Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2017
Современная концептуализация негативной симптоматики при шизофрении №01 2017
Номера страниц в выпуске:14-24
На протяжении длительного времени негативная симптоматика рассматривалась как главный аспект шизофрении. Она играет важную роль в функциональном исходе болезни, а возможность влияния на ее проявления до сих пор отсутствует. Для содействия исследованиям, направленным разработку эффективных мер, необходимо внести корректировки в само определение понятия, его характеристики, инструменты оценки и экспериментальные модели. На данный момент было достигнуто единое мнение относительно следующих аспектов: а) в понятие негативной симптоматики входят пять компонентов - это притупленный аффект, алогия, ангедония, асоциальность и абулия; б) в каждом компоненте следует отделять первичные проявления от проявлений, вызванных такими факторами, как эффект от лекарственного препарата, психотические симптомы или депрессия;в) все пять компонентов делятся на две группы, в первую входят притупленный аффект и алогия, а вторая группа состоит из ангедонии, асоциальности и абулии. В этой статье мы даем ныне действующее определение каждой группе; выделяем отличия среди основных инструментов оценки, показываем количественные показатели, если они есть, а также их взаимосвязь с результатами, полученными с помощью шкалы оценки; а также показываем связь с экспериментальными моделями. Мы пришли к выводам, что: а) оценка понятия негативной симптоматики в последнее время была доработана, но даже существующие экспертные консенсусные инструменты различаются по некоторым аспектам; б) использование объективных измерений может способствовать преодолению неточностей в используемых оценочных шкалах, однако данные измерения нуждаются в дальнейшем рассмотрении и подтверждении; в) границы с другими компонентами расстройства, в частности с нейрокогнициями и социальными когнициями, еще до конца не определены, и г) без дальнейшей, более четкой формулировки понятия негативной симптоматики, попытки разработать эффективные мероприятия скорее всего будут требовать приложения массы усилий с минимальной отдачей.
Ключевые слова:негативная симптоматика, шизофрения, притупленный аффект, алогия, ангедония, асоциальность, абулия, выраженный фактор, экспериментальный фактор, инструменты оценки, объективные измерения, лечение.
(WorldPsychiatry 2017;16(1):14–24)
Ключевые слова:негативная симптоматика, шизофрения, притупленный аффект, алогия, ангедония, асоциальность, абулия, выраженный фактор, экспериментальный фактор, инструменты оценки, объективные измерения, лечение.
(WorldPsychiatry 2017;16(1):14–24)
На протяжении длительного времени негативная симптоматика рассматривалась как главный аспект шизофрении. Она играет важную роль в функциональном исходе болезни, а возможность влияния на ее проявления до сих пор отсутствует. Для содействия исследованиям, направленным разработку эффективных мер, необходимо внести корректировки в само определение понятия, его характеристики, инструменты оценки и экспериментальные модели. На данный момент было достигнуто единое мнение относительно следующих аспектов: а) в понятие негативной симптоматики входят пять компонентов - это притупленный аффект, алогия, ангедония, асоциальность и абулия; б) в каждом компоненте следует отделять первичные проявления от проявлений, вызванных такими факторами, как эффект от лекарственного препарата, психотические симптомы или депрессия;в) все пять компонентов делятся на две группы, в первую входят притупленный аффект и алогия, а вторая группа состоит из ангедонии, асоциальности и абулии. В этой статье мы даем ныне действующее определение каждой группе; выделяем отличия среди основных инструментов оценки, показываем количественные показатели, если они есть, а также их взаимосвязь с результатами, полученными с помощью шкалы оценки; а также показываем связь с экспериментальными моделями. Мы пришли к выводам, что: а) оценка понятия негативной симптоматики в последнее время была доработана, но даже существующие экспертные консенсусные инструменты различаются по некоторым аспектам; б) использование объективных измерений может способствовать преодолению неточностей в используемых оценочных шкалах, однако данные измерения нуждаются в дальнейшем рассмотрении и подтверждении; в) границы с другими компонентами расстройства, в частности с нейрокогнициями и социальными когнициями, еще до конца не определены, и г) без дальнейшей, более четкой формулировки понятия негативной симптоматики, попытки разработать эффективные мероприятия скорее всего будут требовать приложения массы усилий с минимальной отдачей.
Ключевые слова:негативная симптоматика, шизофрения, притупленный аффект, алогия, ангедония, асоциальность, абулия, выраженный фактор, экспериментальный фактор, инструменты оценки, объективные измерения, лечение.
(WorldPsychiatry 2017;16(1):14–24)
Первые описания негативной симптоматики при шизофрении относятся к первой половине 19 века, когда J. Haslam описал характерное для молодых людей психическое расстройство, основными признаками которого были сниженная чувствительность и аффективная индифферентность1. J. Hughlings2 рассматривал негативную симптоматику как нарушение в области высшего когнитивного и эмоционального функционирования, в то время как положительная симптоматика рассматривалась как «релизинг-феномен», эпизодические нарушения или избыточное функционирование в пределах нормы. E. Kraepelin3, описывая негативную симптоматику при раннем слабоумии, назвал это «ослаблением эмоционального возбуждения, что ведет к неизменному формированию предпосылок к появлению волевых нарушений, эмоциональной тупости, неспособности к мыслительной деятельности, отсутствию контроля в волевой сфере, стремлению и способности действовать независимо», а E. Bleuler считал эмоциональную тупость и эмоциональное отчуждение «основными (первичными)» для шизофрении, в то время как галлюцинации, манию и кататонию рассматривал как острые проявления болезни4.
Несмотря на значительное внимание, которое сегодня уделяют негативной симптоматике, на протяжении длительного времени при диагностировании и лечении шизофрении она не учитывалась. В 1970-х годах интерес к данному понятию вернулся, его инициаторами стали Strausset al5, которые пересмотрели первичную и хроническую суть негативной симптоматики, в то время как позитивные симптомы рассматривались в качестве не специфических и транзиторных реакций на стресс либо других биологических причин.
В 1980-х годах T. Crow6 предложил дихотомический подход к классификации шизофрении, согласно этой классификации было описано два ее типа: тип 1, для которого было характерно наличие позитивных симптомов (галлюцинации и бред), благоприятное реагирование на медикаментозное антипсихотическое лечение, сохранение хорошего когнитивного функционирования и повышение активности дофаминовых рецепторах Д2; и тип 2, где отмечалась негативная симптоматика (притупленный аффект, бедность речи и потеря контроля), для которого характерна слабая реакция на антипсихотики, когнитивные нарушения и нейроанатомические патологии. N. Andreasen7 также описал положительный, негативный и смешанный подтипы шизофрении. Однако в дихотомическом подходе есть свои ограничения, включая недостаток диагностической стабильности по времени8,9, ограниченное прогностическое значение10, 11, несовместимость с факторным анализом психопатологии шизофрении, который стабильно демонстрирует более чем два фактора12, 13.
Carpenteret al14 ввели понятие дефицитарной шизофрении для определения относительно однородной подгруппы пациентов, для которых было характерно наличие первичных и стойких негативных симптомов с начала первого эпизода болезни, таких как когнитивный дефицит, скрытое начало болезни, низкое преморбидное функционирование и слабый ответ на лечение15,16. Последующие исследования подтверждают гипотезу, что дефицитарная шизофрения является особой формой болезни, а не тяжелым течением шизофрении15, 17-21.
Несмотря на роль негативной симптоматики в характере и исходе болезни, шизофрению можно диагностировать даже при отсутствии этих симптомов, ведь с помощью дименсионального подхода, предложенного DSM-5, можно будет с таким же успехом распознать ключевые аспекты болезни.
С недавнего времени, благодаря накоплению данных о влиянии негативной симптоматики на повседневную жизнь людей с шизофренией22-30, разработке новых молекул31-33, стимуляционным видам лечения и психологическим программам, направленным на эти симптомы34, 35, описание негативной симптоматики вновь вызывает интерес.
Стало известно, что инструменты, которые используются для оценки негативной симптоматики включают в себя некоторые аспекты, не относящиеся к данному понятию36-38. Например, Шкала оценки негативных симптомов (SANS)39 включает такие аспекты, как невнимательность больного, скудность содержания его речи, задержка реакции, застывание, неадекватный аффект, небрежное отношение к своей внешности и гигиене, все это не относится к понятию негативной симптоматики. В Негативную субшкалу Шкалы негативного и позитивного синдромов (PANSS)40 включает сложности в абстрактном и стереотипно мышлении, что является крайне спорным моментом41. Фактор 2 Краткой психиатрической оценочной шкалы (BPRS)42, часто используемый как косвенный показатель негативных симптомов, включает в себя эмоциональное отчуждение (т.е. отсутствие какого-либо отношения к интервьюеру и к самому опросу), что может быть следствием параноидного бреда или дезорганизации, двигательную заторможенность (снижение уровня двигательной активности), что может быть результатом депрессии или кататонии.
На протяжении последнего десятилетия был достигнут консенсус о включении в понятие негативной симптоматики 5 составляющих: притупленный аффект, алогия, ангедония, асоциальность и абулия43-46. Далее, для каждого компонента будет дано современное определение; показаны различия между основными инструментами оценки; выявлены доступные количественные показатели и их соотношение с результатами оценки согласно шкале оценок; а также их аналоги и экспериментальные модели. Существует ряд доказательств того, что эти компоненты являются отражением двухфакторной структуры, что показывает их значение для дальнейших исследований.
Притупленный аффект входит в разделы оценки негативной симптоматики общепринятых шкал, таких как PANSS, SANS, а также Клинический опросник на наличие негативных симптомов (CAINS)45,46, Краткую психиатрическую оценочную шкалу (BNSS)50. Их анализ основывается на наблюдении за спонтанной реакцией в ходе беседы или выражении эмоций в ответ на вопросы, заданные интервьюером, а не на субъективном опыте сниженного эмоционального диапазона.
В PANSS целью анализа является мимика и коммуникативные жесты. При оценке SANS во внимание берется больше аспектов: мимика, экспрессивные жесты, зрительный контакт, аффективная реакция и словоизменение. С другой стороны, некоторые из черт, включенных в анализ притупленного аффекта SANS, отсутствуют в недавно разработанных методах для оценки негативной симптоматики: в частности, неадекватный аффект сегодня рассматривается как аспект неорганизованности, а сниженный уровень спонтанности движений рассматривается как не специфический и в большей степени относящийся к оценке депрессии признак.
В CAINS и SANS мимика, выражение голоса, а также экспрессивные жесты рассматриваются как симптомы, присущие притупленному аффекту.
Мимика анализируется с помощью измерительных систем кодирования таких как Система кодирования лицевых движений и ее аналогов51,52, Система кодирования выражения лица53. Большинство исследований утверждают, что для пациентов с шизофренией, которые проходят курс лечения, и пациентов, не принимающих лечение, в сравнении со здоровыми контрольными группами, характерно слабое изменение выражения лица в ответ на любые эмоции, это касается как частоты, так и интенсивности проявления, вплоть до полного отсутствия каких-либо изменений на протяжении всей беседы, и даже в ответ на различные стимулы, используемые для вызова эмоциональной реакции54. В целом, была отмечена значимая корреляция с притупленным аффектом54.
Исследования с помощью электромиелографии основывались на объективных критериях оценки мимики. Многие из них выявили, что в ответ на эмоциональный стимул у людей с шизофренией отмечалось сравнительно небольшая скуловая активность (обычно связанная с позитивными эмоциями) и аналогичная или большая активность мышцы, вызывающей сморщивание кожи (обычно связанной с негативными эмоциями)55-58. Повышенная активность мышц, вызывающих сморщивание кожи, не обязательно является показателем большего эмоционального выражения только у субъектов с шизофренией, т.к. движение этих мышц также означает напряжение, концентрацию или замешательство. К тому же, даже если бы у людей с шизофренией не было сложностей с этими микровыражениями мышц, то невозможность проявления эмоций все равно была бы заметной для людей из их окружения, и это по-прежнему имело бы влияние на их социальное взаимодействие. Healeyet al59 исследовали, как хорошо широкая публика, в которую не входят врачи и исследователи, умеет распознавать выражения лица людей с шизофренией по сравнению со здоровыми людьми, и пришли к выводу, что мимика пациентов с шизофренией распознавалась как более слабая, и выражения их лица чаще всего характеризовались как нейтральное.
Большинство исследований, в которых сравнивается эмоциональные изменения голоса людей с шизофренией и здоровых людей, отмечает, что у первых речь менее эмоционально правильная и спонтанная. Нарушения затрагивают все параметры речи, отмечая почти полное отсутствие интонации60.
