Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2020

Hayes SC. Constructing a liberated and modern mind: six pathways from pathology to euthymia. World Psychiatry 2020;19(1):51-52.

Традиционные понятия о нозологии в психиатрии в значительной степени основаны на идее о том, что психологические страдания человека являются отражением скрытого психического расстройства1. Как отмечают Fava и Guidi в своей статье2, эта концепция помешала возникновению более сбалансированного и позитивного подхода. Дело не только в чрезмерном внимании к психологическому дистрессу, которое перекрывает необходимое внимание к положительным переживаниям. Кроме того, модель скрытого расстройства, лежащая в основе синдромальных диагнозов, дает минимальные клинические рекомендации относительно природы психологического здоровья. Очевидно, что процветание человека – это не просто отсутствие страданий. Однако без более адекватного подхода клиницисты не получают сведений о том, как более осмысленно и последовательно переключить свое внимание с патологии на психологическое благополучие.
Однако если применять процессно ориентированный диагностический подход, то от патологии к эутимии возникают явные и четкие пути. В большей степени, чем отстраненность при эвдемонизме, эутимия означает сбалансированное удовлетворение человеческих потребностей и стремлений. Точно так же, как негативные человеческие эмоции являются результатом разочарования основных человеческих стремлений, положительные человеческие эмоции и благополучие отражают их достижение. По этой причине мы можем использовать основные стремления человека, отраженные в патологических процессах, чтобы обеспечить своего рода дорожную карту для достижения эутимии.
В расширенном эволюционном подходе к процессно ориентированной диагностике процессы изменения связаны с различиями, отбором, удержанием и контекстной чувствительностью по меньшей мере в шести психологических дименсиях: аффекте, познании, внимании, самости, мотивации и открытом поведении3. Как совокупность, эти психологические дименсии затем встраиваются между социальным/ культурным и генетическим/физиологическим уровнями анализа.
Модель психологической гибкости (psychological flexibility model; PFM), лежащая в основе терапии принятия и ответственности (acceptance and commitment therapy; ACT), содержит шесть известных типов патологических процессов, которые сочетаются с шестью известными позитивными процессами психологического роста4,5. Эти шесть пар соответствуют перечисленным выше шести психологическим дименсиям.
В области аффекта негативный процесс изменения эмпирического избегания сочетается с позитивным процессом эмпирического принятия; в области познания когнитивное слияние и запутанность сочетаются с когнитивным разделением; в области внимания – ригидное внимание к прошлому и будущему в виде размышлений и беспокойств, сочетается с гибким, текучим и добровольным вниманием к настоящему; в области самости – защита концептуального «я» сочетается с восприятием себя в перспективе и постоянным самоосознанием; в мотивационной сфере патологические формы уступчивости, самоудовлетворения или неприятия и избегания требований, основанных на правилах, сочетаются с конкретными собственными ценностями; в открытой поведенческой сфере перфекционизм, импульсивность или прокрастинация сочетаются с целеустремленным и постепенным приобретением более широких моделей ценностно обоснованных действий.
Что обычно не замечается в этих парах внутри PFM, так это то, что они связаны с глубокими человеческими стремлениями6. Рассмотрим те, на которые ориентирована теория самоопределения, один из лучших эмпирически подтвержденных подходов к человеческим потребностям: чувство причастности, независимость и компетентность7. Запутанность с концептуализированным «я» можно рассматривать как ментальную неспособность управлять стремлением быть частью чего-то, при которой люди пытаются стать частью группы и обрести социальные связи или получить поддержку, представляя себя личностью, крайне сильной, или крайне нуждающейся. Со временем ментальная привязанность к независимости подрывает взаимосвязи, поощряя нарциссическое притворство и избегающие/самовозвеличивающие формы «самоуважения», или недобровольное проявление психических страданий. Любая из этих форм приспособления ослабляет здоровую связь и в конечном счете отталкивает другие. Восприятие перспективы и общее осознание, наоборот, как известно, способствуют подлинной связи, привязанности и сопричастности.
