Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2019

Доказательством интеллектуальной смелости P. Cuijpers’а является то, что он открывает свою статью1 заявлением, что мы на самом деле не знаем, что мы имеем в виду, говоря «психическое расстройство», и что мы не уверены в том, что действительно представляет собой психотерапевтическое вмешательство или что делает его эффективным. В заключении он говорит о том, что исходы нашей терапии, вне зависимости от того, что мы лечим, и используемых средств, всецело зависят от нашей перспективы, кем бы мы ни являлись: пациентом, клиницистом или кем-либо еще. Это та неопределенность, с которой мы работаем в психотерапии, в сфере охраны психического здоровья и, как я подозреваю, здравоохранения в целом.
Хотя целью лечения является улучшение состояния пациента (или оказание помощи в преодолении их проблем), совершенно неясно, что такое «лучше» и когда мы можем с уверенностью утверждать, что достигли его. Причинами отчасти является то, что «Природа и причины [психических] расстройств неясны»1, и, я бы добавил, потому что, как и красота, «улучшение» – в глазах смотрящего.
Исходы очень сильно различаются, если смотреть на них глазами пациента, клинициста, семьи, врача общей практики, страховой компании или отдела маркетинга фармацевтической компании. Хотя совпадения взглядов возможны, полное согласие вряд ли будет достигнуто. К примеру, согласия между пациентом и отделом маркетинга фармацевтической компании запросто может не быть.
Большинство исследований в области психотерапии было сосредоточено на снижении выраженности симптомов, оцениваемых клиницистами. Более того, большинство систематических обзоров и мета-анализов наиболее распространенных интервенций в области психического здоровья, и, следовательно, написанных на их основе рекомендации, используют снижение выраженности симптомов или подобные оцениваемые клиницистами переменные (например, снижение частоты рецидивов) в качестве ключевых исходов. Cuijpers подчеркивает недостатки использования снижения выраженности симптомов как исхода, оцениваемого с точки зрения врача, а не пациента или семьи.
Тем не менее, важно отметить, насколько важны симптомы во взаимодействии клинициста и пациента. Симптомы — это интерпретация, истолкование врачом того опыта, который описывает ему пациент. Когда пациенту становится «лучше» с его точки зрения, уходит опыт, который заставил его обратиться за помощью; с точки зрения клинициста, симптомы пациента стали менее интенсивными. Использование и непосредственного опыта, и симптомов, значимых как для пациента, так и клинициста, является неплохим способом понимания исходов. В данном контексте «симптомы» понимаются гораздо шире, чем в DSM и МКБ2.
Однако, совершенно другой дело, когда в мире конкретики сетевых мета-анализов один симптом становится косвенным показателем для всего опыта болезни. Это может привести к неожиданным и, возможно, ненадежным выводам. Например, сетевой метаанализ антидепрессантов говорит о том, что они работают у людей с депрессией старше 18 лет3, но не младше 18 лет4. По многим причинам, вполне вероятно, что «правда» сложнее5,6. Сведение статистической оценки до одного или двух показателей может привести нас к тому, что мы увидим пару деревьев вместо леса.
Тем не менее, в Англии национальные руководства по психическому здоровью, подкреплённые систематическими обзорами результатов, основанные преимущественно на снижении выраженности симптомов, подчеркивают важность психотерапии для психического здоровья. В последние годы наблюдается более широкое распространение услуг, основанных на руководствах Национального института охраны здоровья и  совершенствования медицинской помощи (NICE), которые в основном используют показатель выраженности симптомов для демонстрации улучшения: раннего вмешательства при психозах, программы «Улучшение доступа к психологической терапии» (Improving Access to Psychological Therapies, IAPT) (программа лечения на основе первичной медицинской помощи для наиболее распространенных психических расстройств), психотерапии детей и подростков.