В исследованиях, направленных на объективную оценку голоса у субъектов с шизофренией и здоровых людей использовался метод компьютеризированного акустического анализа речи. Эти исследования подтвердили отсутствие эмоционального голосового выражения у субъектов с шизофренией в сравнении со здоровыми людьми; однако, эти изменения были выражены меньше, чем показатели в шкале оценки симптомов. Причины этого несоответствия пока неясны61. Голосовое выражение является сложным и, скорее всего, многомерным компонентом, и для определения его аспектов, которые присущи шизофрении, необходимо проведение дополнительного исследования.
Выражающие жесты включают в себя движения руками, головой (например, кивание), плечами (пожимание), туловищем (наклон вперед). В обществе они помогают понять кто с кем говорит, кто будет говорить следующий, определить уровень взаимопонимания, поддерживать интерес и внимание в процессе разговора. В некоторых исследованиях, описывающих двухстороннее взаимодействие психиатра с пациентом, ориентированное на анализ поведения последнего, отмечалось общее ухудшение невербального поведения, включая движения головой и телом, зрительный контакт и жестикуляцию62-64.
Притупленный аффект наблюдается как у пациентов с шизофренией, принимающих лечение, так и тех, кто не лечится, таким образом, исключается возможность того, что данный симптом мог стать результатом приема антипсихотических препаратов65-67.
В настоящее время нет данных, которые подтверждали бы возможность того, что сниженная эмоциональное выражение может быть связано с негативным эмоциональным опытом и негативными эмоциями54,60. Данные о позитивных эмоциях еще более противоречивые, и о них речь пойдет в разделе ангедония.
Основная гипотезы касательно патогенеза притупленного аффекта и его признаков (сниженная лицевая и голосовая выразительность, а также выражающих жестов) связаны с нарушениями в распознавании эмоций, и, с нарушением восприятия невербальных сигналов в социуме в целом (лицевой аффект, интонация, язык тела), или с дефицитом двигательной активности. Что касается первой гипотезы, в некоторых исследованиях был описан дефицит восприятия невербальных сигналов в социуме68,69. Однако связь между дефицитом восприятия социальных невербальных сигналов и слабым выражением эмоций или негативными симптомами не была найдена70.
Что касается альтернативной гипотезы, касающейся дефицита двигательной активности, следует отметить, что пациенты с двигательными нарушениями склонны к расстройствам в невербальной коммуникации. Исходные механизмы могут различаться (например, нарушения в базальном ядре или дисфункция лобной доли), и могут также отличаться некоторыми компонентами, отвечающими за притупление аффекта. Совсем недавно была выдвинута гипотеза об атипичном функционировании системы зеркальных нейронов72. Гипотеза может соединить дефицит социальной перцепции с нарушениями двигательной активности, предполагая, что дисфункция зеркальных механизмов использования жестов обуславливает возникающие у пациентов сложности с воспроизведением жестов, демонстрируемых экспертом (имитация) или основанных на словесной команде (пантомима). Тем не менее, у нас нет доказательств, что механизмы, лежащие в основе имитации и пантомимы, также относятся к спонтанному экспрессивному поведению.
Согласно PANSS этот симптом описывается как «недостаток спонтанности и плавности разговора» и характеризуется сниженным ритмом ведения беседы, что связано с апатией, нежеланием, оборонительным поведением или когнитивными нарушениями. Существенным в этом смысле является то, что анализу подвергается как объем речи, так и склонность субъекта к избеганию разговора, что касается последнего пункта, то в других шкалах он относится к описываемому явлению (т.к. уменьшение объема речи во избежание коммуникации может быть психотическим признаком, например, бреда преследования).
Согласно шкале оценки SANS, в понятие алогии, вдобавок к уменьшению количества речи (бедность речи) включены также некоторые пункты, которые исключены из недавно разработанных методов анализа негативной симптоматики, такие как скудность речи, внезапная остановка речи и задержка с ответом. Таким образом, бедность содержания речи может быть результатом расстройства формального мышления (например, обстоятельность мышления или соскальзывания), нервозности (тревожное расстройство) или персеверации.
В BNSS разделяют понятия содержательность речи и ее спонтанный характер (т.е. объем информации, необходимый для того, чтобы ответить на вопросы интервьюера дается перед беседой, независимо от ее уместности или важности), в то время как в CAINS принимается во внимание только пункт содержательности речи, а спонтанность не анализируется совсем.
Cohenet al73 в своем исследовании использовали мета-анализ, с помощью которого они сравнили повседневную речь людей с шизофренией и психически здоровых людей. Они выяснили, что уменьшение речевой продукции (что и отражает понятие алогии) показало наиболее значимое уменьшение (d=-0.80; k=513), что было главным образом обусловлено изменением в продолжительности пауз. Другие аспекты речи, такие как количество слов/предложений, также были снижены, но с умеренной величиной эффекта. Утверждение клиницистов о том, что степень тяжести алогии зависит от количества и длительности пауз требует дальнейшего исследования.
В некоторых исследования указывается на взаимозависимость алогии и плохим выполнением заданий на беглость речи74-77. Согласно Fervahaet al78 беглость произношения является специфическим признаком алогии, т.е. не является общим для всех негативных симптомов, и предполагается, что эти два явления функционируют по одному и тому же механизму. Этот механизм может быть связан с недостатком способности извлекать информацию из памяти79, учитывая, что предыдущее исследование показало, что дефицит контролируемого извлечения особым образом воздействует на задержку между производимыми словами в ряде заданий на беглость речи80,81.
Контролируемое извлечение, вероятно, включает как минимум два компонента: контролируемая активация информации в памяти и выбор нужной из уже извлеченной82. Эти два аспекта связаны с активностью двух отделов головного мозга: левой передней вентролатеральной префронтальной корой и левой средней вентролатеральной префронтальной корой, соответственно. Выделение новых когнитивных компонентов в результате контролируемых экспериментов по извлечению может быть полезным (интересным) для дальнейшего исследования алогии при шизофрении.
Cohenet al61,63 разработали модель ограниченных когнитивных ресурсов, утверждая, что речепроизводство в социальных условиях возлагает высокие требования для множества когнитивных процессов. Если когнитивные ресурсы ограничены, пациенты снижают свою речевую продукцию. Связь алогии с когнитивным дефицитом, влияющим на контролируемый процесс извлечения информации79, семантическую память84 и вербальную беглость75 не противоречит этой гипотезе. Наличие более тесных негативных корреляций общего когнитивного функционирования с алогией и притупленным аффектом, чем с абулией/апатией и асоциальностью также подтверждает данную модель ограничения когнитивных ресурсов.
Согласно последнему исследованию, компонент ангедонии можно разделить, как минимум, на две разные составляющие: сниженная способность испытывать наслаждение, получаемое в результате приносящей удовольствие активности, что по другому называется консуматорной ангедонией, и при шизофрении остается относительно незатронутой, а также сниженная способность предвосхищать получение удовольствия в будущем, по другому называется антиципационная ангедония, являющаяся характерной для людей с шизофренией92-94. Однако в некоторых исследованиях не подтверждается тот факт, что антиципационная ангедония характерна только для больных шизофренией, т.к. она была также диагностирована и у депрессивных пациентов95. Более того, дефицит получения гедонистического опыта чаще всего рассматривается как часть комплексного компонента мотивации, при котором предвосхищение удовольствия или вознаграждения важно для мотивирования получения ожидаемого приятного опыта, который на данный момент не доступен96.
Оценка ангедонии в различных шкалах отличается. Этот симптом не включен в оценочную шкалу PANSS.
В SANS этот симптом рассматривается вместе с асоциальностью, принимая внимание интерес субъекта к развлекательной и сексуальной активности, также, как и ее/его способность чувствовать интимность и близость, в том числе и умение устанавливать и регулировать свои отношения с друзьями и ровесниками; в данном случае не делается различия между консуматорной и антиципационнойангедонией.
В BNSS ангедония рассматривается с точки зрения трех отдельных компонентов, анализируется интенсивность приятных моментов, их частота в прошлом (на прошедшей неделе), а также интенсивность предстоящего удовольствия. В каждом компоненте оценивается удовольствие от развлечений, социальных контактов, от работы/школы, а также получение физического удовлетворения. Оценка частоты приятных моментов не требует подсчетов точного числа приятных моментов на прошлой неделе, скорее она предполагает общий анализ поведения субъекта на основе его демографических показателей.
В CAINS ангедония рассматривается с точки зрения пяти основных составляющих: две из них оценивают частоту отдыха и социальной активности на прошедшей неделе, в то время как с помощью остальных трех анализируется ожидаемая частота получения приятных впечатлений, связанных с работой/школой, а также социальная и рекреационная активность на следующей неделе. Пункт о физическом удовольствии отсутствует.
Straussand Gold97 посчитали категории оценки ангедонии в CAINS и BNSS недостаточно схожими и предложили несколько возможных объяснений своему открытию: а) шкала BNSS оценивает как частоту, так и интенсивность приятных моментов на прошлой неделе, при этом оценивая только интенсивность получения ожидаемого удовольствия в будущем, в то время как CAINS оценивает только частоту; б) BNSS анализирует четыре сферы деятельности, доставляющих удовольствие (работа/школа, рекреационная, социальная, а также физическая активность), в то время как в CAINS рассматривает только две (рекреационная и социальная активность); в) в BNSS поощряется постановка наводящих вопросов для того, чтобы помочь субъекту проанализировать прошлую и будущую приносящую удовольствие деятельность, а в CAINS считают важным избегать такого рода вопросов об ожидаемом удовольствии, т.к. считается, что основной клинической целью является оценка способности предсказывать предстоящие события и действия.
В дополнение к оценочным шкалам существуют инструменты, базирующиеся на самооценке, которые определяют ангедонию не только при шизофрении, например, доработанная версия Шкалы для определения социальной ангедонии (SAS)98, определяющая степень получаемого удовольствия от социальной деятельности, дополненная версия Шкалы для определения физической ангедонии (PAS)99, оценивающая степень физического удовольствия; Шкала оценки Темпорального опыта получения удовольствия (TEPS)100, анализирующая особенности антиципаторного и консуматорного наслаждения; Консуматорная и антиципаторная шкала оценки межличностного удовольствия (ACIPS)101, занимающаяся оценкой консуматорного и антиципаторного уровня наслаждения от социального взаимодействия.
Нарушения в получении гедонического опыта при шизофрении также были определены как сложности при описании своих прошлых и предстоящих впечатлений54, было выдвинуто предложение об изменении термина «ангедония» на «сниженное желание получения удовольствий» или так называемые «пуританские убеждения»54,104. Недавние доказательства из области когнитивных наук, по всей видимости, готовы поддержать эту концепцию, т.к. она показывают, что предвосхищение предстоящих событий (впечатлений) лежит в основе тех же самых нейрональных процессов, которые включены в эпизодическую память105, 106.
Таким образом, сегодня преобладает мнение, что больные шизофренией обладают сохраненной способностью получать консуматорное удовольствие, но характеризуются дефицитом предвосхищать события и неспособностью испытывать стремление к удовольствию. Механизмы, обуславливающие эти виды дефицита, могут быть схожи с некоторыми аспектами мотивации (например, предвосхищение вознаграждения или оценка прилагаемых усилий) или когнитивного функционирования (нарушения эпизодической памяти, мешающие субъекту актуализировать приятные моменты из прошлого).
У людей с шизофренией асоциальность в настоящее время определяется как сокращение социальной инициативы в результате снижения интереса к формированию близких отношений с другими людьми. Она не должна определяться в чисто поведенческих терминах (т.е. имеются ли у пациента социальные отношения и близкие связи), а, главным образом, следует рассматривать ее как снижение мотивации к социальным контактам (т.е. являются ли социальные отношения и близкие социальные связи ценными и желаемыми для человека)46,50.
Снижение социальной активности и числа контактов может быть вторичным по отношению к таким факторам, как: бред и галлюцинации, которые могут негативно сказаться на близких отношениях и других социальных связях; мнительность или подавленное настроение, которые могут способствовать отходу от социальной жизни; или отсутствие возможностей для установления и поддержания социальных отношений. Это различие может играть важную роль в клиническом и исследовательском аспектах: адекватная информация о поддающихся оценке и лечению причинах вторичных негативных симптомов может способствовать улучшению помощи людям с шизофренией, однако, необходимы более полные исследования в этой области38,110.
