Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2019

После десятилетий исследований не было сформировано единого мнения о том, какими должны быть цели и результаты психотерапии1. Однако несмотря на то, что это может показаться довольно разочаровывающим результатом тяжелой и многолетней работы, мы не должны отчаиваться. Исследования в области психотерапии прошли долгий путь, было разработано много эффективных методов лечения. В настоящее время задача состоит в том, чтобы использовать эти методы лечения таким образом, чтобы каждый пациент получил от них оптимальную пользу.
Во время начального сеанса психотерапии пациент и терапевт обычно обсуждают цели и результаты терапии, и способы их достижения. Затем пациент проходит лечение в соответствии с его «планом лечения». Например, в случае депрессии, мишенью терапии в основном является потеря интереса и сниженное настроение. Это неудивительно, с учетом огромного успеха академической психологии и психиатрии в представлении психических страданий и их лечения с помощью диагностики/ практики, основанной на доказательном подходе/облегчении симптомов/ модели мониторинга результатов у "специалистов" охраны психического здоровья2. В результате, такие методы лечения, как когнитивно-поведенческая терапия, в основном ориентированы на конкретную цель облегчения симптомов.
В этом подходе подразумевается, что психотерапевтическая среда статична: проблемы проявляются в виде симптомов, и для их устранения существует конкретное решение: теоретический протокол. Рояль в кустах, однако, заключается в том, что психотерапевтическая среда бесконечно более динамична. Перспективы пациента, вероятно, будут меняться в течение курса терапии параллельно с оказанием на него воздействия, влиянии бремени, пониманием и принятием симптомов, и теоретический протокол почти по определению не может все это учесть. Невозможно предсказать, как перспективы и желания пациента будут динамически и нелинейно развиваться с течением времени, но кажется, что это все же неизбежно будет происходить. И несмотря на то, что процесс нелинейных изменений присущ практике реальной психотерапии, теоретические рамки, лежащие в основе современных «доказательных» психотерапевтических подходов, прямо не решают эту проблему.
В психотерапии может потребоваться рутинный мониторинг процесса (Routine process monitoring, RPM), чтобы контролировать удовлетворение пациента и желаемое направление психотерапии на каждом сеансе3, в идеале в сочетании с мониторингом текущего его психического состояния в реальной жизни4. RPM включает измерения ежедневного функционирования, удовлетворенность пациента и уверенность пациента и терапевта в терапевтическом альянсе. Он основан на процессе совместной саморефлексии, и первые результаты этого подхода довольно многообещающие5. Непрерывная обратная связь с пациентом и совместная саморефлексия может предотвратить прерывание терапии и, при необходимости, обеспечить быстрое восстановление терапевтического альянса.
Терапевтический альянс является основой, на которой пациент и терапевт могут оценить психотерапевтический процесс. Крайне важно создать безопасную среду, в которой пациент чувствует себя достаточно комфортно, чтобы высказать свои собственные представления том, куда следует направлять терапию, а также рассказать о своих чувствах о влиянии терапевта на психотерапевтический процесс. Одновременно терапевт должен выразить свои взгляды относительно пациента и психотерапевтического процесса. Эта практика совместной саморефлексии имеет решающее значение для оказания помощи пациенту в достижении его/ее целей5. В действительности оценка динамически развивающихся целей пациента на каждом психотерапевтическом сеансе показала свою эффективность в укреплении терапевтического альянса и, в свою очередь, в прогнозировании снижения симптомов по самоотчетам пациентов6. 
Терапевтический альянс можно считать основой любого вмешательства в области психического здоровья. Обширные исследования показывают, что он является ключевым в психотерапевтическом и фармакологическом подходах7. Это справедливо для когнитивно-поведенческой, межличностной и психодинамической психотерапии. Кроме того, терапевтический альянс может взаимодействовать с различными элементами психотерапевтических техник, и это взаимодействие может оказать положительное влияние на результат8. 
Измерения терапевтических взаимоотношений более тесно связаны с результатами, чем с конкретными техническими компонентами психотерапии9, и метааналитические исследования показывают, что различные методы эквивалентны по величине эффекта для большинства психических расстройств2. Кроме того, качество терапевтического альянса может быть самым надежным предиктором результата. Поэтому психотерапевтические исследования должны пересмотреть свои инвестиции в технологический аспект и сосредоточиться на разработке способов создания более сильных терапевтических альянсов и методах поддержания их в течение курса терапии с использованием RPM. В то время как объем исследований, изучающих разрывы альянсов, неуклонно растет, мало внимания уделяется разработке методов предотвращения таких разрывов, что могло бы эффективно уменьшить уход пациентов и способствовать достижению желаемых результатов.
В настоящее время существует множество психотерапевтических вмешательств, которые для большинства расстройств имеют тенденцию проявлять схожую эффективность на уровне группы. Мы сталкиваемся с вопросом о том, как ряд конкретных методов могут стать эффективным средством изменения в направлении, желаемом каждым отдельным пациентом. Существует веские аргументы в пользу необходимости усиления внимания к терапевтическому альянсу и способам его использования для работы с пациентами. 
Мы не будем знать, каковы оптимальные цели и результаты психотерапии, пока не начнем оценивать их раз за разом вместе, как пациент, так и терапевт, в процессе совместной саморефлексии. Возвращая фокус внимания ведущих деятелей и сосредотачивая его на данной идее, мы получим хорошие шансы на достижение общих целей. 

Перевод: Мамедова Г.Ш. (Москва)                                                                                                                                                                                     
Редактура: к.м.н. Резников М.К. (Воронеж)

Jim van Os, David Kamp. Putting the psychotherapy spotlight back on the self-reflecting actors who make it work. World Psychiatry 2019;18(3): 292-93.

DOI:10.1002/wps.20666