Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2020
Особенности достижения эутимии №01 2020
Номера страниц в выпуске:51-52
В своей резкой статье Fava и Guidi1 утверждают, что терапия, в дополнение к облегчению симптомов или дистресса, должна иметь более амбициозную цель помочь пациентам достичь эутимического состояния, которое включает психологическое благополучие, позитивный аффект и гибкость.
Wright JH. Specificity in the pursuit of euthymia. World Psychiatry 2020;19(1):52-53.
В своей резкой статье Fava и Guidi1 утверждают, что терапия, в дополнение к облегчению симптомов или дистресса, должна иметь более амбициозную цель помочь пациентам достичь эутимического состояния, которое включает психологическое благополучие, позитивный аффект и гибкость.
В каком-то смысле они предлагают, чтобы методы лечения выходили за рамки «золотого стандарта» ремиссии к «платиновому стандарту», который мог бы принести больше пользы с точки зрения качества жизни и профилактики рецидивов.
Результаты двух исследований по терапии благополучия (well-being therapy; WBT) депрессии свидетельствуют о том, что сосредоточение внимания на достижении благополучия может привести к лучшей профилактике рецидивов, чем это наблюдается при клиническом ведении или стандартной когнитивно-поведенческой терапии (cognitive behavior therapy; CBT)2. Но единственное прямое сравнение WBT и CBT для депрессии, которое измеряло благополучие, обнаружило значительные улучшения в одной (личностный рост) из шести областей шкалы психологического благополучия (Psychological Well-Being; PWB) для WBT и двух областях (цель в жизни и самопринятие) для CBT2. В другом небольшом исследовании, сравнивающем WBT с CBT для генерализованного тревожного расстройства, сообщалось о преимуществах WBT во всех шести областях шкалы PWB.
В дополнение к WBT, Fava и Guidi отмечают, что два других основанных на доказательствах метода психотерапии имеют особенности, которые могут быть полезны для достижения эутимии. Когнитивная терапия, основанная на осознанности (mindfulness-based cognitive therapy (MBCT), включает в себя методы, направленные на развитие осознанного, непредвзятого мышления, что может помочь людям достичь хорошей жизни. Терапия принятия и ответственности (acceptance and commitment therapy; ACT) использует внимательность и осознанность, чтобы содействовать гибкости и принятию.
WBT, MBCT и ACT имеют привлекательность для достижения эутимии, потому что их предложенные механизмы действия и цели выходят за рамки облегчения симптомов. Эти методы психотерапии, особенно WBT, обогатили наши возможности для лечения, предоставляя хорошо сформулированные методы для улучшения благополучия. Но неизвестно, требуется ли лечение конкретными методами для улучшения самочувствия, если эти цели распространяются на достижение «платинового стандарта» эутимии.
Метаанализ3 исследований, в которых использовались либо шкалы PWB, либо Mental Health Continuum – Short Form, оценивающие шесть областей благополучия1, выявил общий умеренный эффект для методов психотерапии, из которых наиболее распространенными были WBT, осознанность и ACT. Однако исследования в рамках этого метаанализа не включали в себя некоторые из наиболее широко используемых психиатрических методов лечения (например, фармакотерапию, CBT и межличностную психотерапию), поскольку исследования по этим подходам не использовали вышеупомянутые шкалы.
Психиатрия и психология в значительной степени руководствовались «предубеждением против болезней». Таким образом, оценка результатов в большинстве исследований по лечению была сосредоточена в основном или исключительно на оценке динамики симптомов, а не на элементах психологического благополучия. Тем не менее, есть некоторые доказательства того, что подходы, отличные от WBT, осознанности и ACT, могут влиять на функции, описанные Fava и Guidi в их определении эутимии.
Например, метаанализ исследований антидепрессантов у пациентов с фибромиалгией4 выявил умеренный эффект фармакотерапии на показатели благополучия. Другие исследования антидепрессантов показали положительные изменения в ощущении благополучия после лечения сертралином, левомилнаципраном ER, венлафаксином и десвенлафаксином. В этих исследованиях использовались различные шкалы для измерения компонентов благополучия, ни одна из которых не была столь всеобъемлющей, как шкалы PWB. Однако улучшение таких функций, как жизнестойкость, межличностное функционирование и общее самочувствие, предполагает, что антидепрессанты могут приносить пользу в дополнение к облегчению симптомов.
