Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2014

Перевод: Данилова М.Ю.
Редактура: Алфимов П.В.

«Сейчас необходимо отвлечься от подразделения заболеваний в упорядоченные группы, но посвятить все свое внимание несомненно более высокой и оправданной цели, заключающейся в выяснении самой структуры заболеваний» (1).

В последние несколько лет мы наблюдаем очевидные признаки кардинальных перемен в психиатрической генетике и фундаментальных нейронауках. В полногеномном ассоциативном сканировании, проведенном крупным международным консорциумом, с использованием данных более чем 100 000 индивидуумов, помимо всего прочего были обнаружены общие полиморфизмы для, казалось бы, не связанных друг с другом заболеваний, включая шизофрению, биполярное расстройство, аутизм, синдром дефицита внимания и гиперактивности и, возможно, некоторые формы интеллектуальной недостаточности и эпилепсии (2). Это доказывает, что в генетическом обосновании психических заболеваний плейотропия является скорее правилом, чем исключением.
Окончательный ответ может предоставить набирающее силы в виду доступности передовых технологий исследование последовательности экзомов и целых геномов у пациентов с психиатрическими заболеваниями. Проект ENCODE дает доступ к новейшей информации по регуляторной сети факторов транскрипции, являющейся ключевым моментом для расшифровки индивидуальных геномных последовательностей и понимания основ биологии человека в норме и при патологии (3). В недавно стартовавшем проекте по изучению головного мозга была поставлена цель с использованием нано- и большого количества компьютерных технологий за следующее десятилетие составить подробную карту активности отдельных нейронов и их взаимодействий.
Несмотря на столь быстро меняющуюся ситуацию, клиническую практику психиатрии сильно тормозит отсутствие данных в тот момент, когда дело доходит до перевода всех приобретенных революционных знаний в «персонализированные» формулировки диагноза, терапию или предотвращение рецидивов. Причина этого частично заключается в пугающей сложности психических заболеваний, а частично – в самом процессе «воплощения в жизнь» текущих систем диагностики и классификации, которые основаны на неделимых нозологических категориях и остаются неизменными со времен Крепелина и Блейлера.
Все вышеописанное объясняет мотивы, по которым Национальный Институт Психического Здоровья США (NIMH) занялся разработкой и осуществлением проекта исследовательских критериев доменов (the Research Domain Criteria – RdoC), избрав его в качестве научной альтернативы (или эквивалента) классификациям DSM/МКБ. Проект держится на «семи колоннах» (5): преимущественное проведение трансляционных исследований; интеграция нейро- и бихевиоральных наук; количественный дименсиональный подход к психопатологии; разработка опросников и шкал измерения, позволяющих проводить исследования широкого диапазона – как нормы, так и патологии головного мозга; выборочные стратегии, не связанные с диагнозами по DSM/МКБ или любыми другими устоявшимися формулировками заболеваний; избирательный доступ к независимым величинам, которые могут быть выбраны из всех «единиц анализа» или «конструкций» концептуальной модели.
В структуре проекта RDoC имеются вызывающие интерес очевидные сильные стороны. В данном исследовании фундаментальных процессов, выходящем за привычные диагностические границы, несомненно будут обнаружены неожиданные паттерны взаимосвязей с симптомами, личностными чертами и поведением. Создание карты клинической феноменологии с учетом ее взаимосвязи со специфическими расстройствами функционирования головного мозга приведет к созданию «функциональной психопатологии» (6), что может внести значительный вклад в пересмотр таксономии психических заболеваний. Таким образом, проект RDoC задает программу, согласно которой исследователи в области психиатрии и нейронаук должны сфокусировать все свои усилия на формирование нового взгляда на проблему понимания самой сути психических расстройств. Если удастся этого достигнуть, то психиатрия выйдет в один ряд с другими медицинскими дисциплинами, такими как кардиология и онкология, которые считаются пионерами трансляционных исследований.
Однако, путь проекта RDoC остается полным неопределенностей, сложных задач и возражений. Во-первых, неоднозначной является взаимосвязь между философией проекта и клинической реальностью. Когда пациент заходит в кабинет врача, мы видим его фенотип, а не генотип с биологическими признаками. Маловероятно, что при постановке диагноза когда-либо можно будет обойтись одними рассказами пациентов, не пользуясь таким сильным инструментом как феноменологический подход и постановка диагноза по правилам и с учетом категорий, с последующим лабораторным обследованием и составлением плана терапии, подкрепляемых всеми доступными доказательствами. Поэтому, как диагностические категории, так и дименсии, вероятно, продолжат существовать как две стороны одной монеты, напоминая о парадигме «волны материи» в физике. Целесообразность издания следующих версий DSM/МКБ, таким образом, зависит от степени, в которой они будут способны предоставить нетривиальную информацию о прогнозе заболеваний, возможных ответах на терапию и/или доступные конкретной оценке положения по биологическим и социальным корреляциям (7, 8).
Во-вторых, в настоящее время в генетических исследованиях отсутствуют данные о причинно-следственной связи между обнаруженными в исследованиях вариантами генома и статистическими явлениями с конкретными заболеваниями, симптомами или чертами характера. Учитывая тот факт, что большая часть подобных взаимосвязей имеет минимальную эффективность, при анализе новых результатов можно сделать вывод, что сотни изученных генов вносят значительный вклад в статистику, но минимальный – в оценку риска развития заболевания. Остается неясным, смогут ли такие редкие варианты, как вариации числа копий, индивидуальные «точечные мутации» и геномные последовательности предоставить возможность проводить в каждом конкретном случае оценку риска, более эффективную, чем этиологически детерминированная первопричина заболевания. Развитие же в будущем нейрофизиологических методов обследования и нейровизуализации, напротив, с большей вероятностью повысит возможность диагностики с учетом эндофенотипов и биомаркеров, что будет эффективно на практике для оценки паттернов индивидуального патогенеза.
И, наконец, следует отметить, что имеющиеся пять доменов в структуре RDoC требуют концептуального дополнения по меньшей мере в двух своих компонентах. В «областях самопредставления» требуется дальнейшая доработка для включения расстройств самосознания, являющихся стержнем психотических расстройств (шизофрения, острые и преходящие психотические расстройства), а также неврологических заболеваний, таких как височная эпилепсия со сложными парциальными припадками: деперсонализация и дереализация, спутанная идентичность, спутанность мыслей, амбивалентность и утрата ощущения собственного тела (9). Более того, такие распространенные  симптомы, как слуховые галлюцинации, являются по своей природе комплексными и неоднородными и должны быть разделены на несколько феноменологических частей, каждая из которых должна отражать широкий спектр когнитивных и социальных процессов (10).
В заключение хочется сказать, что несмотря на подобные оговорки, проект RDoC будет являться «путеводителем» к лучшему пониманию патофизиологии и патогенеза психических заболеваний, благодаря объединению знаний из различных областей науки, что повлечет за собой улучшение диагностики и назначения терапии. Проект должен быть сфокусирован в большей степени на взаимодействии между биологическими, физиологическими и социальными явлениями, а не исключительно на нейронауках и генетике.