В оценке асоциальности и SANS, и PANSS главным образом полагаются на поведение пациента. В SANS асоциальность оценивается двумя пунктами, включенными в ту же субшкалу, что оценивает и ангедонию: способность чувствовать интимность и близость, и отношения с друзьями и сверстниками. В PANSS асоциальность также оценивается по двум пунктам: малоконтактность (оценка основана на наблюдаемых особенностях межличностного взаимодействия в ходе интервью) и пассивность, безразличие и отчужденность в социальной жизни (оценка основана на сведениях о социальном функционировании пациента, полученных от работников первичной медицинской помощи или родственников).
Оценка по CAINS и BNSS основана на измерении и внутренней мотивации (интерес и желание близких отношений и дружбы), и поведенческих аспектов (фактическая вовлеченность в социальное взаимодействие). В BNSS оценка мотивационных и поведенческих аспектов асоциальности производится различными пунктами. В CAINS пункты оценки асоциальности (мотивация к близким отношениям с семьей/супругом(ой)/партнером и мотивация к близкой дружбе и романтическим отношениям) отнесены к мотивации и социальным отношениям. Степень корреляции между пунктами BNSS и CAINS варьирует от умеренной до высокой97.
Несмотря на ключевую роль, которую асоциальность играет в течение и исходе шизофрении, ее патофизиологические механизмы изучались лишь в нескольких исследованиях. В настоящее время асоциальность, в основном, рассматривается как социальная амотивация111-113, и факторные анализы показали, что она представляет собой нагрузку на тот же фактор, что и абулия, что позволяет поддержать это мнение43,49,112.
Felice Reddy с соавторами114 исследовали асоциальность у больных шизофренией, используя модель Грея закрепления поведения (т.е. система активации поведения (BAS), основанная на системе вознаграждения, реагирующей на аппетентные стимулы и прекращение наказания) и избегания определенного поведения (т.е. система ингибиции поведения (BIS), реагирующая на раздражители, вызывающие отрицательную реакцию; активирующаяся тревогой, новизной и страхом раздражителей и ответственная за подавление поведения) и классифицировали пациентов согласно наличию негативных симптомов и различных уровней баллов по BIS и BAS. Среди испытуемых с повышенными показателями негативных симптомов, авторы выделили две подгруппы с различными профилями закрепления/избегания, ведущими к асоциальности: одна характеризуется тенденциями избегания (высокое ингибирование/умеренная активация), а другая характеризуется отсутствием мотивации (низкое ингибирование/низкая активация). Первая подгруппа была заинтересована в отношениях, но избегала их, потому что они рассматривались как источники тревоги и отрицательных эмоций; другая подгруппа не придавала ценности близкой дружбе и показывала снижение интереса к людям и снижение стремления к развитию тесных межличностных связей. Только последняя подгруппа соответствует современному определению асоциальности.
Заслуживает внимания также исследование, посвященное изучению взаимосвязи между асоциальностью и социальным познанием. Социальное познание относится к умственной деятельности, лежащей в основе социальных взаимодействий, включающей восприятие, интерпретацию и формирование реакций касаемо намерений, склонностей и поведения других115. Этот процесс нарушен у людей с шизофренией и способствует ухудшению функционального исхода их болезни116-119. Вероятно, что отношения между асоциальностью и социальным познанием являются сложными: сниженный уровень мотивации к участию в социальной жизни может привести к ухудшению развития процесса социального познания120, или низкий уровень социального познания может привести к неспособности испытывать положительные обратные сигналы во время социальных взаимодействий и приводит к ангедонии, снижению мотивации и асоциальности.
К сожалению, исследования обычно рассматривают связь между социальным познанием и негативными симптомами в целом (без акцента на асоциальность). Результаты исследований неоднозначны: некоторыми авторами описываются существенные взаимосвязи121-124, а другие сообщают обих отсутствии125-127. Причины этих расхождений могут включать в себя отсутствие внимания к асоциальности в контексте ее современного понимания и измерения, а также погрешности в контроле искажающих факторов, таких как интеллектуальный дефицит, продолжительность болезни или использование для оценки негативных симптомов инструментов, включающих измерение когнитивных функций или симптомов дезорганизации. Piskulic и Addington128, например, сообщили, что негативным симптомом согласно PANSS, который рассматривался как основной предиктор колебания уровня социального познания, было стереотипное мышление, т.е. элемент, который, согласно настоящей концепции, не относится к числу негативных симптомов. Таким образом, хотя нельзя исключить связь между асоциальностью и социальным познанием, степень и характер этой связи все еще должны быть разъяснены129,130.
Связь между дисфункциональными убеждениями и асоциальностью также была рассмотрена: негативные ожидания касаемо будущих положительных стимулов или успеха в социальном взаимодействии приводят к потере мотивации к вовлечениюв социальную активность131.
Недавно несколько исследований предположили наличие роли окситоцина в формировании асоциальности у пациентов с шизофренией также, как и у людей с расстройствами аутистического спектра. У млекопитающих позвоночных окситоцин участвует в центральной нейромодуляции социального поведения, и настоящее исследование пытается уточнить его роль в точном регулировании нейронных цепей, лежащих в основе социального взаимодействия. Была обнаружена связь между более низким уровнем эндогенного окситоцина и большей выраженностью негативных симптомов, в том числе асоциальности132-134. Значимость этих выводов для настоящего понимания асоциальности и их возможное влияние на лечение требуют дальнейшего исследования.
В настоящее время абулия понимается как снижение инициирования и поддержания целенаправленной деятельности. Не существует договоренности о степени частичного совпадения между такими терминами, как абулия, снижение внутренних побуждений, амотивация и апатия, и они часто считаются взаимозаменяемыми138. Также широко обсуждается вопрос, следует ли в определении и оценке абулии полагаться на наблюдения эксперта или лиц, осуществляющих уход за пациентом, или же на самоотчет пациента о его/ее участии в различных видах активности или на высказываемый им интерес касаемо участия в какой-либо деятельности.
Как и асоциальность, абулию не рекомендуется оценивать только на основании наблюдаемого поведения. В самом деле, неспособность начинать и поддерживать целенаправленную деятельность может быть обусловлена некоторыми факторами, которые не относятся к негативным симптомам (например, параноидными убеждениями, депрессией или отсутствием возможностей). Оценка всегда должна включать желание и интерес к целенаправленной деятельности для пациента.
Клинические оценочные шкалы абулии включают ретроспективную оценку, которая часто объединяет более одного источника информации, чье соответствие почти никогда не проверялось139. В SANS апатия/абулия оценивается по трем пунктам, основанным на поведении субъекта: уход и личная гигиена, непостоянность на работе/ в школе и физическая анергия.
В PANSS только один пункт на самом деле относится к абулии, т.е. эмоциональное отчуждение, оценка которого основана на отчете лиц, осуществляющих уход за пациентом, об интересе и эмоциональной вовлеченности пациента в повседневную жизнь. BNSS включает в себя отдельные пункты для оценки внутреннего переживания абулии и ее проявлений в поведении; оба пункта включают мотивацию к работе / учебе, активному отдыху, самообслуживанию и общее время, проведенное в бездействии. В CAINS абулия оценивается по двум пунктам шкалы «мотивация и удовольствие»: мотивация к работе и школьным мероприятиям и мотивация к активному отдыху. Внутренние ощущения и поведение оцениваются в рамках каждого отдельного пункта, кроме самообслуживания. Степень корреляции между пунктами BNSS и CAINS варьирует от умеренной до высокой, но уступает корреляции по пунктам, оценивающим снижение аффекта и алогию97.
Согласно современной концепции, мотивация является многогранным конструктом, включающим положительный опыт, прогнозирование вознаграждения и другие элементы, такие как оценку подкрепления, оценку усилий, кодирование результата действия в случае непредвиденных обстоятельств и процесс принятия решений94. Этот многофакторный конструкт очень напоминает концептуальное представление о мотивации в системе позитивной валентности в рамках проекта исследовательских критериев доменов (RDoC)140, и в последние десятилетия стал объектом нескольких экспериментальных моделей, которые будут кратко рассмотрены далее.
Получила большое внимание гипотеза о том, что нарушения в процессе подкрепления отрицательно сказываются на мотивационных аспектах в рамках негативных симптомов шизофрении. Было выяснено, что многие люди с шизофренией испытывают удовольствие также, как и здоровые, когда участвуют в приятной деятельности во время повседневной жизни или при контакте с приятным стимулом92,141; однако они реже участвуют в поведении, направленном на получение наслаждения и удовольстия142, из-за их неспособности предвидеть будущее вознаграждение. Исследования предвосхищения вознаграждения при шизофрении фокусировались, главным образом, на нейробиологических основах этого процесса и систематически сообщали о нарушениях механизмов прогнозирования вознаграждения, опосредованных ядрами полосатого тела93,143,144.
Способность предсказывать вознаграждение требует процесса обучения. В связи с этим, несколько исследований сосредоточились на изучении процессов обучения методом вознаграждения при шизофрении и сообщили о трудностях в случаях, когда требуется быстрое обучение сигналам о вознаграждении и происходят изменения в результатах и обратных связях (например, за ранее вознаграждаемый ответ последовало наказание), в то время как различий не наблюдается, когда люди учатся путем многократного повторения (обычное/процедурное обучение)94,145,146.
Также была рассмотрена возможность того, что дефицит мотивации включает возможность «представлять информацию о ценности», т.е. сопоставлять гедонические свойства стимула с индивидуальным внутреннем состоянием (например, еда является более ценной для голодного человека), с задержкой между стимулом и вознаграждением, а также с необходимостью изменить ответ при непредвиденных обстоятельствах (ранее вознаграждаемый стимул, который становится ассоциированным с наказанием). Есть свидетельства, что вентромедиальная префронтальная кора участвует в представлении о целевой значимости147.
Другой подход к пониманию взаимосвязи между предвосхищением вознаграждения и абулией оценивает количество усилий, которое человек готов приложить за определенное вознаграждение. В последнее время внимание было сосредоточено на экспериментальных парадигмах, которые измеряют когнитивные, перцептивные и физические усилия. Первоначальные результаты исследований, посвященных изучению психометрических характеристик различных показателей148, представляются многообещающими. Задачи требуют постепенно возрастающих усилий, познавательных или физических для того, чтобы получить материальное вознаграждение; уровень усилий увеличивается от попытки к попытке для нахождения «контрольной точки» человека, т.е. точки, в которой испытуемый больше не готов прикладывать усилий для получения предлагаемой награды. Люди с шизофренией, как правило, имеют значения контрольной точки более низкие или равные показателям группы сравнения, а минимальное значение контрольной точки существенно ассоциируется с большей выраженностью дефицита мотивации149-154. Областями мозга, которые могут быть вовлечены в вычисление ожидаемой цены усилий являются дорсомедиальная префронтальная кора и кора островка155.
Гипотеза, что дефицит исполнительных функций способствует трудностям во включении в целенаправленную деятельность, также была поддержана результатами некоторых исследований156-158. Однако, были получены противоречивые результаты46,85, а выявить причины расхождений поможет более точная оценка обоих областей.
Несмотря на интерес и прогресс, вызванные описанными экспериментальными моделями, ясно, что взаимодействие нейронных систем, участвующих в мотивации является сложным процессом, и мы, вероятно, только начинаем постигать эту сложность. Помимо нейронного уровня, также уровень психопатологии нуждается в дальнейшем уточнении; в частности, процесс оценки должен включать различные инструменты и источники информации, и должны быть особо выделены возможные расхождения. Кроме того, следует рассмотреть возможность, что персонализированное вознаграждение (например, делая денежное вознаграждение пропорциональным доходу субъекта) может иметь влияние на различия в группах пациент - контроль, также следует тщательно рассмотреть и, по возможности, исключить источники вторичной абулии.
Для BNSS шесть пунктов (мимика, выразительность жестов, выразительность голоса, спонтанная продукция и количество речи, и недостаточность естественных отрицательных эмоций) относятся к фактору экспрессии, а семь (интенсивность ожидаемого удовольствия от будущей деятельности; поведение, обусловленное асоциальностью и ее внутреннее переживание; поведение, обусловленное абулией и ее внутреннее переживание; интенсивность удовольствия, получаемого во время мероприятий и частота получения удовольствия во время мероприятий) относятся к фактору абулии/апатии. Факторная структура, как представляется, является независимой от применения лекарственных средств37, 160, 162, 166, стабильной во времени28 и кросс-культуральной28, 162, 163, 167.
