Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2019

Около десяти лет я принимаю участие в развитии науки и практики психологических интервенций, которые применяются при психических расстройствах1,2. Эти разработки, известные под общим названием «трансдиагностический подход», недавно были оспорены в этом журнале в рамках систематического обзора3. В обзоре были рассмотрены научные исследования, в названии которых использовался термин «трансдиагностика», что привело к включению в обзор исследований с разнородными методами и выборками. Авторы указали, что лишь немногие исследования соответствовали «критерию Mansell»4 для трансдиагностических исследований в психиатрии. В частности, исследования были подвергнуты критике за ограниченное использование стандартизированных диагностических интервью и отсутствие какой-либо альтернативной системы классификации. Исследования терапии в обзоре, как правило, показывали, что результаты трансдиагностических и специфических интервенций были эквивалентны.
Каждый из перечисленных пунктов был представлен как недостаток трансдиагностического подхода. Здесь я более подробно объясню концептуальные основы трансдиагностического подхода, чтобы оспорить данные выводы.
«Критерии Mansell» были первоначально разработаны А. Harvey и его коллегами1 для организации существующей исследовательской литературы по когнитивным и поведенческим процессам при психиатрических расстройствах. 
В то время этот обзор предоставил свидетельства того, что двенадцать различных когнитивных и поведенческих нарушений наблюдались как минимум при четырех психических расстройствах. Другими словами, уже была установлена трансдиагностическая основа психологических процессов в психопатологии.
Литература, имеющая отношение к трансдиагностическому подходу, выходит далеко за рамки статей, в которых используется слово «трансдиагностика». Например, существует большой объём литературы по «р», общему фактору психопатологии, в котором редко используется термин «трансдиагностика»5. Эти исследования показывают, что один фактор, лежащий в основе различных симптомов психических расстройств, может быть идентифицирован и предсказывает ряд медицинских и социально-экономических последствий. Кроме того, можно упомянуть исследование коннектома человека: широкомасштабные исследования нейронных сетей выявили одни и те же нарушенные нервных путей при разных психических расстройствах. Совсем недавнее исследование 402 пациентов с аффективными и психотическими расстройствами с контрольной группой из 608 здоровых людей, выявило единую лобно-теменную сеть, которая встречалась при всех расстройствах, а уровень нарушения ее функционирования усугублялся с нарастанием степени тяжести расстройства6.
Ранняя критика существующих систем классификации обычно пыталась заменить их новой системой классификации, например, основанной на дименсиях (измерениях). Тем не менее, цель трансдиагностического подхода другая. Она состоит в том, чтобы создать, применить и проверить общую теорию психопатологии4. Это включает в себя попытку понять общие, всеобъемлющие процессы, которые проходят через всю систему классификации. Этот научный подход аналогичен пониманию эволюции путем естественного отбора как механизма изменений, который учитывает различия во всех классифицированных живых организмах7. Далее, трансдиагностические интервенции направлены на воздействие на общий, опосредованный нервной системой процесс изменений вне зависимости от психиатрического диагноза. Кроме того, большинство трансдиагностических подходов предполагают наличие механизма, который находится в непрерывном взаимодействии с общей популяцией, поэтому строгое разграничение между клиническим диагнозом и субклинической проблемой менее критично для этой области исследований1.
Наиболее часто оцениваемым эффектом трансдиагностических интервенций по-прежнему является снижение выраженности симптомов. Тем не менее, оно является лишь одной из возможных переменных для сравнения и оценки лечения. Другие важные исходы включают в себя эффективность, экономическую эффективность, доступность и снижение субъективного дистресса у пациента. Нужно консультироваться с пациентами, общественностью, клиницистами, поставщиками услуг и политиками, чтобы определить, что является ценным. Одним из последствий этого более широкого подхода является то, что равное снижение выраженности симптоматики при разных специализированных для отдельных расстройств методов терапии является особенно положительным результатом для трансдиагностического лечения, потому что по определению при их использовании снижена потребность в диагностической оценке и нет необходимости в обучении специалистов моделям, предполагающим множество диагнозов. Кроме того, новые данные указывают на то, что некоторые трансдиагностические методы лечения более эффективны, поскольку они могут достичь такого же снижения дистресса за счет меньшего количества сеансов8.
Принято думать, что золотым стандартом оценки лечения являются рандомизированные контролируемые исследования. Однако, сами по себе они не предоставляют доказательств того, что психологическая терапия работает через те механизмы, на которые она претендует. Эффект может возникнуть в результате ожидания эффекта от терапии (эффект плацебо) или просто от разговора с профессионалом. Опять же, если мы будем следовать успешным примерам других наук, таких как химия, физика и инженерия, самым надежным тестом теории является построение и оценка рабочей модели процесса9. Эта традиция началась с Галилео, продолжилась созданием прототипов в проектировании машин, и сегодня, как правило, происходит в рамках компьютерного моделирования. Если модель ведет себя так же, как и реальная система в естественных условиях, то теория, создавшая модель, должна быть правильной. Не существует априорной причины, по которой это не должно относиться к поведению человека так же, как, например, к теории аэродинамики, определяющей конструкцию самолета. Наша команда клинических исследований использует метод уровней (Method of Levels, MOL) в качестве трансдиагностикической интервенции, которую мы стараемся внедрить как можно более широко2,8. Эта терапия, основанная на перцептивной теории управления – общей теории поведения, основанной на технике управления. Ее ключевые принципы – контроль, конфликт и реорганизация – были оценены путем тестирования вычислительных моделей на основе поведенческих данных9.
В целом, трансдиагностическая психиатрия хорошо известна, но, чтобы понять ее преобразующий потенциал, необходимо принять соответствующий научный подход. Будущие обзоры должны оценить большой пласт литературы, включая посвященную общей психопатологии и общим нейропсихологическим процессам, а также разделить оценку лечения от исследования процесса. В исследованиях по лечению необходимо учитывать различные перспективы всех заинтересованных сторон для принятия решений об оценке исходов трансдиагностических вмешательств. С другой стороны, исследование процессов должно основываться на теории, следовать за гипотезами и быть на уровне парадигм тестирования моделей в других науках. Подобный трансдиагностический подход может привести к подлинному междисциплинарному изменению парадигмы в психиатрии и здравоохранении в области психического здоровья.

Перевод: Тверская Е. И. (Москва)
Редактура: к.м.н. Дорофейкова М. В. (Санкт-Петербург)

Mansell W. Transdiagnostic psychiatry goes above and beyond classification. World Psychiatry 2019;18(3):360-361.

DOI:10.1002/wps.20680