотерапии в предотвращении и лечении депрессии3 указывает на важность работы с другими увеличивающими гибкость практиками, такими как удобное совладание (когнитивный рефрейминг и гибкость, юмор) и социальная поддержка. Распространенные психические расстройства, такие как депрессия, развиваются в межличностном контексте, и социальные связи поддерживают, в то время как одиночество разрушает, психическое здоровье. Гарвардское Исследование Развития Взрослых (The Harvard Study of Adult Development)5 показало, что люди, хорошо связанные с семьей, друзьями и обществом более счастливы, физически более здоровы и дольше живут.
Социальная и межличностная поддержка, развиваемая на психотерапии, подпитывает способность адаптироваться и выживать в неблагоприятных условиях, в то время как депрессия уничтожает адаптивность. Jeste et al6 показали, что гибкость противостоит неблагоприятным эффектам депрессии для здоровья, оцениваемого самим пациентом, и успешного старения. Более того, относительно удобного совладания и духовности, психотерапия постоянного вызывающего дисфункцию горя (основывающаяся одновременно на когнитивно-поведенческой терапии и межличностный терапии) поддерживает гибкость и адаптацию, усиливая и направленное на потери, и направленное на восстановление совладание, и эффективно справляется с тем, что в МКБ-11 называется "пролонгированное расстройство переживания горя"7.
Настояло время для нейробиологии, чтобы начать информировать о развитии, целях и исходах психотерапии8. Психотерапевтическим исследованиям необходимы данные о биомаркерах риска и гибкости при распространенных психических расстройствах, таких как депрессия. Биомаркеры могут сигнализировать о посредниках ответа, предопределяя вмешательства в группах риска. Они также могут указывать на факторы, опосредующие вариативность ответа. Возможными путями, которыми психотерапевтические вмешательства по увеличению гибкости могут снизить риск и частоту депрессивных эпизодов, являются уменьшение воспаления, оксидативного стресса, увеличение сосудистого и метаболического здоровья и увеличение нейропротекции. Это фундаментальные признаки старения на молекулярном и клеточном уровнях, на которые влияет депрессия, и они экспрессируются в качстве ассоциированных с биологическим старением секретируемых фенотипов9.
Влияют ли психотерапевтические вмешательства по увеличению гибкости на эти факторы и, следовательно, снижают ли они риск и бремя депрессии? Изучение взаимодействия между поведенческими факторами (вызывающими гибкость) и биологическими вариантами (ассоциированными с молекулярными признаками системного и мозгового здоровья и вознаграждающими и исполнительскими системами мозга) может объяснить нам, как работает психотерапия. Внимание к проблемам персонала и моделям предоставления психотерапии для рационализации психотерапии и увеличения ее масштабирования в эру Исследовательских критериев доменов (Research Domain Criteria, RDoC)8,9, с чувствительностью к различной культурной обстановке, может в дальнейшем помочь оптимизировать соотношение цена/качество.
Перевод: Скугаревская Т.О. (Минск)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
Reynolds FR Building resilience through psychotherapy. World Psychiatry 2019;18(3):289-291.
DOI: 10.1002/wps.20663
Список исп. литературыСкрыть список1. Cuijpers P. World Psychiatry 2019;18:276-85.
2. Laird KT, Lavretsky H, Paholpak P et al. Int Psychogeriatr 2019;31:193-202.
3. Van Zoonen K, Buntrock C, Ebert DD et al. Int J Epidemiol 2014;43:318-29.
4. Dias A, Azariah F, Anderson SJ et al. JAMA Psychiatry 2019;76:13-20.
5. Valliant GE. Aging well: surprising guideposts to a happier life from the landmark Harvard Study of Adult Development. Boston: Little, Brown and Co., 2003.
6. Jeste DV, Savia GN, Thompson WK et al. Am J Psychiatry 2013;170:188-96.
7. Shear MK, Reynolds CF, Simon N et al. JAMA Psychiatry 2016;73:685-94.
8. Alexopoulos GS, Arean P. Mol Psychiatry 2014;19:14-19
9. Diniz BS, Reynolds CF, Sibille E et al. Am J Geriatr Psychiatry 2017;25:64-72.