В нескольких исследованиях были предприняты попытки определить внешние предикторы для данных двух подгрупп негативных симптомов. Фактор абулии, по-видимому, ассоциирован с меньшей выраженностью социальной адаптации в детском возрасте до начала болезни, более постепенно развивающимся с началом психоза, дефицитом исполнительных функций и гибкости мышления, и более характерен для лиц мужского пола70,157, в то время как фактор снижения экспрессии связан с внезапным началом психоза, большей продолжительностью госпитализаций и нарушением общего когнитивного функционирования70,85. Однако, также сообщалось и о противоречивых выводах, в частности, относительно взаимосвязи с когнитивным функционированием29,158.
Недавнее исследование показало, что эти два фактора оказывают различное влияние на психосоциальный исход. В самом деле, закономерно была выявлена сильная взаимосвязь между абулией и неблагоприятным социальным исходом137, 157,168, тогда как результаты, относящиеся к фактору снижения экспрессии, являлись довольно разнородными, и, в основном, отрицательными в случаях, когда одновременно измерялась и роль абулии29,137,168. Нельзя исключать возможность того, что сильное влияние абулии на функционирование в реальной жизни обусловлено частичным совпадением двух этих конструктов. Однако, результаты исследований с использованием инструментов, разработанных для оценки негативных симптомов, основанных на внутреннем переживании (например, отсутствие интереса и мотивации к различным видам деятельности, нарушение предвосхищения награждения), вместо основанных на поведенческих аспектах (например, дефицит в инициировании и поддержании различных видов деятельности, которые обычно находятся в центре внимания при оценке функционирования в реальной жизни), возражают против этой возможности24, 29, 169.
Таким образом, представляется, что двухфакторная структура является высоко воспроизводимой независимо от инструментов оценки, статуса лечения и фазы болезни. Желательно, чтобы в будущих исследованиях негативных симптомов избегалось объединение двух подгрупп факторов для того, чтобы не потерять информацию касаемо патофизиологических механизмов и способности каждого фактора к прогнозированию функционального исхода.
Несомненно, что улучшились методы оценки признаков, относящихся к негативной симптоматике.
В большом количестве исследований было доказано, что некоторые симптомы, ранее включавшиеся в группу негативных – например, невнимательность, бедность содержания речи, пролонгация времени ответа, внезапная остановка речи, неадекватный аффект, недостаточный гигиенический уход за собой – не являются негативными симптомами. Конструкт, который в настоящее время рассматривается в качестве группы негативных симптомов, включает в себя снижение аффекта, алогию, ангедонию, асоциальность и абулию. Среди других, это переосмысление имеет преимущество за счет снижения частичного совпадения симптомов негативного ранга с когнитивными, депрессивными и симптомами дезорганизации, встречающимися при шизофрении.
Трудно предсказать, насколько долго просуществует это представление. В самом деле, в то время как необходимость исключения конструктов, не относящихся к негативным симптомам, является бесспорной, выбор и определение текущих конструктов должны рассматриваться как продолжающийся процесс.
Как указано для каждого конструкта, наиболее широко используемые инструменты оценки различаются с точки зрения определений понятий и условий их измерения. К примеру, оценка алогии и снижения аффекта согласно SANS и PANSS основана на различных параметрах, некоторые из которых уже не рассматриваются как имеющие отношение к группе негативных симптомов (например, бедность содержания речи, неадекватный аффект). Оценка ангедонии, абулии и асоциальности также варьируется: ангедония не оценивается в PANSS; она оценивается совместно с асоциальностью в SANS; подразделяется на оценку прошлого опыта ее переживания и предвосхищения в будущем согласно BNSS и CAINS, но не SANS. Кроме того, некоторые инструменты оценки включают в себя измерение физической ангедонии, ряд шкал делает акцент на поведении, в то время как другие преимущественно оценивают внутренние переживания пациента.
Помимо различий в инструментах оценки, методологические различия в пределах конкретного инструмента также могут иметь важные последствия с точки зрения надежности наблюдаемых результатов. В самом деле, в то время как оценка некоторых конструктов (алогии и снижения аффекта) основана, главным образом, на наблюдении исследователя во время беседы, для других групп симптомов (ангедонии, абулии и асоциальности) характерна оценка, основанная на данных о недавнем прошлом, полученных от пациента или других людей.
Большинством экспертов BNSS и CAINS рассматриваются в качестве наиболее современных средств для оценки негативной симптоматики. Они были переведены на несколько языков и используются в ряде клинических испытаний. Проведение многонациональных, многоцентровых испытаний, направленных на адаптацию этих инструментов в различных культурных контекстах и их валидизацию применительно к различным стадиям болезни и методам лечения, представляет собой возможный шаг вперед в деле стандартизации оценки негативных симптомов. Хотелось бы надеяться, что это приведет к более сопоставимым и клинически значимым результатам исследований.
В научном сообществе возрастает интерес к методам самооценки, которые не требуют значительных затрат времени и усилий со стороны клиницистов и, вероятно, отражают внутренние переживания пациента. Однако надежность этих способов и согласованность с оценкой при помощи инструментов, требующих участия исследователя, еще остаются неопределенными.
Будущие исследования, направленные на уточнение нейробиологических основ негативной симптоматики или изобретение новых соединений, которые можно использовать в качестве потенциальных средств лечения, могут привести к более точным результатам, используя дизайн исследования, принимающий во внимание: а) необходимость отличать от первичных негативных симптомов те, что вызваны известными причинами (например, экстрапирамидными симптомами, симптомами депрессии или продуктивными симптомами) и б) необходимость оценки отдельных негативных симптомов. Следует подчеркнуть, что, в настоящее время, нет никаких доказательств положения о том, что в основе всех негативных симптомов лежит единый патофизиологический механизм; поэтому использование общей оценки для группы негативных симптомов, хотя и является привлекательными со статистической точки зрения (наличие более одного показателя требует соответствующих статистик и размеров выборки), может помешать обнаружению важных выводов касаемо отдельных подгрупп симптомов.
Поиск объективных мер оценки представляется весьма важным. Их использование может преодолеть пренебрежительное отношение к негативным симптомам, оправданное неопределенностью в отношении надежности рейтинговых шкал. Вместе с тем, заслуживает внимания расхождение данных, полученных с помощью данных шкал, так как оно породило новые гипотезы и понимание сложности конструктов, но в некоторых случаях оно может также привести к потенциально неверным выводам. Например, количественные показатели активности лицевых мышц, участвующих в эмоциональном выражении, могут не различаться у пациентов с шизофренией и здоровых испытуемых, но неспособность этих больных к адекватной экспрессии, явно обнаруживаемая людьми, с которыми они взаимодействуют, по-прежнему будет оказывать влияние на их социальные взаимодействия.
Исключение некоторых признаков, которые ранее являлись частью оценки негативных симптомов, способствовало уменьшению частичного совпадения их с другими группами симптомов болезни. Однако, границы и взаимоотношения с нейрокогнитивными процессами и социальным познанием все еще нечетко определены. Алогия, например, как и снижение беглости речи, в настоящее время понимается как дефицит в способности извлекать информацию из памяти; подобный дефицит может лежать в основе нарушений жестикуляции и мимики; ангедония как трудность в сообщении прошлого и будущего опыта может иметь в основе те же нервные процессы, которые являются причиной нарушений эпизодической памяти; асоциальностьтакже может являться как причиной, так и результатом расстройств социального познания. Дальнейшие исследования, имеющие продольный характер или основанные на сетевой модели, могут способствовать прояснению этих вопросов.
Гетерогенность среди и даже в рамках различных конструктов групп негативных симптомов не всегда может быть решена путем рассмотрения всех из них в качестве итоговых показателей исследований. Двухфакторная структура, высоко воспроизводимая независимо от инструментов оценки, статуса лечения и стадии болезни, была предложена в качестве альтернативы использованию как общего балла оценки, так и пяти различных оценок. Однако, предположение, что группы симптомов в пределах одного фактора имеют одинаковые нейробиологические механизмы, и что эти механизмы отличаются между двумя факторами, все еще нуждается в доказательстве данными эмпирических исследований. До сих пор мы не можем исключить возможность, что различные конструкты базируются на одном и том же факторе по причинам, отличающимся от общего нейробиологического субстрата, таким как сосредоточение внимания на поведенческих аспектах во время интервью, направленного на выявление снижения аффекта и алогии, против более интроспективного и ретроспективного подхода, используемого для оценки ангедонии/абулии и асоциальности.
В настоящее время должны осуществляться как группирующий, так и разделяющие подходы, особенно в исследованиях, изучающих патофизиологические механизмы негативных симптомов. Выявление различных нервных процессов, лежащих в основе различных симптомов/конструктов может указывать на необходимость терапевтических вмешательств с различными механизмами действия. Вероятно, что без сокращения разнородности в измерении негативных симптомов попытки выявления успешных средств терапии будут требовать значительных усилий, оборачиваясь лишь небольшими успехами.
Ключевые слова:негативная симптоматика, шизофрения, притупленный аффект, алогия, ангедония, асоциальность, абулия, выраженный фактор, экспериментальный фактор, инструменты оценки, объективные измерения, лечение.
(WorldPsychiatry 2017;16(1):14–24)
Первые описания негативной симптоматики при шизофрении относятся к первой половине 19 века, когда J. Haslam описал характерное для молодых людей психическое расстройство, основными признаками которого были сниженная чувствительность и аффективная индифферентность1. J. Hughlings2 рассматривал негативную симптоматику как нарушение в области высшего когнитивного и эмоционального функционирования, в то время как положительная симптоматика рассматривалась как «релизинг-феномен», эпизодические нарушения или избыточное функционирование в пределах нормы. E. Kraepelin3, описывая негативную симптоматику при раннем слабоумии, назвал это «ослаблением эмоционального возбуждения, что ведет к неизменному формированию предпосылок к появлению волевых нарушений, эмоциональной тупости, неспособности к мыслительной деятельности, отсутствию контроля в волевой сфере, стремлению и способности действовать независимо», а E. Bleuler считал эмоциональную тупость и эмоциональное отчуждение «основными (первичными)» для шизофрении, в то время как галлюцинации, манию и кататонию рассматривал как острые проявления болезни4.
Несмотря на значительное внимание, которое сегодня уделяют негативной симптоматике, на протяжении длительного времени при диагностировании и лечении шизофрении она не учитывалась. В 1970-х годах интерес к данному понятию вернулся, его инициаторами стали Strausset al5, которые пересмотрели первичную и хроническую суть негативной симптоматики, в то время как позитивные симптомы рассматривались в качестве не специфических и транзиторных реакций на стресс либо других биологических причин.
В 1980-х годах T. Crow6 предложил дихотомический подход к классификации шизофрении, согласно этой классификации было описано два ее типа: тип 1, для которого было характерно наличие позитивных симптомов (галлюцинации и бред), благоприятное реагирование на медикаментозное антипсихотическое лечение, сохранение хорошего когнитивного функционирования и повышение активности дофаминовых рецепторах Д2; и тип 2, где отмечалась негативная симптоматика (притупленный аффект, бедность речи и потеря контроля), для которого характерна слабая реакция на антипсихотики, когнитивные нарушения и нейроанатомические патологии. N. Andreasen7 также описал положительный, негативный и смешанный подтипы шизофрении. Однако в дихотомическом подходе есть свои ограничения, включая недостаток диагностической стабильности по времени8,9, ограниченное прогностическое значение10, 11, несовместимость с факторным анализом психопатологии шизофрении, который стабильно демонстрирует более чем два фактора12, 13.
Carpenteret al14 ввели понятие дефицитарной шизофрении для определения относительно однородной подгруппы пациентов, для которых было характерно наличие первичных и стойких негативных симптомов с начала первого эпизода болезни, таких как когнитивный дефицит, скрытое начало болезни, низкое преморбидное функционирование и слабый ответ на лечение15,16. Последующие исследования подтверждают гипотезу, что дефицитарная шизофрения является особой формой болезни, а не тяжелым течением шизофрении15, 17-21.
Несмотря на роль негативной симптоматики в характере и исходе болезни, шизофрению можно диагностировать даже при отсутствии этих симптомов, ведь с помощью дименсионального подхода, предложенного DSM-5, можно будет с таким же успехом распознать ключевые аспекты болезни.
