Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2019

С 2000 года наблюдается экспоненциальный рост числа публикаций, посвященных терапевтически резистентным психическим расстройствам. Не совсем ясно, обусловлено ли это в большей степени клинической потребностью, регуляторными органами, занимающимися выделением более однородных групп пациентов, или финансовыми ограничениями, определяющими стоимость терапии первой линии.
Более фундаментальный вопрос заключается в том, имеет ли смысл категориальное определение терапевтической резистентности1,2. Есть ли у нас доказательства, чтобы выделить данную категорию, и если да, то какова возможная польза от этого для клинической практики? Если это ведет к формированию порога, по достижении которого могут быть использованы более эффективные варианты лечения, почему они же не могут быть выбраны на более ранних этапах терапии? В любом случае, данная концепция подчеркивает, что доступные варианты лечения на настоящий момент являются неоптимальными.
Конкретные данные о психопатологической или нейробиологической природе терапевтически резистентных психических расстройств, а следовательно, и о категориальном определении терапевтической резистентности, ограничены и, вне контекста клинических исследований, мало применимы3. При депрессии, тревожных расстройствах и шизофрении стандартным категориальным определением является “неадекватный ответ на по меньшей мере два адекватных (в достаточной дозе и длительностью не менее шести недель) курса лечения различными препаратами”. При расстройствах пищевого поведения, где психофармакология не является основным методом лечения, четкое определение терапевтической резистентности отсутствует. В связи с этим упор в определении сделан на тяжесть ассоциированной психопатологической симптоматики. При расстройствах личности часто упоминается терапевтическая резистентность, но в значении нежелания начинать или продолжать психотерапию.
Определение неадекватного ответа на терапию варьирует от расстройства к расстройству и иногда рассматривается по-разному у пациента на первом этапе лечения в сравнении с пациентом, резистентным к терапии. Ответ может считаться неадекватным на основании абсолютного порога тяжести симптома или процентного изменения от исходного уровня тяжести симптома4. При депрессивном расстройстве и генерализованном тревожном расстройстве ответ обычно определяется как 50% уменьшение тяжести симптомов (хотя имелись и варианты 25% уменьшения выраженности симптоматики в исследованиях по лечению резистентной депрессии). При обсессивно-компульсивном расстройстве адекватный ответ обычно определяется уменьшением выраженности симптомов на 35%, а при шизофрении – уменьшением на 30% (или уменьшением на 20% при лечении резистентной шизофрении).
“Ответ», определяемый как процентное улучшение общего балла рейтинговой шкалы, может перекрывать клиническую реальность. Так ответ может наблюдаться у депрессивного пациента при выраженных остаточных когнитивных симптомах или тяжелой остаточной ангедонии, или у пациента с тревожным расстройством при выраженном поведении избегания, или у пациента с шизофренией, несмотря на выраженность негативной или когнитивной симптоматики. Функционирование или дистресс часто не принимаются во внимание при определении (не)адекватного ответа, в то время как у некоторых пациентов с шизофренией обучение существованию с резистентными к лечению галлюцинациями может значительно уменьшить дистресс и, следовательно, улучшить качество жизни5.
Причина, по которой большинство определений терапевтической резистентности указывают на два предыдущих неудачных курса терапии, также неясна. В исследовании Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) установили, что с каждым этапом терапии наблюдается постепенное увеличение частоты ответов, но также отмечено постепенное выбывание пациентов из исследования и более высокая частота рецидивов6.
Кроме того, в определении лечения резистентной шизофрении рассматривается только фармакотерапия, в то время как в определении лечения резистентных тревожных расстройств учитываются как фармакотерапия, так и психотерапия. Примечательно, что в лечении резистентной депрессии психотерапия или нейромодуляция (кроме электросудорожной терапии) чаще всего не рассматриваются.
Тот факт, что результаты исследований резистентных к лечению пациентов разнятся в зависимости от того, были ли оба курса лечения с неадекватным ответом ретроспективными или один был ретроспективным, а другой – проспективным, дополнительно подтверждает трудность формирования однородной выборки пациентов.
Рекомендация о продолжительности каждого из двух курсов лечения “по крайней мере шесть недель” понятна как с точки зрения дизайна исследования, так и с клинической точки зрения, поскольку лишь немногие не ответившие на терапию в течение первых шести недель ответят позже. Однако данная концепция опять же далека от повседневной практики. Базы данных медицинского страхования показывают, что третий этап лечения в среднем начинается после 43 недель, что важно учитывать, поскольку продолжительность эпизода болезни предсказывает исход7.
Таким образом, становится ясным, что варианты классификации в настоящее время удаляются от двух категорий (нерезистентность или резистентность) в направлении стадийных подходов или “уровней резистентности”. Они основаны на количестве курсов лечения (различные курсы терапии имеют различную значимость), продолжительности эпизода и выраженности симптоматики.
С более фундаментальной позиции было высказано предположение, что выражение “терапевтическая резистентность” “лишено эмпатии”8. Действительно, подобное выражение точно обвиняет расстройство или даже самого пациента. Так в статье неспециализированной прессы упоминалось, что новый антидепрессант “может вызвать быстрый антидепрессивный эффект у многих людей с “упорной” депрессией“9.
Наконец, концепция «терапевтической резистентности» вытекает из модели острого заболевания, при котором ремиссия или излечение являются основной целью. 
К сожалению, не все пациенты с психическими расстройствами могут достичь полного отсутствия симптоматики. Вот почему более предпочтительно использование более общего выражения “трудно поддающиеся лечению психические расстройства“.
Это выражение может лучше сочетаться с рецидивирующим или хроническим характером некоторых психических расстройств. Достижение осмысленной жизни, несмотря на ограничения, может быть или стать конечной целью лечения. Это также перекликается с движением «реабилитации», которое в качестве цели ставит восстановление личного контроля и формирование личностно значимой жизни, с остаточными симптомами или без таковых.

Перевод: Мурашко А.А. (Москва)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (Санкт-Петербург)

Demyttenaere K. What is treatment resistance in psychiatry? A “difficult to treat” concept. World Psychiatry. 2019;18(3):354–355

DOI:10.1002/wps.20677