Подобным же образом стремление к независимости или самозначимости неправильно управляется уступчивостью, самоудовлетворением и требованиями, основанными на правилах, но удовлетворяется избранными ценностями; в то время как стремление к компетентности плохо сочетается с перфекционизмом, импульсивностью или прокрастинацией, но удовлетворяется путем целенаправленного построения все более и более широких моделей ценностно ориентированного действия.
Во всех этих парах глубинные стремления, лежащие в основе патологических процессов, не являются проблемой – патология является просто неправильным решением правильного человеческого желания. Несколько случайных и коротко текущих обстоятельств доминируют над долгими и предсказуемыми, а также чрезмерная зависимость от символического мышления и потребности в решении проблем – вот что вовлекает людей в патологию.
Эти общие характеристики управляются в ACT тремя оставшимися парами процессов изменения в PFM. При обучении навыкам когнитивного разделения стремление к пониманию и когерентности, которые становятся все более важными по мере овладения символическим языком, может быть удовлетворено более полезным способом. Вместо того, чтобы пытаться достичь буквальной согласованности, в которой все мысли выстраиваются в четкий и последовательный ряд, человек учится отступать от символических мыслительных процессов и позволять им влиять на жизненный выбор, основанный на функциональной согласованности – мудром понимании, которое приходит от позволения позитивным мыслям определять поведение, основанное на их истории успешной применимости в долгосрочной перспективе.
Вместо того, чтобы пытаться удовлетворить врожденное стремление к тому, чтобы «чувствовать себя хорошо», то есть ощущая только те события, которые когнитивно оцениваются как «хорошие» или «желательные» (что в конечном счете приводит к снижению способности чувствовать вообще), к этому применяется более сдержанный подход, позволяющий исследовать и чувствовать эмоции более открыто и без излишней защиты. Эти навыки принятия удовлетворяют стремление чувствовать и позволяют использовать полезные знания, которые дают эмоции, что приводит к большей способности к радости, признательности, любви и благополучию. Наконец, стремление быть ориентированным может фокусироваться не столько на обдуманном прошлом или мысленно построенном будущем, сколько на более глубокой связи с тем, что на самом деле присутствует в настоящем внутри нас и снаружи.
Таким образом, патологические процессы можно рассматривать как неправильно управляемые стремления. Это неправильное управление вызвано эволюционным несоответствием между процессами обучения, которым полмиллиарда лет, или еще более древними генетическими, эпигенетическими, перцептивными, сенсорными и нейробиологическими системами, и доминированием символического мышления и решения проблем, которые развились в 200–1000 раз позднее, но которые были невероятно культивированы в современную технологическую эру8. Однако, сосредоточившись на том, что лежит в основе патологии, мы открываем путь к эутимии.
Гибкость, последовательность и устойчивость, которые определяют эутимию, поощряются здоровым управлением стремлений к принадлежности, связности, чувству, ориентации, самонаправленному смыслу и компетентности, в свою очередь способствуя мудрому психологическому управлению социальными/культурными и физическими/биологическими проблемами здоровья. С точки зрения процессов изменения, сама психопатология содержит во многом тот же урок в своих доказательствах источников неправильного управления этими самыми стремлениями и вызовами.
Гибкость частично основана на повышенной и осознанной чувствительности к контексту, обеспечиваемой восприятием перспективы и добровольным контролем внимания; постоянству способствует большее мотивационное доминирование ценностей и приобретение навыков целенаправленных действий; устойчивости способствует большая эмоциональная и когнитивная открытость и их способность включать как «негативный», так и «позитивный» опыт в достойную жизнь. Рассматриваемые в целом, как набор, эти навыки PFM способствуют достижению эутимии, потому что они позволяют нам лучше развиваться, целенаправленно опираясь на здоровые психосоциальные формы различий, отбора, удержания и контекстной чувствительности.
Люди, находящиеся в условиях дистресса, не сломаны. Плохое управление здоровыми желаниями осветит путь к эутимии, если мы научимся замечать присутствие этих желаний внутри патологии и направлять их в сторону здорового удовлетворения.

Перевод: Симонов Р.В. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Чумаков Е.М. (Санкт-Петербург)

DOI: 10.1002/wps.20715