С недавнего времени, благодаря накоплению данных о влиянии негативной симптоматики на повседневную жизнь людей с шизофренией22-30, разработке новых молекул31-33, стимуляционным видам лечения и психологическим программам, направленным на эти симптомы34, 35, описание негативной симптоматики вновь вызывает интерес.
Стало известно, что инструменты, которые используются для оценки негативной симптоматики включают в себя некоторые аспекты, не относящиеся к данному понятию36-38. Например, Шкала оценки негативных симптомов (SANS)39 включает такие аспекты, как невнимательность больного, скудность содержания его речи, задержка реакции, застывание, неадекватный аффект, небрежное отношение к своей внешности и гигиене, все это не относится к понятию негативной симптоматики. В Негативную субшкалу Шкалы негативного и позитивного синдромов (PANSS)40 включает сложности в абстрактном и стереотипно мышлении, что является крайне спорным моментом41. Фактор 2 Краткой психиатрической оценочной шкалы (BPRS)42, часто используемый как косвенный показатель негативных симптомов, включает в себя эмоциональное отчуждение (т.е. отсутствие какого-либо отношения к интервьюеру и к самому опросу), что может быть следствием параноидного бреда или дезорганизации, двигательную заторможенность (снижение уровня двигательной активности), что может быть результатом депрессии или кататонии.
На протяжении последнего десятилетия был достигнут консенсус о включении в понятие негативной симптоматики 5 составляющих: притупленный аффект, алогия, ангедония, асоциальность и абулия43-46. Далее, для каждого компонента будет дано современное определение; показаны различия между основными инструментами оценки; выявлены доступные количественные показатели и их соотношение с результатами оценки согласно шкале оценок; а также их аналоги и экспериментальные модели. Существует ряд доказательств того, что эти компоненты являются отражением двухфакторной структуры, что показывает их значение для дальнейших исследований.
ПРИТУПЛЕННЫЙ АФФЕКТ
Притупленный аффект – это снижение способности выражения эмоций, в частности лицевой и голосовой экспрессии, а также выражения эмоций с помощью жестикуляции47-49. Этот термин сегодня более предпочитаемый и отличается от термина плоский аффект, что представляет собой крайнее выражение притупленного аффекта.Притупленный аффект входит в разделы оценки негативной симптоматики общепринятых шкал, таких как PANSS, SANS, а также Клинический опросник на наличие негативных симптомов (CAINS)45,46, Краткую психиатрическую оценочную шкалу (BNSS)50. Их анализ основывается на наблюдении за спонтанной реакцией в ходе беседы или выражении эмоций в ответ на вопросы, заданные интервьюером, а не на субъективном опыте сниженного эмоционального диапазона.
В PANSS целью анализа является мимика и коммуникативные жесты. При оценке SANS во внимание берется больше аспектов: мимика, экспрессивные жесты, зрительный контакт, аффективная реакция и словоизменение. С другой стороны, некоторые из черт, включенных в анализ притупленного аффекта SANS, отсутствуют в недавно разработанных методах для оценки негативной симптоматики: в частности, неадекватный аффект сегодня рассматривается как аспект неорганизованности, а сниженный уровень спонтанности движений рассматривается как не специфический и в большей степени относящийся к оценке депрессии признак.
В CAINS и SANS мимика, выражение голоса, а также экспрессивные жесты рассматриваются как симптомы, присущие притупленному аффекту.
Мимика анализируется с помощью измерительных систем кодирования таких как Система кодирования лицевых движений и ее аналогов51,52, Система кодирования выражения лица53. Большинство исследований утверждают, что для пациентов с шизофренией, которые проходят курс лечения, и пациентов, не принимающих лечение, в сравнении со здоровыми контрольными группами, характерно слабое изменение выражения лица в ответ на любые эмоции, это касается как частоты, так и интенсивности проявления, вплоть до полного отсутствия каких-либо изменений на протяжении всей беседы, и даже в ответ на различные стимулы, используемые для вызова эмоциональной реакции54. В целом, была отмечена значимая корреляция с притупленным аффектом54.
Исследования с помощью электромиелографии основывались на объективных критериях оценки мимики. Многие из них выявили, что в ответ на эмоциональный стимул у людей с шизофренией отмечалось сравнительно небольшая скуловая активность (обычно связанная с позитивными эмоциями) и аналогичная или большая активность мышцы, вызывающей сморщивание кожи (обычно связанной с негативными эмоциями)55-58. Повышенная активность мышц, вызывающих сморщивание кожи, не обязательно является показателем большего эмоционального выражения только у субъектов с шизофренией, т.к. движение этих мышц также означает напряжение, концентрацию или замешательство. К тому же, даже если бы у людей с шизофренией не было сложностей с этими микровыражениями мышц, то невозможность проявления эмоций все равно была бы заметной для людей из их окружения, и это по-прежнему имело бы влияние на их социальное взаимодействие. Healeyet al59 исследовали, как хорошо широкая публика, в которую не входят врачи и исследователи, умеет распознавать выражения лица людей с шизофренией по сравнению со здоровыми людьми, и пришли к выводу, что мимика пациентов с шизофренией распознавалась как более слабая, и выражения их лица чаще всего характеризовались как нейтральное.
Большинство исследований, в которых сравнивается эмоциональные изменения голоса людей с шизофренией и здоровых людей, отмечает, что у первых речь менее эмоционально правильная и спонтанная. Нарушения затрагивают все параметры речи, отмечая почти полное отсутствие интонации60.
В исследованиях, направленных на объективную оценку голоса у субъектов с шизофренией и здоровых людей использовался метод компьютеризированного акустического анализа речи. Эти исследования подтвердили отсутствие эмоционального голосового выражения у субъектов с шизофренией в сравнении со здоровыми людьми; однако, эти изменения были выражены меньше, чем показатели в шкале оценки симптомов. Причины этого несоответствия пока неясны61. Голосовое выражение является сложным и, скорее всего, многомерным компонентом, и для определения его аспектов, которые присущи шизофрении, необходимо проведение дополнительного исследования.
Выражающие жесты включают в себя движения руками, головой (например, кивание), плечами (пожимание), туловищем (наклон вперед). В обществе они помогают понять кто с кем говорит, кто будет говорить следующий, определить уровень взаимопонимания, поддерживать интерес и внимание в процессе разговора. В некоторых исследованиях, описывающих двухстороннее взаимодействие психиатра с пациентом, ориентированное на анализ поведения последнего, отмечалось общее ухудшение невербального поведения, включая движения головой и телом, зрительный контакт и жестикуляцию62-64.
Притупленный аффект наблюдается как у пациентов с шизофренией, принимающих лечение, так и тех, кто не лечится, таким образом, исключается возможность того, что данный симптом мог стать результатом приема антипсихотических препаратов65-67.
В настоящее время нет данных, которые подтверждали бы возможность того, что сниженная эмоциональное выражение может быть связано с негативным эмоциональным опытом и негативными эмоциями54,60. Данные о позитивных эмоциях еще более противоречивые, и о них речь пойдет в разделе ангедония.
Основная гипотезы касательно патогенеза притупленного аффекта и его признаков (сниженная лицевая и голосовая выразительность, а также выражающих жестов) связаны с нарушениями в распознавании эмоций, и, с нарушением восприятия невербальных сигналов в социуме в целом (лицевой аффект, интонация, язык тела), или с дефицитом двигательной активности. Что касается первой гипотезы, в некоторых исследованиях был описан дефицит восприятия невербальных сигналов в социуме68,69. Однако связь между дефицитом восприятия социальных невербальных сигналов и слабым выражением эмоций или негативными симптомами не была найдена70.
Что касается альтернативной гипотезы, касающейся дефицита двигательной активности, следует отметить, что пациенты с двигательными нарушениями склонны к расстройствам в невербальной коммуникации. Исходные механизмы могут различаться (например, нарушения в базальном ядре или дисфункция лобной доли), и могут также отличаться некоторыми компонентами, отвечающими за притупление аффекта. Совсем недавно была выдвинута гипотеза об атипичном функционировании системы зеркальных нейронов72. Гипотеза может соединить дефицит социальной перцепции с нарушениями двигательной активности, предполагая, что дисфункция зеркальных механизмов использования жестов обуславливает возникающие у пациентов сложности с воспроизведением жестов, демонстрируемых экспертом (имитация) или основанных на словесной команде (пантомима). Тем не менее, у нас нет доказательств, что механизмы, лежащие в основе имитации и пантомимы, также относятся к спонтанному экспрессивному поведению.
АЛОГИЯ
Алогия определяется уменьшением количества произносимых слов и их спонтанного характера. Этот показатель рассматривается в общепринятых оценочных шкалах, таких как PANSS, SANS, CAINS, BNSS. Ее анализ основывается на языковой продукции пациента в ходе клинической беседы. На протяжении интервью эксперт оценивает способность пациента отвечать на вопросы коротко, но не односложно. В современном осмыслении к понятию алогия не относится скудность речи.Согласно PANSS этот симптом описывается как «недостаток спонтанности и плавности разговора» и характеризуется сниженным ритмом ведения беседы, что связано с апатией, нежеланием, оборонительным поведением или когнитивными нарушениями. Существенным в этом смысле является то, что анализу подвергается как объем речи, так и склонность субъекта к избеганию разговора, что касается последнего пункта, то в других шкалах он относится к описываемому явлению (т.к. уменьшение объема речи во избежание коммуникации может быть психотическим признаком, например, бреда преследования).
Согласно шкале оценки SANS, в понятие алогии, вдобавок к уменьшению количества речи (бедность речи) включены также некоторые пункты, которые исключены из недавно разработанных методов анализа негативной симптоматики, такие как скудность речи, внезапная остановка речи и задержка с ответом. Таким образом, бедность содержания речи может быть результатом расстройства формального мышления (например, обстоятельность мышления или соскальзывания), нервозности (тревожное расстройство) или персеверации.
В BNSS разделяют понятия содержательность речи и ее спонтанный характер (т.е. объем информации, необходимый для того, чтобы ответить на вопросы интервьюера дается перед беседой, независимо от ее уместности или важности), в то время как в CAINS принимается во внимание только пункт содержательности речи, а спонтанность не анализируется совсем.
Cohenet al73 в своем исследовании использовали мета-анализ, с помощью которого они сравнили повседневную речь людей с шизофренией и психически здоровых людей. Они выяснили, что уменьшение речевой продукции (что и отражает понятие алогии) показало наиболее значимое уменьшение (d=-0.80; k=513), что было главным образом обусловлено изменением в продолжительности пауз. Другие аспекты речи, такие как количество слов/предложений, также были снижены, но с умеренной величиной эффекта. Утверждение клиницистов о том, что степень тяжести алогии зависит от количества и длительности пауз требует дальнейшего исследования.
В некоторых исследования указывается на взаимозависимость алогии и плохим выполнением заданий на беглость речи74-77. Согласно Fervahaet al78 беглость произношения является специфическим признаком алогии, т.е. не является общим для всех негативных симптомов, и предполагается, что эти два явления функционируют по одному и тому же механизму. Этот механизм может быть связан с недостатком способности извлекать информацию из памяти79, учитывая, что предыдущее исследование показало, что дефицит контролируемого извлечения особым образом воздействует на задержку между производимыми словами в ряде заданий на беглость речи80,81.
Контролируемое извлечение, вероятно, включает как минимум два компонента: контролируемая активация информации в памяти и выбор нужной из уже извлеченной82. Эти два аспекта связаны с активностью двух отделов головного мозга: левой передней вентролатеральной префронтальной корой и левой средней вентролатеральной префронтальной корой, соответственно. Выделение новых когнитивных компонентов в результате контролируемых экспериментов по извлечению может быть полезным (интересным) для дальнейшего исследования алогии при шизофрении.
Cohenet al61,63 разработали модель ограниченных когнитивных ресурсов, утверждая, что речепроизводство в социальных условиях возлагает высокие требования для множества когнитивных процессов. Если когнитивные ресурсы ограничены, пациенты снижают свою речевую продукцию. Связь алогии с когнитивным дефицитом, влияющим на контролируемый процесс извлечения информации79, семантическую память84 и вербальную беглость75 не противоречит этой гипотезе. Наличие более тесных негативных корреляций общего когнитивного функционирования с алогией и притупленным аффектом, чем с абулией/апатией и асоциальностью также подтверждает данную модель ограничения когнитивных ресурсов.
