Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2014

Перевод: Данилова М.Ю.
Редактура: Алфимов П.В.

Нейробиологические данные в психиатрических исследованиях пополняются рекордными темпами, как в плане накопления фактов, так и в плане расширения механистического понимания на уровне молекул, синапсов, клеток и нервной системы в целом. Если 20 лет назад функционирование головного мозга являлось для нас своего рода «черным ящиком», в наше время оно стало доступным для изучения по многим параметрам, особенно в вопросах объяснения определенных черт поведения с учетом физиологих молекулярных процессов (1). Появляются новые знания не только в области генетики и синаптического функционирования, но и в определении постсинаптических сигнальных путей, эпигенетических модификаций, тонкостей когнитивных механизмов и многих других областях.
Междисциплинарные исследователи прилагают немало усилий для того, чтобы идти в ногу со временем. Руководители научных лабораторий стараются найти способы применения фундаментальных знаний для лучшего понимания функционирования головного мозга в норме и при патологии. Наблюдается расцвет нейронаук и масштабное изучение как биомаркеров, так и молекулярных мишеней при заболеваниях головного мозга. Проект Исследовательских критериев доменов (the Research Domain Criteria – RdoC) призывает каждого исследователя, занимающегося изучением нервной системы и душевных заболеваний, открывать новые и применять имеющиеся разнообразные факты о функционировании головного мозга для развития механистического понимания психической патологии (2).
В настоящее время уже существуют методики по изучению работы головного мозга человека in vivo на тканевом, молекулярном и фенотипическом уровнях, что позволяет оценивать поведение человека и с этой точки зрения (3). Примером может служить когнитивная деятельность, т.к. когнитивные способности могут быть оценены экспериментальным путем, из чего активно делаются выводы собственно о функционировании головного мозга. Во всех других методах, таких как нейровизуализация, анализ вызванных потенциалов с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ) для отражения локальной нейрональной активности головного мозга используется анализ его молекулярной, метаболической и электрической активности. В некоторых экспериментальных методиках проводится непосредственный гистологический и молекулярный анализ  мертвых тканей головного мозга. Локальная экспрессия генов, в результате которой образуются белки, специфичные для данной зоны или клетки, возможно, играет критическую роль как в общей, так и в региональной дисфункции головного мозга при различных заболеваниях. При тщательном соблюдении правил исследования наглядными экспериментальными моделями могут являться животные модели.
Остается выяснить, каким образом изменения в этих нормально функционирующих у человека системах вызывают развитие симптомов психических заболеваний. Для ответа на этот вопрос и создается система RDoC. Структура проекта представляет собой систему для обобщения и классификации данных о головном мозге, основанную на соотношении этих данных с основными предполагаемыми комплексными поведенческими статусами или функциями головного мозга и идентификации патологии головного мозга при экспериментальном наблюдении.
Называть проект RDoC диагностической системой не совсем корректно. Его можно определить как подход к упорядочиванию знаний о головном мозге для соотнесения их с функциональными и дисфункциональными системами ЦНС, учитывая связанные с последними различные поведенческие статусы. Проект RDoC на данный момент не предназначен для изменения формулировок клинических диагнозов, используемых в DSM и МКБ в клинической практике. Вместо этого система RDoC призывает сфокусировать внимание на крайне необходимом (с точки зрения трансляционных нейронаук) основании диагноза с учетом понимания механизмов заболевания и установления взаимосвязей между имеющейся при каждом определенном заболевании патофизиологии молекулярных мишеней.
В работе Cuthbert акцент сделан на развитие дименсиональных подходов к психическим заболеваниям, что представлено в виде домена психоза в проекте «структура биполярного расстройства и шизофрении при среднестатистическом фенотипе» (Bipolar and Schizophrenia Network for Intermediate Phenotypes - BSNIP). В течение многих лет в литературе по психозам уже давно прослеживается необходимость соотнесения психотической симптоматики с конкретными биомаркерами головного мозга. Недавно было начато исследование BSNIP по определению дименсий психоза с помощью современных биомаркеров на модели шизофрении, биполярного и шизоаффективного расстройств (4).
В исследовании тщательно изучался фенотип пациентов с психозами, с применением наряду с клиническим осмотром таких методов, как тестирование когнитивной деятельности, оценка вызванных потенциалов, анализ движения глаз, нейровизуализация и снятие ЭЭГ в покое. Результатом исследования послужило создание объемной базы данных фенотипических характеристик этого контингента, дальнейший анализ которой может быть использован для определения биологических маркеров для постановки диагноза.
В исследовании BSNIP было продемонстрировано как биомаркеры группируются по существующим в DSM диагнозам и, в общем, в дименсии психоза. Огромное разнообразие и частичное совпадение биомаркеров при различных диагнозах может быть связано с биологической разнородностью диагнозов в DSM. Еще одним неожиданным фактом в этих данных является значительное совпадение в клинических и диагностических характеристиках. Основной вопрос, стоящий перед BSNIP, заключается в том, как перейти от текущих парциальных знаний клинической феноменологии и развивающейся нейробиологии к глубокому биологическому пониманию природы психических заболеваний.
C учетом выводов BSNIP и прогнозов, связанных с RDoC, можно сказать, что если мы будем рассматривать существующие диагностические группы психозов с использованием идеальных нейрональных биомаркеров, у нас по-прежнему не будет возможности дать определение патопсихологии в виду чрезмерной разнородности определяемых групп (5). При применении к заболеваниям дименсионального подхода вместо обычной постановки диагноза следует ожидать, что группа, обладающая выраженной разнородностью, будет распознана с помощью биологически сходных кластеров в пределах дименсии, а с помощью объединения биомаркеров в группы будет возможно создание биологически-определяемых групп заболеваний. В данном исследовании задачей повышенной сложности является создание четких и достоверных характеристик этих групп, которые должны представлять собой общие и понятные системы для объединения молекулярной патологии при конкретных кластерах биомаркеров. Подход BSNIP начинается с дименсий (в целях их разграничения активно примененяются характеристики, основанные на оценке биомаркеров) для формирования простых биологических кластеров, которые потенциально возможно будет использовать в качестве биологических мишеней при диагностике заболеваний.
С другой стороны, Cuthbert предполагает, что мы также можем определить заболевания с биологической точки зрения посредством идентификации генов, молекул, клеток и элементов нормального поведения, а затем определить, какие единицы физиологического функционирования изменяются при нарушениях в этих системах. Согласно формулировке авторов, структура проекта RDoC начинается с детализированного разбора доменов нормального поведения (6). Некоторые из этих доменов уже изучены сравнительно хорошо. Примерами могут послужить такие конструкции, как «декларативная память», «острая угроза (страх)» и, возможно, также «обучение подкреплению». При возникновении в этих нормальных системах патологии, внешне процесс будет реализоваться как «психоз», «посттравматическое стрессовое расстройство» или «злоупотребление психоактивными веществами» соответственно.
При текущем уровне знаний, в котором отсутствует даже базисное систематизированное обоснование биологической природы психических заболеваний, не говоря уже о биологических мишенях, не будет преувеличением сказать (учитывая хитросплетения взаимодействия маркеров), что для проверки концепции нам следует задействовать оба упомянутых подхода.