Было проведено несколько исследований, предполагающих, что методы психотерапии, отличные от WBT, MBCT и ACT, могут быть полезными для достижения эутимии. В одном из таких исследований иранские скорбящие, получавшие CBT, имели значительно большее улучшение в показателе духовного благополучия (определяемом как «стабильность в жизни, мире, равновесие и гармония, а также чувство тесной связи с самим собой, Богом и окружающей средой»)5. Другое исследование CBT показало большую пользу в сравнении с активным контролем на показатель эмоционального благополучия6, в то время как исследование CBT у ВИЧ-инфицированных женщин зафиксировало значительное увеличение психологического и духовного благополучия по сравнению с контрольной группой психообразования7. Было показано, что использование CBT в цифровом формате также улучшает чувство благополучия. Значительные преимущества по сравнению с контрольными методами лечения наблюдались по шкале Warwick-Edinburgh Mental Well-being Scale при использовании онлайн-компьютерной программы CBT для лечения бессонницы8.
Логотерапия – лечение, направленное в первую очередь на то, чтобы помочь пациентам обрести смысл жизни, редко исследовалась в рандомизированных контролируемых исследованиях. Но есть свидетельства того, что она может улучшить ощущение благополучия. Стремление к жизни было усилено, что было доказано в исследовании индивидуальной логотерапии в стационаре для парализованных пациентов9.
Трудотерапия – лечение с совершенно другим предлагаемым механизмом действия, является еще одним методом, который может быть полезен в достижении эутимии. Большое исследование этой терапии по сравнению с контролем без лечения показало значительные преимущества в развитии благополучия, включая жизнеспособность, социальное функционирование и удовлетворенность жизнью.
Трудно сравнивать результаты исследований, посвященных благополучию, поскольку использовались различные дизайны исследований и шкалы. Определения благополучия и эутимии от Fava и Guidi, а также их измерение по шкалам PWB охватывают больше областей и функций, чем обычно оценивалось в других исследованиях. Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что методы лечения, которые не предполагают определенного механизма действия для улучшения состояния, могут иметь некоторую способность помогать пациентам продвигаться к эутимии.
Существует несколько объяснений отсутствия конкретики в достижении возможного благополучия. Симптомы болезни, такой как депрессия, мешают переживанию благополучия, так что любое лечение, которое уменьшает симптомы, может иметь потенциал для улучшения благополучия. Кроме того, различные методы лечения могут способствовать улучшению самочувствия, действуя через общие пути, такие как воздействие на нейробиологические процессы, лежащие в основе субъективных переживаний психологического благополучия. Неопределенные или неизмеримые терапевтические воздействия могут быть действенными в улучшении самочувствия (например, положительный эффект плацебо, поведенческая активация, неспецифические элементы всех эффективных методов психотерапии).
Хотя было проведено недостаточно исследований, чтобы подтвердить или опровергнуть эти возможные объяснения, есть указания из более ранних исследований, что конкретные гипотетические механизмы действия могут не потребоваться для выражения специфических преимуществ. Например, было обнаружено, что антидепрессанты оказывают сильное влияние на негативное мышление, предполагаемую сферу действия CBT, в то время как CBT улучшает энергию, интерес и другие симптомы, которые являются мишенями для антидепрессантов.
Fava и его коллеги были лидерами в развитии WBT и в оказании помощи клиницистам и исследователям в понимании важности благополучия как цели лечения. Теперь, призывая к поиску пути к эутимии, они призывают нас значительно расширить наше представление о психиатрическом лечении и найти способы помочь пациентам в максимизации их функционирования в таких областях, как личностный рост, самопринятие и цель в жизни.
WBT, MBCT и ACT очень перспективны для достижения подобных целей лечения. Но возможно, что другие подходы также могли бы способствовать благополучию и «платиновому стандарту» эутимии. Разве не должны все психиатрические методы лечения преследовать достижение эутимии, как определили это Fava и Guidi?
Перевод: Симонов Р.В. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Чумаков Е.М. (Санкт-Петербург)
DOI: 10.1002/wps.20716
В своей резкой статье Fava и Guidi1 утверждают, что терапия, в дополнение к облегчению симптомов или дистресса, должна иметь более амбициозную цель помочь пациентам достичь эутимического состояния, которое включает психологическое благополучие, позитивный аффект и гибкость.