АНГЕДОНИЯ
Ангедония, или сниженная способность испытывать положительные эмоции, долгое время рассматривалась в качестве основной черты как депрессии, так и шизофрении86. Тем не менее, оказалось, что этот вопрос несколько сложнее предыдущего высказывания. По сути дела, несмотря на то, что в процессе проведения клинического интервью, определяющего способность получать приятные впечатления, было установлено, что у людей с шизофренией она снижена, однако, проведение эмоционально-индукционных процедур в контролируемых лабораторных условиях выявило, что субъективные реакции пациентов с шизофренией на эмоционально нагруженные стимулы ничем не отличаются от реакций психически здоровых людей, находящихся в контрольной группе54,87,88. Эти несоответствия с предыдущими исследованиями о высокой степени ангедонии при шизофрении связывают с ограничениями в методе самоотчета, т.к. он требует больших когнитивных затрат, чем проводимые в лабораторных условиях исследования, которые обычно основываются на сложных когнитивных процессах с учетом систематических ошибок89, 90, или отражающие высокую степень скрытой депрессии91.Согласно последнему исследованию, компонент ангедонии можно разделить, как минимум, на две разные составляющие: сниженная способность испытывать наслаждение, получаемое в результате приносящей удовольствие активности, что по другому называется консуматорной ангедонией, и при шизофрении остается относительно незатронутой, а также сниженная способность предвосхищать получение удовольствия в будущем, по другому называется антиципационная ангедония, являющаяся характерной для людей с шизофренией92-94. Однако в некоторых исследованиях не подтверждается тот факт, что антиципационная ангедония характерна только для больных шизофренией, т.к. она была также диагностирована и у депрессивных пациентов95. Более того, дефицит получения гедонистического опыта чаще всего рассматривается как часть комплексного компонента мотивации, при котором предвосхищение удовольствия или вознаграждения важно для мотивирования получения ожидаемого приятного опыта, который на данный момент не доступен96.
Оценка ангедонии в различных шкалах отличается. Этот симптом не включен в оценочную шкалу PANSS.
В SANS этот симптом рассматривается вместе с асоциальностью, принимая внимание интерес субъекта к развлекательной и сексуальной активности, также, как и ее/его способность чувствовать интимность и близость, в том числе и умение устанавливать и регулировать свои отношения с друзьями и ровесниками; в данном случае не делается различия между консуматорной и антиципационнойангедонией.
В BNSS ангедония рассматривается с точки зрения трех отдельных компонентов, анализируется интенсивность приятных моментов, их частота в прошлом (на прошедшей неделе), а также интенсивность предстоящего удовольствия. В каждом компоненте оценивается удовольствие от развлечений, социальных контактов, от работы/школы, а также получение физического удовлетворения. Оценка частоты приятных моментов не требует подсчетов точного числа приятных моментов на прошлой неделе, скорее она предполагает общий анализ поведения субъекта на основе его демографических показателей.
В CAINS ангедония рассматривается с точки зрения пяти основных составляющих: две из них оценивают частоту отдыха и социальной активности на прошедшей неделе, в то время как с помощью остальных трех анализируется ожидаемая частота получения приятных впечатлений, связанных с работой/школой, а также социальная и рекреационная активность на следующей неделе. Пункт о физическом удовольствии отсутствует.
Straussand Gold97 посчитали категории оценки ангедонии в CAINS и BNSS недостаточно схожими и предложили несколько возможных объяснений своему открытию: а) шкала BNSS оценивает как частоту, так и интенсивность приятных моментов на прошлой неделе, при этом оценивая только интенсивность получения ожидаемого удовольствия в будущем, в то время как CAINS оценивает только частоту; б) BNSS анализирует четыре сферы деятельности, доставляющих удовольствие (работа/школа, рекреационная, социальная, а также физическая активность), в то время как в CAINS рассматривает только две (рекреационная и социальная активность); в) в BNSS поощряется постановка наводящих вопросов для того, чтобы помочь субъекту проанализировать прошлую и будущую приносящую удовольствие деятельность, а в CAINS считают важным избегать такого рода вопросов об ожидаемом удовольствии, т.к. считается, что основной клинической целью является оценка способности предсказывать предстоящие события и действия.
В дополнение к оценочным шкалам существуют инструменты, базирующиеся на самооценке, которые определяют ангедонию не только при шизофрении, например, доработанная версия Шкалы для определения социальной ангедонии (SAS)98, определяющая степень получаемого удовольствия от социальной деятельности, дополненная версия Шкалы для определения физической ангедонии (PAS)99, оценивающая степень физического удовольствия; Шкала оценки Темпорального опыта получения удовольствия (TEPS)100, анализирующая особенности антиципаторного и консуматорного наслаждения; Консуматорная и антиципаторная шкала оценки межличностного удовольствия (ACIPS)101, занимающаяся оценкой консуматорного и антиципаторного уровня наслаждения от социального взаимодействия.
Нарушения в получении гедонического опыта при шизофрении также были определены как сложности при описании своих прошлых и предстоящих впечатлений54, было выдвинуто предложение об изменении термина «ангедония» на «сниженное желание получения удовольствий» или так называемые «пуританские убеждения»54,104. Недавние доказательства из области когнитивных наук, по всей видимости, готовы поддержать эту концепцию, т.к. она показывают, что предвосхищение предстоящих событий (впечатлений) лежит в основе тех же самых нейрональных процессов, которые включены в эпизодическую память105, 106.
Таким образом, сегодня преобладает мнение, что больные шизофренией обладают сохраненной способностью получать консуматорное удовольствие, но характеризуются дефицитом предвосхищать события и неспособностью испытывать стремление к удовольствию. Механизмы, обуславливающие эти виды дефицита, могут быть схожи с некоторыми аспектами мотивации (например, предвосхищение вознаграждения или оценка прилагаемых усилий) или когнитивного функционирования (нарушения эпизодической памяти, мешающие субъекту актуализировать приятные моменты из прошлого).
АСОЦИАЛЬНОСТЬ
Асоциальность часто предшествует манифестации шизофрении107, а также характерна для шизоидного расстройства личности и аутизма108,109. Общие черты и различия в феноменологии и патофизиологии этих расстройств все еще нуждаются в разъяснении.У людей с шизофренией асоциальность в настоящее время определяется как сокращение социальной инициативы в результате снижения интереса к формированию близких отношений с другими людьми. Она не должна определяться в чисто поведенческих терминах (т.е. имеются ли у пациента социальные отношения и близкие связи), а, главным образом, следует рассматривать ее как снижение мотивации к социальным контактам (т.е. являются ли социальные отношения и близкие социальные связи ценными и желаемыми для человека)46,50.
Снижение социальной активности и числа контактов может быть вторичным по отношению к таким факторам, как: бред и галлюцинации, которые могут негативно сказаться на близких отношениях и других социальных связях; мнительность или подавленное настроение, которые могут способствовать отходу от социальной жизни; или отсутствие возможностей для установления и поддержания социальных отношений. Это различие может играть важную роль в клиническом и исследовательском аспектах: адекватная информация о поддающихся оценке и лечению причинах вторичных негативных симптомов может способствовать улучшению помощи людям с шизофренией, однако, необходимы более полные исследования в этой области38,110.
В оценке асоциальности и SANS, и PANSS главным образом полагаются на поведение пациента. В SANS асоциальность оценивается двумя пунктами, включенными в ту же субшкалу, что оценивает и ангедонию: способность чувствовать интимность и близость, и отношения с друзьями и сверстниками. В PANSS асоциальность также оценивается по двум пунктам: малоконтактность (оценка основана на наблюдаемых особенностях межличностного взаимодействия в ходе интервью) и пассивность, безразличие и отчужденность в социальной жизни (оценка основана на сведениях о социальном функционировании пациента, полученных от работников первичной медицинской помощи или родственников).
Оценка по CAINS и BNSS основана на измерении и внутренней мотивации (интерес и желание близких отношений и дружбы), и поведенческих аспектов (фактическая вовлеченность в социальное взаимодействие). В BNSS оценка мотивационных и поведенческих аспектов асоциальности производится различными пунктами. В CAINS пункты оценки асоциальности (мотивация к близким отношениям с семьей/супругом(ой)/партнером и мотивация к близкой дружбе и романтическим отношениям) отнесены к мотивации и социальным отношениям. Степень корреляции между пунктами BNSS и CAINS варьирует от умеренной до высокой97.
Несмотря на ключевую роль, которую асоциальность играет в течение и исходе шизофрении, ее патофизиологические механизмы изучались лишь в нескольких исследованиях. В настоящее время асоциальность, в основном, рассматривается как социальная амотивация111-113, и факторные анализы показали, что она представляет собой нагрузку на тот же фактор, что и абулия, что позволяет поддержать это мнение43,49,112.
Felice Reddy с соавторами114 исследовали асоциальность у больных шизофренией, используя модель Грея закрепления поведения (т.е. система активации поведения (BAS), основанная на системе вознаграждения, реагирующей на аппетентные стимулы и прекращение наказания) и избегания определенного поведения (т.е. система ингибиции поведения (BIS), реагирующая на раздражители, вызывающие отрицательную реакцию; активирующаяся тревогой, новизной и страхом раздражителей и ответственная за подавление поведения) и классифицировали пациентов согласно наличию негативных симптомов и различных уровней баллов по BIS и BAS. Среди испытуемых с повышенными показателями негативных симптомов, авторы выделили две подгруппы с различными профилями закрепления/избегания, ведущими к асоциальности: одна характеризуется тенденциями избегания (высокое ингибирование/умеренная активация), а другая характеризуется отсутствием мотивации (низкое ингибирование/низкая активация). Первая подгруппа была заинтересована в отношениях, но избегала их, потому что они рассматривались как источники тревоги и отрицательных эмоций; другая подгруппа не придавала ценности близкой дружбе и показывала снижение интереса к людям и снижение стремления к развитию тесных межличностных связей. Только последняя подгруппа соответствует современному определению асоциальности.
Заслуживает внимания также исследование, посвященное изучению взаимосвязи между асоциальностью и социальным познанием. Социальное познание относится к умственной деятельности, лежащей в основе социальных взаимодействий, включающей восприятие, интерпретацию и формирование реакций касаемо намерений, склонностей и поведения других115. Этот процесс нарушен у людей с шизофренией и способствует ухудшению функционального исхода их болезни116-119. Вероятно, что отношения между асоциальностью и социальным познанием являются сложными: сниженный уровень мотивации к участию в социальной жизни может привести к ухудшению развития процесса социального познания120, или низкий уровень социального познания может привести к неспособности испытывать положительные обратные сигналы во время социальных взаимодействий и приводит к ангедонии, снижению мотивации и асоциальности.
К сожалению, исследования обычно рассматривают связь между социальным познанием и негативными симптомами в целом (без акцента на асоциальность). Результаты исследований неоднозначны: некоторыми авторами описываются существенные взаимосвязи121-124, а другие сообщают обих отсутствии125-127. Причины этих расхождений могут включать в себя отсутствие внимания к асоциальности в контексте ее современного понимания и измерения, а также погрешности в контроле искажающих факторов, таких как интеллектуальный дефицит, продолжительность болезни или использование для оценки негативных симптомов инструментов, включающих измерение когнитивных функций или симптомов дезорганизации. Piskulic и Addington128, например, сообщили, что негативным симптомом согласно PANSS, который рассматривался как основной предиктор колебания уровня социального познания, было стереотипное мышление, т.е. элемент, который, согласно настоящей концепции, не относится к числу негативных симптомов. Таким образом, хотя нельзя исключить связь между асоциальностью и социальным познанием, степень и характер этой связи все еще должны быть разъяснены129,130.
Связь между дисфункциональными убеждениями и асоциальностью также была рассмотрена: негативные ожидания касаемо будущих положительных стимулов или успеха в социальном взаимодействии приводят к потере мотивации к вовлечениюв социальную активность131.
Недавно несколько исследований предположили наличие роли окситоцина в формировании асоциальности у пациентов с шизофренией также, как и у людей с расстройствами аутистического спектра. У млекопитающих позвоночных окситоцин участвует в центральной нейромодуляции социального поведения, и настоящее исследование пытается уточнить его роль в точном регулировании нейронных цепей, лежащих в основе социального взаимодействия. Была обнаружена связь между более низким уровнем эндогенного окситоцина и большей выраженностью негативных симптомов, в том числе асоциальности132-134. Значимость этих выводов для настоящего понимания асоциальности и их возможное влияние на лечение требуют дальнейшего исследования.
