Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2019

Cuijpers1 подчеркивает, что остается много неотвеченных вопросов в отношении психотерапии, несмотря на значительный прогресс в исследовании психического здоровья. Он настаивает на важности изучения ее за пределами уменьшения симптомов и исследовании всего спектра исходов терапии. Он предлагает идею (с чем мы согласны), что уменьшение симптомов не обязательно отражает множество важных и продолжительных аспектов терапевтических изменений.
Одна из причин, по которым изучение исходов в основном оценивается посредством уменьшения симптомов, заключается в том, что исследователи, проводящие рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), вынуждены определять возможный основной исход a priori. Если же обозначить множество основных исходов, то это приведет к увеличению количества участников, необходимых для включения в исследование, для соблюдения необходимой статистической мощности. Следовательно, в условиях нынешних механизмов финансирования выбор более широкого и репрезентативного спектра исходов является дорогостоящим, непрактичным и стратегически проблематичным. В дополнение к этому, сообщения о конфликте результатов исследований, в которых ответы на одинаковые вопросы находятся разными методами, делают сложным определение того, какие методы концептуально и психометрически должны быть приоритетными.
По-настоящему ключевым является осмысление и измерение исходов с точки зрения пациента. Даже пациенты, испытывающие уменьшение симптомов и удовлетворяющие критериям ремиссии, могут страдать от нарушений в одном из таких важных доменов, как построение отношений, регуляция эмоций, сохранение постоянного места работы и совладание со стрессом. Также должны быть оценены другие аспекты исхода, такие как способность пациента справляться со стрессорами и использовать в условиях реальных неблагоприятных обстоятельств стратегии, выученные в процессе терапии. Другой недостаточно изученный аспект исхода терапии для пациента – это субъективное ощущение свободы, то есть способность человека сталкиваться и разрешать конфликтные требования внешнего и внутреннего мира,  делать «выбор», не определяющийся бессознательными силами2. Ориентированный на пациента подход предполагает, что ход лечения должен определяться специфическим нуждами пациента, его предпочтениями и его видением своего терапевтического изменения3.
Многие медицинские специальности сейчас двигаются в направлении модели «точной медицины» – адаптации лечения к каждому конкретному пациенту. В психотерапии это подразумевает комплексную оценку функционирования пациента во множестве сфер для разработки персонализированного плана лечения4. Был достигнут некоторый прогресс в разработке компьютеризированных алгоритмов, где есть предварительные доказательства эффективного сочетания пациентов с оптимальным комплексом лечения5. Однако, внедрение таких алгоритмов ограничивается наличием терапевтов, способных предоставить выбранный «оптимальный» комплексный способ лечения. Комплексы лечения включают длительные клинические тренировки и супервизию, что ограничивает их выполнимость и применимость, особенно в больших популяциях пациентов, живущих в областях с ограниченным доступом к профессионалам в области психического здоровья.
Следовательно, в дополнение к акценту на соответствии пациентов и комплексов лечения, исследователям стоит сконцентрироваться на соответствии компонентов лечения и нужд специфического пациента. Один из глобальных неотвеченых вопросов психотерапии заключается в том, должна ли она ориентироваться на сильные стороны пациента или лечить его недостатки. Например, получают ли пациенты, страдающие от неспособности завязывать межличностные отношения, больше пользы от лечения, сфокусированного на развитии социальных и межличностных навыках? Сходным образом, получат ли пациенты, страдающие от избегания и апатии, пользу от вовлечения их в полезные и содержательные виды активности? Альтернативно, персонализированный подход может фокусироваться на усилении и развитии уже существующих сильных сторон и ресурсов пациента6. Например, пациенты, умеющие осознавать  свой мыслительный процесс, могут получить пользу от фокусировки на нарушенном мышлении (даже, если они при этом не получат полное лечение по протоколу когнитивно-поведенческой терапии). С другой стороны, пациенты, имеющие хорошую систему социальной поддержки и связи с готовыми помочь близкими, могут получить пользу от поведенческой активации, сфокусированной на социальной и межличностной вовлеченности. Эти важные для исследований вопросы редко рассматриваются.
Одна из проблем в изучении плюсов определенного компонента лечения (или механизма изменений) заключается в том, что исследователи редко включают в свои исследования компоненты, которые не являются частью заявленного ими подхода к лечению (хотя есть и исключения7). Это создает разделение между относительно чистыми результатами исследований компонентов лечения, ассоциированных с изменениями, и клинической практикой, в которой большинство терапевтов гибко интегрирует техники из разных подходов. Исследования, отражающие клиническую практику, могут улучшить наше понимание того, какие конкретные компоненты лечения полезны для пациентов со специфическими клиническими особенностями.
Другой важный вызов, обозначенный Cuijpers, это уровень отсутствия ответа на лечение. Хоть мета-анализы предоставляют нам важные данные о частоте отсутствия ответа на групповом уровне, тяжело перенести эту информацию в осмысленные клинические рекомендации для конкретных пациентов. Важное развивающееся поле исследований – раннее определение риска отсутствия ответа. По традиции, исследования отсутствия ответа проводятся после того, как основное исследование закончилось и пациенты больше не получают лечения, то есть ретроспективно. Мы считаем, что усилия должны быть направлены на детекцию отсутствия ответа или ухудшения как можно раньше, после первых нескольких сессий. Далее, для вмешательства может быть применен пошаговый подход (например, увеличить удельный вес отдельных компонентов лечения или сдвиг в направлении другой терапевтической мишени)4.
Данные РКИ являются ценными, поскольку они предоставляют возможности для тестирования различных компонентов лечения и исходов с течением времени в пределах отдельных контролируемых схем лечения. Однако видя быстрое снижение финансирования исследований по психотерапии в США и по всему миру, исследователи оказываются перед лицом значительного кризиса8. Некоторые переходят в натуралистические исследования посредством развития практических исследовательских сетей. Такие сети основываются на предположении, что науке необходима непрерывная коммуникация между держателями средств и коллаборацией клиницистов в обществе и исследователей в академии. Разрабатываемые исследования основываются на наблюдениях и вкладе клиницистов, и их результаты интегрируются в клинические условия9. Такие исследования также продвигают лучшую репрезентацию людей из меньшинств, которые обычно не имеют доступа к академическим медицинским условиям, в которых проводятся РКИ. Мы ожидаем, что в будущем больше данных будет получено в подобных исследованиях.
В целом будущие исследования должны включать строгую методологию и персонализированный подход к психотерапии. Они должны рано идентифицировать не отвечающих на лечение пациентов и разработать протоколы для работы для пациентов с риском отсутствия ответа или риском ухудшения состояния до окончания исследования. Такие исследования должны проводиться в сотрудничестве между клиницистами, исследователями, создателями законов и пациентами. Результаты должны включать не только симптоматические изменения, но и спектр промежуточных исходов/механизмов, который может выходить за пределы теоретической ориентации исследователя. Такое сотрудничество может расширить наше понимание сложных и детализированных аспектов «терапевтических изменений» и продвинуть нас ближе к ответу на вопрос  «Что заставляет психотерапию работать?».

Перевод: Скугаревская Т.О.  (Минск)                                                                                                                                                                                     
Редактура: к.м.н. Северова Е.А. (Смоленск)

Barber PB, Solomonov N Toward a personalized approach to psychotherapy outcome and the study of therapeutic change. World Psychiatry 2019;18(3):291-292.

DOI: 10.1002/wps.20666