Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2019

Обзор P. Cuijpers1 о целях и исходах психотерапии при психических расстройствах важен для руководства по психологическим интервенциям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ). В 2007 году ВОЗ утвердила формализованный методологический подход для разработки руководств. С тех пор ВОЗ разработала несколько руководств в области психического здоровья, в том числе те, которые описывают психологические интервенции1-3.
Руководства ВОЗ следуют принципам рабочей группы по разработке, оценке и экспертизе степени обоснованности клинических рекомендаций (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations, GRADE)4. Процесс начинается с разработки протокола, который описывает независимую группу экспертов, называемую группой разработки руководств (Guidelines Development Group, GDG). Членство в группе подтверждается только после рассмотрения конфликтов интересов. Проблемные темы – например, об эффективности психологических интервенций, – предлагаются и рассматриваются GDG.
Вопросы формулируются с использованием PICO подхода, где P обозначает популяцию (population), I – вмешательство (intervention), C – сравнение (comparator), а O – исходы (outcome). Большинство вопросов PICO предполагают несколько исходов. На основании рассматриваемых вопросов происходит заказ систематических обзоров, за исключением тех случаев, когда соответствующий свежий обзор уже существует. Свидетельства объединяются (обычно это подразумевает метаанализ) и затем оцениваются в зависимости от достоверности доказательств, тем самым предоставляя прозрачное представление о том, насколько вероятны определенные описанные эффекты. Помимо доказательств эффективности интервенции, систематически рассматриваются вопросы соотношения преимуществ и вреда, ценностей и предпочтений, равенства и прав человека, приемлемости, осуществимости и требований к ресурсам. На основе ответов на эти вопросы GDG затем составляют рекомендации, которые подлежат внешнему рассмотрению. Работа находится под надзором независимого Комитета по рецензированию руководств ВОЗ.
Вышеописанный процесс не является уникальным для ВОЗ, и организации и ассоциации по всему миру все чаще используют строгие и прозрачные процессы разработки руководств, которые предполагают рассмотрение вопросов, сформулированных PICO, хотя руководства ВОЗ, скорее всего, уникальны, поскольку сочетают глобальный масштаб с независимостью от производителей и других возможных внешних влияний.
Обзор Cuijpers говорит о таком компоненте вопросов PICO в руководствах ВОЗ, как исходы. Например, в 2013 году ВОЗ завершила разработку руководства по терапии состояний, связанных со стрессом, которое включало проблему с четырьмя исходами: «Для взрослых с посттравматическим стрессовым расстройством (P) психологические интервенции (I), по сравнению с обычным лечением, нахождении в списке ожидания или отсутствием лечения (C), приводят к уменьшению симптомов, улучшению в отношении функционирования / качества жизни, наличия расстройства или побочных эффектов (O)?3, GDG попросили ранжировать перечисленные результаты в соответствии с их значимостью, используя уровни GRADE (критический, важный, неважный). Снижение выраженности симптомов и улучшение функционирования/качества жизни были оценены как критические, в то время как два других результата были оценены как важные.
В рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) исследователи нацелены только на один основной исход, в то время как в процессе создания руководств с использованием подхода PICO часто рассматриваются несколько важнейших результатов. Это делает выводы обзора Cuijpers значимыми для разработки руководств и законодательства. Учитывая, что большинство исследований психологических интервенций нацелены на симптомы как первичные исходы, неудивительно, что подавляющее большинство данных посвящены именно этому исходу. Но что же с другими? Обзор Cuijpers показывает, что в исследованиях психологических интервенций представлено гораздо меньше данных об иных исходах. Он убедительно утверждает, что существует необходимость в сборе более полных данных о функциональных исходах и субъективных оценках пациентов, которые в контексте исследований психологических интервенций лучше называть «исходами, определяемыми индивидами».
За последние десять лет ВОЗ издала по крайней мере десять руководств по психологическим интервенциям. Все эти руководства основывались на метаанализах данных о снижении выраженности симптомов, но ни одно из них – на данных о функционировании пациента. Решение является простым: в исследования психологических интервенций необходимо включать рутинную оценку уровня функционирования в качестве исхода терапии.
Как решительно подчеркнул Cuijpers, наука будет развиваться быстрее всего, если одинаковые исходы будут использоваться во всех исследованиях. Какой показатель исхода должен применяться для функционирования? 
В идеале, многопрофильная группа заинтересованных сторон должна согласовать, какую шкалу следует использовать для измерения функционирования во всех исследованиях. 
Я думаю, что может быть предложена Шкала оценки инвалидности ВОЗ (WHO Disability Assessment Schedule, WHODAS)5.
WHODAS может быть использована для рутинной оценки исходов в исследованиях психологических вмешательств у взрослых, потому что эта шкала – единственный метод оценки функционирования, который: а) имеет нормы популяции и данные валидации в разных странах; б) хорошо принимается как на международном уровне, так и – благодаря включению в DSM-5 – в стране, которая предоставляет больше всего данных об исходах психотерапии (т.е., США); в) уже был успешно использован в ряде крупных международных исследований6-8; г) предоставляет данные, которые могут легко анализироваться в исследованиях экономической эффективности6, включая возможную конверсию в исходы на уровне популяции, такие, как показатель количества лет жизни с поправкой на качество жизни (quality adjusted life years, QALYs), которые важны для разработки законодательства; е) используется в исследованиях в разных областях здравоохранения, что улучшает понимание результатов людьми, не являющимися экспертами в области психического здоровья.
Cuijpers также подчеркивает необходимость сбора данных о мнении тех, кому должны помогать интервенции, так называемых пациентов, клиентов, пользователей услуг, потребителей или людей с реальным опытом терапии. Хотя в руководствах ВОЗ учитываются и эти, и другие заинтересованные стороны, пока что GDG ВОЗ не учитывает исходы, определяемых человеком, при рассмотрении вопросов PICO, вероятно, из-за отсутствия традиции сбора подобных данных.
Есть надежда, что это может измениться в будущем. В самом деле, в ВОЗ продвигается использование исходов, определяемых человеком, через их рутинное включение в наши собственные РКИ психологических интервенций среди сообществ, пострадавших от бедствий8. Опять же, последовательное использование одного и того же способа оценки исхода будет иметь ключевое значение. В настоящее время в рамках ВОЗ мы используем Профили Психологических Исходов (Psychological Outcome Profiles, PSYCHLOPS)9 во многих наших исследованиях, и этот опыт пока что представляется положительным.
Предоставление данных об эффектах терапии с помощью определяемых человеком результатов может помочь убедить скептиков «-etics»-подходов10, которые в некоторых странах могут включать местных специалистов в области законодательства, в том, что психологические интервенции важны на местном уровне.

Перевод: Тверская Е. И. (Москва)
Редактура: к.м.н. Дорофейкова М. В. (Санкт-Петербург)

Ommeren van M. Targets and outcomes of psychological interventions: implications for guidelines and policy. World Psychiatry 2019;18(3):295-296.

DOI:10.1002/wps.20669