В каком-то смысле они предлагают, чтобы методы лечения выходили за рамки «золотого стандарта» ремиссии к «платиновому стандарту», который мог бы принести больше пользы с точки зрения качества жизни и профилактики рецидивов.
Результаты двух исследований по терапии благополучия (well-being therapy; WBT) депрессии свидетельствуют о том, что сосредоточение внимания на достижении благополучия может привести к лучшей профилактике рецидивов, чем это наблюдается при клиническом ведении или стандартной когнитивно-поведенческой терапии (cognitive behavior therapy; CBT)2. Но единственное прямое сравнение WBT и CBT для депрессии, которое измеряло благополучие, обнаружило значительные улучшения в одной (личностный рост) из шести областей шкалы психологического благополучия (Psychological Well-Being; PWB) для WBT и двух областях (цель в жизни и самопринятие) для CBT2. В другом небольшом исследовании, сравнивающем WBT с CBT для генерализованного тревожного расстройства, сообщалось о преимуществах WBT во всех шести областях шкалы PWB.
В дополнение к WBT, Fava и Guidi отмечают, что два других основанных на доказательствах метода психотерапии имеют особенности, которые могут быть полезны для достижения эутимии. Когнитивная терапия, основанная на осознанности (mindfulness-based cognitive therapy (MBCT), включает в себя методы, направленные на развитие осознанного, непредвзятого мышления, что может помочь людям достичь хорошей жизни. Терапия принятия и ответственности (acceptance and commitment therapy; ACT) использует внимательность и осознанность, чтобы содействовать гибкости и принятию.
WBT, MBCT и ACT имеют привлекательность для достижения эутимии, потому что их предложенные механизмы действия и цели выходят за рамки облегчения симптомов. Эти методы психотерапии, особенно WBT, обогатили наши возможности для лечения, предоставляя хорошо сформулированные методы для улучшения благополучия. Но неизвестно, требуется ли лечение конкретными методами для улучшения самочувствия, если эти цели распространяются на достижение «платинового стандарта» эутимии.
Метаанализ3 исследований, в которых использовались либо шкалы PWB, либо Mental Health Continuum – Short Form, оценивающие шесть областей благополучия1, выявил общий умеренный эффект для методов психотерапии, из которых наиболее распространенными были WBT, осознанность и ACT. Однако исследования в рамках этого метаанализа не включали в себя некоторые из наиболее широко используемых психиатрических методов лечения (например, фармакотерапию, CBT и межличностную психотерапию), поскольку исследования по этим подходам не использовали вышеупомянутые шкалы.
Психиатрия и психология в значительной степени руководствовались «предубеждением против болезней». Таким образом, оценка результатов в большинстве исследований по лечению была сосредоточена в основном или исключительно на оценке динамики симптомов, а не на элементах психологического благополучия. Тем не менее, есть некоторые доказательства того, что подходы, отличные от WBT, осознанности и ACT, могут влиять на функции, описанные Fava и Guidi в их определении эутимии.
Например, метаанализ исследований антидепрессантов у пациентов с фибромиалгией4 выявил умеренный эффект фармакотерапии на показатели благополучия. Другие исследования антидепрессантов показали положительные изменения в ощущении благополучия после лечения сертралином, левомилнаципраном ER, венлафаксином и десвенлафаксином. В этих исследованиях использовались различные шкалы для измерения компонентов благополучия, ни одна из которых не была столь всеобъемлющей, как шкалы PWB. Однако улучшение таких функций, как жизнестойкость, межличностное функционирование и общее самочувствие, предполагает, что антидепрессанты могут приносить пользу в дополнение к облегчению симптомов.
Было проведено несколько исследований, предполагающих, что методы психотерапии, отличные от WBT, MBCT и ACT, могут быть полезными для достижения эутимии. В одном из таких исследований иранские скорбящие, получавшие CBT, имели значительно большее улучшение в показателе духовного благополучия (определяемом как «стабильность в жизни, мире, равновесие и гармония, а также чувство тесной связи с самим собой, Богом и окружающей средой»)5. Другое исследование CBT показало большую пользу в сравнении с активным контролем на показатель эмоционального благополучия6, в то время как исследование CBT у ВИЧ-инфицированных женщин зафиксировало значительное увеличение психологического и духовного благополучия по сравнению с контрольной группой психообразования7. Было показано, что использование CBT в цифровом формате также улучшает чувство благополучия. Значительные преимущества по сравнению с контрольными методами лечения наблюдались по шкале Warwick-Edinburgh Mental Well-being Scale при использовании онлайн-компьютерной программы CBT для лечения бессонницы8.