АБУЛИЯ
В последнее десятилетие наблюдается возрождение интереса к абулии, в том числе благодаря доказательству того, что этот симптом приводит к серьезным нарушениям функционирования в реальной жизни29,135 и является предиктором плохого функционального исхода136,137 у людей с шизофренией.В настоящее время абулия понимается как снижение инициирования и поддержания целенаправленной деятельности. Не существует договоренности о степени частичного совпадения между такими терминами, как абулия, снижение внутренних побуждений, амотивация и апатия, и они часто считаются взаимозаменяемыми138. Также широко обсуждается вопрос, следует ли в определении и оценке абулии полагаться на наблюдения эксперта или лиц, осуществляющих уход за пациентом, или же на самоотчет пациента о его/ее участии в различных видах активности или на высказываемый им интерес касаемо участия в какой-либо деятельности.
Как и асоциальность, абулию не рекомендуется оценивать только на основании наблюдаемого поведения. В самом деле, неспособность начинать и поддерживать целенаправленную деятельность может быть обусловлена некоторыми факторами, которые не относятся к негативным симптомам (например, параноидными убеждениями, депрессией или отсутствием возможностей). Оценка всегда должна включать желание и интерес к целенаправленной деятельности для пациента.
Клинические оценочные шкалы абулии включают ретроспективную оценку, которая часто объединяет более одного источника информации, чье соответствие почти никогда не проверялось139. В SANS апатия/абулия оценивается по трем пунктам, основанным на поведении субъекта: уход и личная гигиена, непостоянность на работе/ в школе и физическая анергия.
В PANSS только один пункт на самом деле относится к абулии, т.е. эмоциональное отчуждение, оценка которого основана на отчете лиц, осуществляющих уход за пациентом, об интересе и эмоциональной вовлеченности пациента в повседневную жизнь. BNSS включает в себя отдельные пункты для оценки внутреннего переживания абулии и ее проявлений в поведении; оба пункта включают мотивацию к работе / учебе, активному отдыху, самообслуживанию и общее время, проведенное в бездействии. В CAINS абулия оценивается по двум пунктам шкалы «мотивация и удовольствие»: мотивация к работе и школьным мероприятиям и мотивация к активному отдыху. Внутренние ощущения и поведение оцениваются в рамках каждого отдельного пункта, кроме самообслуживания. Степень корреляции между пунктами BNSS и CAINS варьирует от умеренной до высокой, но уступает корреляции по пунктам, оценивающим снижение аффекта и алогию97.
Согласно современной концепции, мотивация является многогранным конструктом, включающим положительный опыт, прогнозирование вознаграждения и другие элементы, такие как оценку подкрепления, оценку усилий, кодирование результата действия в случае непредвиденных обстоятельств и процесс принятия решений94. Этот многофакторный конструкт очень напоминает концептуальное представление о мотивации в системе позитивной валентности в рамках проекта исследовательских критериев доменов (RDoC)140, и в последние десятилетия стал объектом нескольких экспериментальных моделей, которые будут кратко рассмотрены далее.
Получила большое внимание гипотеза о том, что нарушения в процессе подкрепления отрицательно сказываются на мотивационных аспектах в рамках негативных симптомов шизофрении. Было выяснено, что многие люди с шизофренией испытывают удовольствие также, как и здоровые, когда участвуют в приятной деятельности во время повседневной жизни или при контакте с приятным стимулом92,141; однако они реже участвуют в поведении, направленном на получение наслаждения и удовольстия142, из-за их неспособности предвидеть будущее вознаграждение. Исследования предвосхищения вознаграждения при шизофрении фокусировались, главным образом, на нейробиологических основах этого процесса и систематически сообщали о нарушениях механизмов прогнозирования вознаграждения, опосредованных ядрами полосатого тела93,143,144.
Способность предсказывать вознаграждение требует процесса обучения. В связи с этим, несколько исследований сосредоточились на изучении процессов обучения методом вознаграждения при шизофрении и сообщили о трудностях в случаях, когда требуется быстрое обучение сигналам о вознаграждении и происходят изменения в результатах и обратных связях (например, за ранее вознаграждаемый ответ последовало наказание), в то время как различий не наблюдается, когда люди учатся путем многократного повторения (обычное/процедурное обучение)94,145,146.
Также была рассмотрена возможность того, что дефицит мотивации включает возможность «представлять информацию о ценности», т.е. сопоставлять гедонические свойства стимула с индивидуальным внутреннем состоянием (например, еда является более ценной для голодного человека), с задержкой между стимулом и вознаграждением, а также с необходимостью изменить ответ при непредвиденных обстоятельствах (ранее вознаграждаемый стимул, который становится ассоциированным с наказанием). Есть свидетельства, что вентромедиальная префронтальная кора участвует в представлении о целевой значимости147.
Другой подход к пониманию взаимосвязи между предвосхищением вознаграждения и абулией оценивает количество усилий, которое человек готов приложить за определенное вознаграждение. В последнее время внимание было сосредоточено на экспериментальных парадигмах, которые измеряют когнитивные, перцептивные и физические усилия. Первоначальные результаты исследований, посвященных изучению психометрических характеристик различных показателей148, представляются многообещающими. Задачи требуют постепенно возрастающих усилий, познавательных или физических для того, чтобы получить материальное вознаграждение; уровень усилий увеличивается от попытки к попытке для нахождения «контрольной точки» человека, т.е. точки, в которой испытуемый больше не готов прикладывать усилий для получения предлагаемой награды. Люди с шизофренией, как правило, имеют значения контрольной точки более низкие или равные показателям группы сравнения, а минимальное значение контрольной точки существенно ассоциируется с большей выраженностью дефицита мотивации149-154. Областями мозга, которые могут быть вовлечены в вычисление ожидаемой цены усилий являются дорсомедиальная префронтальная кора и кора островка155.
Гипотеза, что дефицит исполнительных функций способствует трудностям во включении в целенаправленную деятельность, также была поддержана результатами некоторых исследований156-158. Однако, были получены противоречивые результаты46,85, а выявить причины расхождений поможет более точная оценка обоих областей.
Несмотря на интерес и прогресс, вызванные описанными экспериментальными моделями, ясно, что взаимодействие нейронных систем, участвующих в мотивации является сложным процессом, и мы, вероятно, только начинаем постигать эту сложность. Помимо нейронного уровня, также уровень психопатологии нуждается в дальнейшем уточнении; в частности, процесс оценки должен включать различные инструменты и источники информации, и должны быть особо выделены возможные расхождения. Кроме того, следует рассмотреть возможность, что персонализированное вознаграждение (например, делая денежное вознаграждение пропорциональным доходу субъекта) может иметь влияние на различия в группах пациент - контроль, также следует тщательно рассмотреть и, по возможности, исключить источники вторичной абулии.
ФАКТОРЫ В РАМКАХ НЕГАТИВНЫХ СИМПТОМОВ
Факторные анализы негативных симптомов продемонстрировали, что структура этих симптомов не является одномерной. В исследованиях, посвященных SANS, число выявленных факторов варьировало от двух до пяти. Однако, наиболее воспроизводимая и стабильная структура (особенно после исключения пунктов, не связанных с негативными симптомами, таких как невнимательность или неадекватный аффект) включает в себя два фактора, а именно снижение экспрессии и абулию37,159,160. Факторные анализы пунктов опросника для оценки дефицитарного синдрома (Schedule for the Deficit Syndrome (SDS))161, включая шесть негативных симптомов (снижение аффекта, уменьшение спектра эмоционального реагирования, бедность речи, ограничение круга интересов, снижение целеустремленности и социальной активности), подтвердили двухфакторность структуры28,162,163. Та же модель была подтверждена факторными анализами новейших инструментов оценки, CAINS и BNSS46,50,164. В литературе по данной теме эти два фактора часто называют по-разному: снижение экспрессии называют фактором экспрессии, а абулию именуют как фактор апатии или мотивации и удовольствия или как опытный фактор165.Для BNSS шесть пунктов (мимика, выразительность жестов, выразительность голоса, спонтанная продукция и количество речи, и недостаточность естественных отрицательных эмоций) относятся к фактору экспрессии, а семь (интенсивность ожидаемого удовольствия от будущей деятельности; поведение, обусловленное асоциальностью и ее внутреннее переживание; поведение, обусловленное абулией и ее внутреннее переживание; интенсивность удовольствия, получаемого во время мероприятий и частота получения удовольствия во время мероприятий) относятся к фактору абулии/апатии. Факторная структура, как представляется, является независимой от применения лекарственных средств37, 160, 162, 166, стабильной во времени28 и кросс-культуральной28, 162, 163, 167.
В нескольких исследованиях были предприняты попытки определить внешние предикторы для данных двух подгрупп негативных симптомов. Фактор абулии, по-видимому, ассоциирован с меньшей выраженностью социальной адаптации в детском возрасте до начала болезни, более постепенно развивающимся с началом психоза, дефицитом исполнительных функций и гибкости мышления, и более характерен для лиц мужского пола70,157, в то время как фактор снижения экспрессии связан с внезапным началом психоза, большей продолжительностью госпитализаций и нарушением общего когнитивного функционирования70,85. Однако, также сообщалось и о противоречивых выводах, в частности, относительно взаимосвязи с когнитивным функционированием29,158.
Недавнее исследование показало, что эти два фактора оказывают различное влияние на психосоциальный исход. В самом деле, закономерно была выявлена сильная взаимосвязь между абулией и неблагоприятным социальным исходом137, 157,168, тогда как результаты, относящиеся к фактору снижения экспрессии, являлись довольно разнородными, и, в основном, отрицательными в случаях, когда одновременно измерялась и роль абулии29,137,168. Нельзя исключать возможность того, что сильное влияние абулии на функционирование в реальной жизни обусловлено частичным совпадением двух этих конструктов. Однако, результаты исследований с использованием инструментов, разработанных для оценки негативных симптомов, основанных на внутреннем переживании (например, отсутствие интереса и мотивации к различным видам деятельности, нарушение предвосхищения награждения), вместо основанных на поведенческих аспектах (например, дефицит в инициировании и поддержании различных видов деятельности, которые обычно находятся в центре внимания при оценке функционирования в реальной жизни), возражают против этой возможности24, 29, 169.
Таким образом, представляется, что двухфакторная структура является высоко воспроизводимой независимо от инструментов оценки, статуса лечения и фазы болезни. Желательно, чтобы в будущих исследованиях негативных симптомов избегалось объединение двух подгрупп факторов для того, чтобы не потерять информацию касаемо патофизиологических механизмов и способности каждого фактора к прогнозированию функционального исхода.
ВЫВОДЫ
Представления о негативной симптоматике периодически переосмысляются. Иногда они рассматриваются в качестве характерных особенностей шизофрении, а иногда игнорируются из-за трудностей, необходимых для их надежной оценки. В настоящее время негативная симптоматика рассматривается в качестве основного аспекта шизофрении, играющего ключевую роль в ее функциональном исходе. Однако, патофизиология первичных и стойких негативных симптомов до сих пор неизвестна, и они остаются серьезной проблемой в лечении лиц, страдающих от данного расстройства.Несомненно, что улучшились методы оценки признаков, относящихся к негативной симптоматике.
В большом количестве исследований было доказано, что некоторые симптомы, ранее включавшиеся в группу негативных – например, невнимательность, бедность содержания речи, пролонгация времени ответа, внезапная остановка речи, неадекватный аффект, недостаточный гигиенический уход за собой – не являются негативными симптомами. Конструкт, который в настоящее время рассматривается в качестве группы негативных симптомов, включает в себя снижение аффекта, алогию, ангедонию, асоциальность и абулию. Среди других, это переосмысление имеет преимущество за счет снижения частичного совпадения симптомов негативного ранга с когнитивными, депрессивными и симптомами дезорганизации, встречающимися при шизофрении.
Трудно предсказать, насколько долго просуществует это представление. В самом деле, в то время как необходимость исключения конструктов, не относящихся к негативным симптомам, является бесспорной, выбор и определение текущих конструктов должны рассматриваться как продолжающийся процесс.
Как указано для каждого конструкта, наиболее широко используемые инструменты оценки различаются с точки зрения определений понятий и условий их измерения. К примеру, оценка алогии и снижения аффекта согласно SANS и PANSS основана на различных параметрах, некоторые из которых уже не рассматриваются как имеющие отношение к группе негативных симптомов (например, бедность содержания речи, неадекватный аффект). Оценка ангедонии, абулии и асоциальности также варьируется: ангедония не оценивается в PANSS; она оценивается совместно с асоциальностью в SANS; подразделяется на оценку прошлого опыта ее переживания и предвосхищения в будущем согласно BNSS и CAINS, но не SANS. Кроме того, некоторые инструменты оценки включают в себя измерение физической ангедонии, ряд шкал делает акцент на поведении, в то время как другие преимущественно оценивают внутренние переживания пациента.