Использование симптомоориентированных показателей в рутинной клинической практике стало краеугольным камнем программы IAPT. В прошлом году в рамках программы IAPT проходили лечение более миллиона человек с наиболее частыми психическими расстройствами. Хотя использование основанной на симптомах оценки имеет свои недостатки, 95% парных измерений результатов лечения для миллиона или более пациентов за год делает эту программу обладающей самым большим количеством данных в мире в области здравоохранения.
Возможность продемонстрировать эффективность в рутинной практике привела к дальнейшему расширение IAPT для предоставления психиатрической помощи людям с хроническими соматическими заболеваниями, что дает возможность наблюдать полтора миллиона человек в год с распространенными психическими расстройствами в год, и новые службы психического здоровья в настоящее время регулярно проводят мониторинг исходов.
Кроме того, экономические показатели в настоящее время имеют не меньшее значение, чем клинические исходы и субъективные оценки пациентов. Как упоминает Cuijpers, в показателе количества лет жизни с поправкой на качество жизни (quality adjusted life years, QALYs) стоимость заботы о здоровье и качество жизни комбинируются для измерения экономической выгоды / эффективности. Этот подход, который ведёт к конкретизации, что можно видеть в сетевых метаанализах, тем не менее, позволил нам провести сравнительный анализ соотношения затрат и выгоды при лечении депрессии с использованием психологических методов и лечении рака цитотоксическими препаратами и лучевой терапией.
Cuijpers, однако, не рассматривает некоторые дальнейшие важные исходы. Одна пятая часть людей с нервной анорексией умирает преждевременно, и это привело Национальную службу здравоохранения Англии к дополнительным инвестициям (30 миллионов фунтов стерлингов в год) в лечение расстройств пищевого поведения у детей и молодежи (психотерапия являются единственным проверенным методом лечения для этих расстройств). Кроме того, суицид, который, возможно, является самым травматичным последствием для семей, столкнувшихся с проблемами с психическим здоровьем, не фигурирует в обзоре Cuijpers. В той степени, в которой смерть и самоубийство являются исходами психических расстройств, они также являются и возможными исходами их терапии.
Наконец, стоит пояснить, как можно использовать данные об исходах в рутинной практике, не только для доказательства улучшения состояния пациентов, но и для совершенствования методов психотерапии на уровне отдельных пациентов, терапевтов, команд и организации.
Для отдельных пациентов оценка результатов лечения создаёт коллективно согласованную меру «успеха» (восстановление, улучшение, снижение стресса). Они могут дать им возможность убедиться в изменениях и укрепить надежду. Для терапевтов измерение результатов позволяет им сравнивать свои показатели успешности с другими клиницистами, оценивать самосовершенствование на протяжении времени, а также может быть важно для супервизии.
Аналогичным образом, для команд оценка исходов может использоваться для сравнения их результатов с другими. Это полезное упражнение для улучшения качества услуг может помочь выявить слабые места и распознать потребность в обучении. На организационном уровне оценка исходов может послужить основой для создания клинических рекомендаций, планирования общественного здравоохранения, может быть полезна для оценки соотношения цены и качества.
Все это относится к психотерапии так же, как и к медицинским и другим интервенциям. Необходимо выбрать исходы в соответствии с потребностями.
В конце концов, смысл оценки исходов в психотерапии или любом другом методе с учетом различных точек зрения вовлеченных людей заключается в том, что мы можем проверить наши теории о психическом здоровье, о психотерапии и о том, как работают различные методы терапии, наши стратегии предоставления и изменения услуг, а также можем выяснить, от чего выигрывают определенные группы людей.
Без оценки исходов у нас нет доказательств. А без доказательств мы способны лишь делать выводы на основе предубеждений. 

Перевод: Тверская Е. И. (Москва)
Редактура: к.м.н. Дорофейкова М. В. (Санкт-Петербург)

Kendall T. Outcomes help map out evidence in an uncertain terrain, but they are relative. World Psychiatry 2019;18(3):293-294.

DOI:10.1002/wps.20668