Логотерапия – лечение, направленное в первую очередь на то, чтобы помочь пациентам обрести смысл жизни, редко исследовалась в рандомизированных контролируемых исследованиях. Но есть свидетельства того, что она может улучшить ощущение благополучия. Стремление к жизни было усилено, что было доказано в исследовании индивидуальной логотерапии в стационаре для парализованных пациентов9.
Трудотерапия – лечение с совершенно другим предлагаемым механизмом действия, является еще одним методом, который может быть полезен в достижении эутимии. Большое исследование этой терапии по сравнению с контролем без лечения показало значительные преимущества в развитии благополучия, включая жизнеспособность, социальное функционирование и удовлетворенность жизнью.
Трудно сравнивать результаты исследований, посвященных благополучию, поскольку использовались различные дизайны исследований и шкалы. Определения благополучия и эутимии от Fava и Guidi, а также их измерение по шкалам PWB охватывают больше областей и функций, чем обычно оценивалось в других исследованиях. Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что методы лечения, которые не предполагают определенного механизма действия для улучшения состояния, могут иметь некоторую способность помогать пациентам продвигаться к эутимии.
Существует несколько объяснений отсутствия конкретики в достижении возможного благополучия. Симптомы болезни, такой как депрессия, мешают переживанию благополучия, так что любое лечение, которое уменьшает симптомы, может иметь потенциал для улучшения благополучия. Кроме того, различные методы лечения могут способствовать улучшению самочувствия, действуя через общие пути, такие как воздействие на нейробиологические процессы, лежащие в основе субъективных переживаний психологического благополучия. Неопределенные или неизмеримые терапевтические воздействия могут быть действенными в улучшении самочувствия (например, положительный эффект плацебо, поведенческая активация, неспецифические элементы всех эффективных методов психотерапии).
Хотя было проведено недостаточно исследований, чтобы подтвердить или опровергнуть эти возможные объяснения, есть указания из более ранних исследований, что конкретные гипотетические механизмы действия могут не потребоваться для выражения специфических преимуществ. Например, было обнаружено, что антидепрессанты оказывают сильное влияние на негативное мышление, предполагаемую сферу действия CBT, в то время как CBT улучшает энергию, интерес и другие симптомы, которые являются мишенями для антидепрессантов.
Fava и его коллеги были лидерами в развитии WBT и в оказании помощи клиницистам и исследователям в понимании важности благополучия как цели лечения. Теперь, призывая к поиску пути к эутимии, они призывают нас значительно расширить наше представление о психиатрическом лечении и найти способы помочь пациентам в максимизации их функционирования в таких областях, как личностный рост, самопринятие и цель в жизни.
WBT, MBCT и ACT очень перспективны для достижения подобных целей лечения. Но возможно, что другие подходы также могли бы способствовать благополучию и «платиновому стандарту» эутимии. Разве не должны все психиатрические методы лечения преследовать достижение эутимии, как определили это Fava и Guidi?
Перевод: Симонов Р.В. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Чумаков Е.М. (Санкт-Петербург)
DOI: 10.1002/wps.20716
Список исп. литературыСкрыть список1. Fava GA, Guidi J. World Psychiatry 2020;19:40- 50.
2. Fava GA, Rafanelli C, Cazzaro M et al. Psychol Med 1998;28:475-80.
3. Weiss LA, Westerhof GJ, Bohlmeijer ET. PLoS One 2016;11:e0158092.
4. O’Malley PG, Balden E, Tomkins G et al. J Gen Intern Med 2000;15:659-66.
5. Khashab AS, Kivi HG, Fathi D. Iran J Psychiatry 2017;12:93-9.
6. Hadinia A, Meyer A, Bruegger V et al. Front Psychol 2017;7:1975.
7. Jensen SE, Pereira DB, Buscher I et al. Health Psychol 2013;32:227-30.
8. Espie CA, Emsley R, Kyle SD et al. JAMA Psychiatry 2019;76:21-30.
9. Julom AM, de Guzman R. Int J Psychol Psychological Ther 2013;13:357-71.
10. Clark F, Jackson J, Carlson M et al. J Epidemiol Commun Health 2012;66:782-90.