Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2020

Wolfgang Gaebel, Peter Falkai, Alkomiet Hasan .The revised German evidence- and consensus-based schizophrenia guideline. World Psychiatry 2020;19(1):117-19.

Немецкая ассоциация психиатрии, психотерапии и психосоматики (The German Association for Psychiatry, Psychotherapy and Psychosomatics, DGPPN) опубликовала пересмотренное национальное руководство по шизофрении1.
Это руководство основано на консенсусной и доказательной базе в соответствии с методологическими критериями для клинических руководств, отвечающими наивысшему стандарту качества (S3) Постоянной комиссии руководств Немецкой ассоциации научных медицинских сообществ (the Standing Guideline Commission of the German Association of Scientific Medical Societies, AWMF)2. Стандарт S3 основан на научных данных: систематическом поиске и оценке литературы, оценке и адаптации доступных международных руководств высокого качества, а также научно обоснованный формальный консенсус посредством номинальных групповых процессов, конференций по структурированному консенсусу и возможного дополнительного использования метода Delphi2.
Для пересмотра руководство было разбито на тематические модули, обновляемые членами Руководящей, Экспертной и Консенсусной групп Ассоциации. Тридцать восемь заинтересованных сторон, в том числе представители медицинских обществ и других ассоциаций из всех областей, занимающихся диагностикой, лечением и уходом за пациентами с шизофренией, групп защиты интересов пациентов и родственников, а также более 20 экспертов разных сопряженных дисциплин – были вовлечены в процесс.
 Были созданы стандартизированные процедуры для решения всех потенциальных финансовых и нефинансовых конфликтов интересов. Руководство прошло несколько внутренних и внешних этапов пересмотра, включая этап консультации с общественностью. Руководство финансировалось DGPPN без какой-либо общественной, министерской или отраслевой поддержки. Руководящая группа подготовила в общей сложности 162 рекомендации и 8 заявлений. Документ находится в свободном доступе на веб-странице AWMF (www.awmf.org) в развернутой (на немецком языке) и краткой (на немецком и английском) версии.
Руководство состоит из семи модулей, охватывающих все области диагностики, ухода и лечения шизофрении. Модуль 1 описывает общие принципы лечения шизофрении, в то время как модуль 2 посвящен дифференциальной диагностике (включая редкие заболевания, такие как аутоиммунный психоз) и выявлению сопутствующих соматических заболеваний, которые потенциально увеличивают смертность. Модуль 3 описывает общие аспекты лечения, фокусируясь на разработке конкретных планов лечения, и подчеркивает необходимость совместного принятия решений.
Модуль 4 включает доступные лечебные вмешательства при шизофрении. Подмодуль 4а охватывает все аспекты фармакологического и биологического лечения с особым акцентом на предотвращение и лечение побочных эффектов. Подмодуль 4b фокусируется на психотерапевтических и психосоциальных вмешательствах и семейном уходе. Подмодуль 4c дает рекомендации по лечению в особых клинических условиях: при сопутствующих психических заболеваниях (например, депрессии, посттравматическом стрессовом расстройстве или обсессивно-компульсивном расстройстве), ажитации и агрессии, расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ (табак, алкоголь и каннабис), кататонии; детский и юный возраст, пожилой возраст; беременность и грудное вскармливание; а также рекомендации для лиц, подверженных риску развития психоза. Подмодуль 4d охватывает вопросы медицинской, социальной и профессиональной реабилитации.
Модуль 5 посвящен координации медицинской помощи и дает рекомендации для комплексного сотрудничества всех поставщиков услуг. Что наиболее важно, подготовлены рекомендации по необходимому укомплектованию психиатрической больницы для гарантии оптимального лечения. Модуль 6 оценивает экономическую эффективность лечения, а модуль 7 охватывает контроль и управление качеством лечения и ухода. 
Немецкое руководство дает рекомендации различной силы (A: мы рекомендуем; B: мы предлагаем; 0: это может быть рассмотрено; KKP: хорошая клиническая практика/ рекомендации экспертов), основанные на терминологии модифицированной градации оценки, разработки и определения качества рекомендаций (modified Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)3.
Примерами особенно важных рекомендаций являются следующие1: a) предлагать регулярный мониторинг физического здоровья всем лицам с шизофренией; б) оценивать и классифицировать симптомы,  типичные для сопутствующих заболеваний у каждого пациента с шизофренией; в) предложить магнитно-резонансную томографию каждому человеку с первым эпизодом шизофрении; d) предложить краткосрочное и поддерживающее лечение антипсихотическими препаратами с использованием минимально возможной дозы для каждого человека с шизофренией; е) выбирать антипсихотическое лекарственное средство на основе профиля побочных эффектов; f) определить продолжительность поддерживающего лечения на индивидуальной основе, предлагая возможность раннего прекращения лечения (например, для уменьшения бремени побочных эффектов), но также и длительного лечения на каждой стадии заболевания (для уменьшения вероятности рецидива); 
g) предлагать монотерапию клозапином, как только будет выявлено соответствие критериям устойчивости к лечению, и комбинированное лечение антипсихотическими препаратами, только если адекватный ответ не достигается при монотерапии тремя различными антипсихотическими препаратами, включая клозапин; h) предложить электросудорожное лечение при кататонии; i) предлагать психосоциальные вмешательства, физические упражнения и/или метформин (или топирамат) при увеличения веса; j) предложить когнитивно-поведенческую терапию (CBT), психообразование и семейные вмешательства каждому человеку с шизофренией; k) разработать кризисные планы и усиленную терапию, чтобы избежать принудительных госпитализаций; l) предлагать в первую очередь CBT, а не антипсихотические препараты лицам, подверженным риску развития психоза, и m) ждать две недели перед заменой антипсихотических препаратов в случае депрессивных симптомов, но также предлагать дополнительный антидепрессант в случае выраженного депрессивного синдрома. Эти примеры подчеркивают объем содержания руководства, но они не должны быть использованы в клинической практике без ознакомления с оригинальным текстом.
По сравнению с руководствами Национального института здравоохранения и совершенства медицинской помощи Великобритании (the UK National Institute for Health and Care Excellence, NICE)4, немецкое руководство уделяет больше внимания конкретным сложным клиническим ситуациям и привлекает  более широкий круг заинтересованных сторон, что повышает его репрезентативность и признание.
Мы планируем предоставить имеющиеся в настоящее время рекомендации по шизофрении, в том числе и наши, систематической проверке качества с использованием инструмента «Оценка руководств для исследований и определения качества» (the Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE), как это было сделано в предыдущих версиях руководств5.
В будущем мы полагаем, что WPA и другие международные ассоциации, и заинтересованные стороны должны разработать международное высококачественное «основное руководство», основанное на наилучших имеющихся фактических данных и «нейтральном» международном консенсусе. Затем это руководство должно быть адаптировано к особым потребностям национальных систем здравоохранения национальными психиатрическими и другими смежными ассоциациями. Это могло бы улучшить глобальное обслуживание пациентов с шизофренией, гармонизировать лечение в разных странах и снизить нормативные затраты на развитие в каждой стране.

Перевод: Мамедова Г.Ш. (Москва)
Редактура: к.м.н. Резников М.К. (Воронеж)

DOI:10.1002/wps.20706