Помимо различий в инструментах оценки, методологические различия в пределах конкретного инструмента также могут иметь важные последствия с точки зрения надежности наблюдаемых результатов. В самом деле, в то время как оценка некоторых конструктов (алогии и снижения аффекта) основана, главным образом, на наблюдении исследователя во время беседы, для других групп симптомов (ангедонии, абулии и асоциальности) характерна оценка, основанная на данных о недавнем прошлом, полученных от пациента или других людей.
Большинством экспертов BNSS и CAINS рассматриваются в качестве наиболее современных средств для оценки негативной симптоматики. Они были переведены на несколько языков и используются в ряде клинических испытаний. Проведение многонациональных, многоцентровых испытаний, направленных на адаптацию этих инструментов в различных культурных контекстах и их валидизацию применительно к различным стадиям болезни и методам лечения, представляет собой возможный шаг вперед в деле стандартизации оценки негативных симптомов. Хотелось бы надеяться, что это приведет к более сопоставимым и клинически значимым результатам исследований.
В научном сообществе возрастает интерес к методам самооценки, которые не требуют значительных затрат времени и усилий со стороны клиницистов и, вероятно, отражают внутренние переживания пациента. Однако надежность этих способов и согласованность с оценкой при помощи инструментов, требующих участия исследователя, еще остаются неопределенными.
Будущие исследования, направленные на уточнение нейробиологических основ негативной симптоматики или изобретение новых соединений, которые можно использовать в качестве потенциальных средств лечения, могут привести к более точным результатам, используя дизайн исследования, принимающий во внимание: а) необходимость отличать от первичных негативных симптомов те, что вызваны известными причинами (например, экстрапирамидными симптомами, симптомами депрессии или продуктивными симптомами) и б) необходимость оценки отдельных негативных симптомов. Следует подчеркнуть, что, в настоящее время, нет никаких доказательств положения о том, что в основе всех негативных симптомов лежит единый патофизиологический механизм; поэтому использование общей оценки для группы негативных симптомов, хотя и является привлекательными со статистической точки зрения (наличие более одного показателя требует соответствующих статистик и размеров выборки), может помешать обнаружению важных выводов касаемо отдельных подгрупп симптомов.
Поиск объективных мер оценки представляется весьма важным. Их использование может преодолеть пренебрежительное отношение к негативным симптомам, оправданное неопределенностью в отношении надежности рейтинговых шкал. Вместе с тем, заслуживает внимания расхождение данных, полученных с помощью данных шкал, так как оно породило новые гипотезы и понимание сложности конструктов, но в некоторых случаях оно может также привести к потенциально неверным выводам. Например, количественные показатели активности лицевых мышц, участвующих в эмоциональном выражении, могут не различаться у пациентов с шизофренией и здоровых испытуемых, но неспособность этих больных к адекватной экспрессии, явно обнаруживаемая людьми, с которыми они взаимодействуют, по-прежнему будет оказывать влияние на их социальные взаимодействия.
Исключение некоторых признаков, которые ранее являлись частью оценки негативных симптомов, способствовало уменьшению частичного совпадения их с другими группами симптомов болезни. Однако, границы и взаимоотношения с нейрокогнитивными процессами и социальным познанием все еще нечетко определены. Алогия, например, как и снижение беглости речи, в настоящее время понимается как дефицит в способности извлекать информацию из памяти; подобный дефицит может лежать в основе нарушений жестикуляции и мимики; ангедония как трудность в сообщении прошлого и будущего опыта может иметь в основе те же нервные процессы, которые являются причиной нарушений эпизодической памяти; асоциальностьтакже может являться как причиной, так и результатом расстройств социального познания. Дальнейшие исследования, имеющие продольный характер или основанные на сетевой модели, могут способствовать прояснению этих вопросов.
Гетерогенность среди и даже в рамках различных конструктов групп негативных симптомов не всегда может быть решена путем рассмотрения всех из них в качестве итоговых показателей исследований. Двухфакторная структура, высоко воспроизводимая независимо от инструментов оценки, статуса лечения и стадии болезни, была предложена в качестве альтернативы использованию как общего балла оценки, так и пяти различных оценок. Однако, предположение, что группы симптомов в пределах одного фактора имеют одинаковые нейробиологические механизмы, и что эти механизмы отличаются между двумя факторами, все еще нуждается в доказательстве данными эмпирических исследований. До сих пор мы не можем исключить возможность, что различные конструкты базируются на одном и том же факторе по причинам, отличающимся от общего нейробиологического субстрата, таким как сосредоточение внимания на поведенческих аспектах во время интервью, направленного на выявление снижения аффекта и алогии, против более интроспективного и ретроспективного подхода, используемого для оценки ангедонии/абулии и асоциальности.
В настоящее время должны осуществляться как группирующий, так и разделяющие подходы, особенно в исследованиях, изучающих патофизиологические механизмы негативных симптомов. Выявление различных нервных процессов, лежащих в основе различных симптомов/конструктов может указывать на необходимость терапевтических вмешательств с различными механизмами действия. Вероятно, что без сокращения разнородности в измерении негативных симптомов попытки выявления успешных средств терапии будут требовать значительных усилий, оборачиваясь лишь небольшими успехами.
Список исп. литературыСкрыть список1. Haslam J. Observations onmadness and melancholy. London: Callow, 1809.
2. Jackson JH. On temporary mental disorders after epileptic paroxysms. West Riding Lunatic Asylum Med Rep 1885;5:105-29.
3. Kraepelin E. Dementia praecox and paraphrenia. New York: Huntington, 1919.
4. Bleuler E. Dementia praecox, or the group of schizophrenias. New York: International Universities Press, 1950.
5. Strauss JS, Carpenter WT Jr, Bartko JJ.The diagnosis and understanding of schizophrenia. Part III. Speculations on the processes that underlie schizophrenic symptoms and signs.Schizophr Bull 1974;11:61-9.
6. Crow TJ. Molecular pathology of schizophrenia: more than one disease process? BMJ 1980;280:66-8.
7. Andreasen NC, Olsen S. Negative v positive schizophrenia. Definition and validation. Arch Gen Psychiatry 1982;39:789-94.
8. Johnstone EC, Owen DG, Frith CD et al. The relative stability of positive and negative features in chronic schizophrenia. Br J Psychiatry 1987;150:60-4.
9. McGlashan TH, Fenton WS. The positive-negative distinction in schizophrenia: review of natural history validators. Arch Gen Psychiatry 1992;49:63-72.
10. Arndt S, Andreasen NC, Flaum M et al. A longitudinal study of symptoms dimensions in schizophrenia: prediction and patterns of changes. Arch Gen Psychiatry 1995;52:352-60.
11. Pogue-Geile MF, Harrow M. Negative symptoms in schizophrenia: their longitudinal course and prognostic importance. Schizophr Bull 1985;11:427-39.
12. Liddle PF, Barnes TRE. Syndromes of chronic schizophrenia. Br J Psychiatry 1990;157:558-61.
13. Peralta V, de Leon J, Cuesta MJ. Are there more than two syndromes in schizophrenia? A critique of the positive-negative dichotomy. Br J Psychiatry 1992;161:335-43.
14. Carpenter WT Jr, Heinrichs DW, Wagman AM. Deficit and nondeficit forms of schizophrenia: the concept. Am J Psychiatry 1988;145:578-83.
15. Kirkpatrick B, Galderisi S. Deficit schizophrenia: an update. World Psychiatry 2008;7:143-7.
16. Fenton WS, McGlashan TH. Antecedents, symptom progression, and long-term outcome of the deficit syndrome in schizophrenia. Am J Psychiatry 1994;151:351-6.
17. Kirkpatrick B, Buchanan RW, Ross DE et al. A separate disease within the syndrome of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2001;58:165-71.
18. Galderisi S, Maj M, MucciA et al. Historical, psychopathological, neurological, and neuropsychological aspects of deficit schizophrenia: a multicenter study. Am J Psychiatry 2002;159:983-90.
19. Galderisi S, Mucci A, Bitter I et al. Persistent negative symptoms in first episode patients with schizophrenia: results from the European First Episode Schizophrenia Trial. EurNeuropsychopharmacol 2013;23:196-204.
20. Mucci A, Galderisi S, Kirkpatrick B et al. Double dissociation of N1 and P3 abnormalities in deficit and nondeficit schizophrenia. Schizophr Res 2007;92:252-61.
21. Galderisi S, Maj M. Deficit schizophrenia: an overview of clinical, biological and treatment aspects. Eur Psychiatry 2009;24:493-500.
22. Bowie CR, Leung WW, ReichenbergA et al. Predicting schizophrenia patients’ real-world behavior with specific neuropsychological and functional capacity measures. Biol Psychiatry 2008;63:505-11.
23. Couture SM, Granholm EL, Fish SC. A path model investigation of neurocognition, theory of mind, social competence, negative symptoms and real-world functioning in schizophrenia.Schizophr Res 2011;125:152-60.
24. Fervaha G, Foussias G, Agid O et al. Amotivation and functional outcomes in early schizophrenia. Psychiatry Res 2013;210:665-8.
25. Fervaha G, Foussias G, Agid O et al. Impact of primary negative symptoms on functional outcomes in schizophrenia. Eur Psychiatry 2014;29:449-55.
26. Fervaha G, Foussias G, Agid O et al. Motivational deficits in early schizophrenia: prevalent, persistent, and key determinants of functional outcome. Schizophr Res 2015;166:9-16.
27. Foussias G, Agid O, Fervaha G et al. Negative symptoms of schizophrenia: clinical features, relevance to real world functioning and specificity versus other CNS disorders. EurNeuropsychopharmacol 2014;24:693-709.
28. Galderisi S, Bucci P, MucciA et al. Categorical and dimensional approaches to negative symptoms of schizophrenia: focus on long-term stability and functional outcome. Schizophr Res 2013;147:157-62.
29. Galderisi S, Rossi A, Rocca P et al. The influence of illness-related variables, personal resources and context-related factors on real-life functioning of people with schizophrenia. World Psychiatry 2014;13:275-87.
30. Harvey PD, Strassnig M. Predicting the severity of everyday functional disability in people with schizophrenia: cognitive deficits, functional capacity, symptoms, and health status. World Psychiatry 2012;11:73-9.
31. Davis MC, Horan WP, Marder SR. Psychopharmacology of the negative symptoms: current status and prospects for progress. EurNeuropsychopharmacol 2014;24:788-99.
32. Goff DC. D-cycloserine in schizophrenia: new strategies for improving clinical outcomes by enhancing plasticity. CurrNeuropharmacol (in press).
33. Garay RP, Citrome L, Samalin L et al. Therapeutic improvements expected in the near future for schizophrenia and schizoaffective disorder: an appraisal of phase III clinical trials of schizophrenia-targeted therapies as found in US and EUclinical trial registries. Expert OpinPharmacother 2016;19:1-16.
34. Grant PM, Huh GA, Perivoliotis D et al. Randomized trial to evaluate the efficacy of cognitive therapy for low-functioning patients with schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2012;69:121-7.
35. Javitt DC. Current and emergent treatments for symptoms and neurocognitive impairment in schizophrenia.Curr Treat Options Psychiatry 2015;1:107-20.
36. Buchanan RW, Carpenter WT. Domains of psychopathology: an approach to the reduction of heterogeneity in schizophrenia. J NervMent Dis 1994;182:193-204.
37. Kelley ME, van Kammen DP, Allen DN. Empirical validation of primary negative symptoms: independence from effects of medication and psychosis. Am J Psychiatry 1999;156:406-11.
38. Horan WP, KringAM, Blanchard JJ. Anhedonia in schizophrenia: a review of assessment strategies. Schizophr Bull 2006;32:259-73.
39. Andreasen NC. The Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS). Iowa City: University of Iowa, 1984.
40. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull 1987;13:261-76.
41. Kay SR, Sevy S. Pyramidical model of schizophrenia. Schizophr Bull 1990; 16:537-45.
42. Overall JE, Gorham DR. The Brief Psychiatric Rating Scale.Psychol Rep 1962;10:799-812.
43. Blanchard JJ, Cohen AS. The structure of negative symptoms within schizophrenia: implications for assessment. Schizophr Bull 2006;32:238-45.
44. Kirkpatrick B, Fenton WS, