Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2020

Hasler G. Understanding mood in mental disorders World Psychiatry 2020;19(1):56-57.

Расстройства настроения и их симптомы стали основной проблемой здравоохранения и ведущей причиной инвалидизации во всем мире. В большинстве отраслей медицины основу патофизиологии составляет нормальная физиология. В психиатрии же не хватает научно обоснованных представлений о нормальном функционировании. Это особенно верно для понимания настроения. Психиатрические классификационные системы концептуализируют плохое настроение и колебания настроения как простые патологии. Позитивная психология постоянно смешивает понятие хорошего настроения с психическим здоровьем. Статья Fava и Guidi1 является свежей альтернативой подобным взглядам на настроение и его расстройства. Важно отметить, что интегративный подход авторов учитывает и адаптивную функцию настроения.
Биологические механизмы, лежащие в основе регуляции настроения, очень консервативны и широко распространены среди различных видов2. Это дает основания предполагать, что настроение имеет важную функцию для выживания и размножения. Система вознаграждения мозга является важным центром регуляции настроения. На протяжении всей эволюции от грызунов до человека эта система увеличивалась в относительном размере, что говорит о том, что настроение для человека важнее, чем для других животных. Каковы же древние и нынешние функции настроения?
С экологической точки зрения настроение функционирует как медленно изменяющийся механизм принятия решений, который регулирует индивидуальный подход и поведение избегания. Это регулирование основано на ожидаемом уровне вознаграждения в течение более длительного периода времени. Клиницисты при изучении причин дистресса и негативных эмоций, как правило, привыкли сосредотачиваться на легко запоминающихся событиях жизни в прошлом, а не на изменениях ожидаемой степени вознаграждения в будущем. Это часто приводит к непониманию изменений настроения, которые отсрочены от любого непосредственного запускающего стимула. Хорошим примером могут служить сезонные колебания настроения, вызванные медленным незаметным снижением или повышением позитивной реакции на световые стимулы4. Эту природу регуляции настроения описала американская поэтесса E. Dickinson в своем стихотворении, «так же незаметно, как печаль, уходит лето», связав циклы настроения с циклами окружающей среды.
С научной точки зрения настроение интегрирует восприятие и эмоциональные переживания с течением времени. Когда человек со временем переживает период без вознаграждений или период наказаний, у него может развиться подавленное настроение. Как правило, для изменения этого негативного, осторожного отношения и улучшения ожиданий относительно будущих показателей вознаграждения, требуется устойчивая безопасная ситуация и повторяющееся поощрение. Какова функция этого эмоционального изменения? Оно отражает специфическое предположение об окружающей среде, а именно, что неприятности и поощрения происходят циклически. В каменном веке высохший куст ежевики предсказывал появление еще большего количества высохших кустов. Удачно пойманная газель предсказывала еще большую охотничью удачу. Во многих случаях награды и не-награды все еще приходят циклами, и настроение является адаптивным. Однако при приеме на работу или поиске партнера в большом городе вознаграждения и неудачи могут быть не цикличными, а случайными. В результате эмоциональные всплески могут быть дисфункциональными. Клиницисты должны помочь пациентам отличить функциональное настроение от дисфункционального, оценивая будущие показатели вознаграждения в отдельных ситуациях.
У людей настроение субъективно. Однако настроение также регулирует более первичные когнитивные и физиологические системы организма, такие как степень активности и порог обнаружения вознаграждений и угроз, что также называется когнитивными предубеждениями. Для клиницистов важно различать эти аспекты настроения, так как они обусловлены различными неврологическими субстратами. Серотонинергическая нейромедиация особенно важна для настроения как субъективной валентности и когнитивного негативизма, в то время как катехоламины регулируют уровень мотивации и активности.
Эволюционные психиатры объясняют высокую распространенность плохого настроения, ссылаясь на принцип «детектора дыма»6. Это предполагает, что перед лицом неопределенности регуляция настроения предпочитает плохое настроение хорошему, потому что результатом хорошего настроения может быть смерть из-за игнорирования риска, в то время как издержки плохого настроения включают упущенные возможности и переживания, которые не имеют большого значения в контексте эволюции. В результате важно выявить неопределенность в субъективных расчетах будущих показателей вознаграждения у пациентов, страдающих пониженным настроением.
Растущая распространенность страданий от неадаптивной регуляции настроения может отражать несоответствие между настроением и современной средой. Произошло резкое уменьшение количества экологических рисков, что отразилось на снижении числа войн, убийств и численности опасных животных. В результате системы настроения все больше и больше напоминают чувствительные и подверженные ошибкам детекторы дыма в мире, где свечи, огонь и курение вышли из моды. Кроме того, настроение не является специфичным для определенной области жизни7. Нельзя иметь одновременно хорошее настроение на работе и плохое настроение в семье. Настроение является общим, возможно, потому, что в древние времена возможности вознаграждения сильно коррелировали. Изобилие уничтожило почти все из них.
Еще один хороший пример возможного несоответствия настроения и окружающей среды – горе8. В окружении наших предков горе, возможно, имело функцию мотивации для поиска близких, которые не вернулись в лагерь. В настоящее время горе – это в основном реакция на окончательную потерю, при которой длительная печаль становится неадаптивной. Яркие воспоминания, слуховые галлюцинации и ощущаемое присутствие значимого индивида подготавливают к тяжелым и тщетным поискам. 
В результате современная психиатрия имеет веские основания для разработки терапевтических стратегий для людей, страдающих от длительного горя.
Поскольку связь между настроением и окружающей средой субъективна, во многом бессознательна и сложна, психиатрия склонна полностью ее игнорировать. В DSM-5 окружающая среда не играет роли при диагностике расстройств настроения. Плохое настроение, связанное с такими симптомами, как ангедония, низкий уровень энергии и негативное мышление, входит в определение депрессивного эпизода. Эта диагностическая концепция имеет смысл в среде с постоянно высоким уровнем вознаграждения. Однако не все окружение на этой планете соответствует данному описанию. Наши диагностические системы таят в себе опасность медикализации реальных социальных и экологических проблем. Дистимия и легкая депрессия могут быть адаптивной реакцией на длительные и реально ожидаемые продолжительные неблагоприятные условия. В результате клиницистам важно тщательно учитывать индивидуальные жизненные обстоятельства, в которых развивается расстройство настроения. Столкнувшись с непреходящими невзгодами, вызванные терапией оптимизм и повышающие настроение препараты могут увеличить риск физической и психической травмы и даже смерти2.
В совокупности эволюционные взгляды помогают рассматривать настроение как продукт взаимодействия между нейробиологическими механизмами и структурами, которые мы даем нашим обществам и окружающей среде. Подход Fava и Guidi имеет потенциал для выявления этих взаимодействий и содействия разработке индивидуальных терапевтических подходов, соответствующих им.
В терапии благополучия Fava, самонаблюдение и структурированный дневник помогают выявить сложные влияния окружающей среды на благополучие в течение длительных периодов времени9. Акцент на позитивных ситуациях и эутимии позволяет определить ожидаемые показатели вознаграждения, которые имеют решающее значение для регуляции настроения. Сбалансированное функционирование, гибкость, адаптация, открытость, поэтапное обучение, осведомленность, макроанализ, принятие, независимость, рост и процветание – вот ключевые слова этого своевременного и перспективного подхода.

Перевод: Симонов Р. В. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (Санкт-Петербург)

doi: 10.1002/wps.20719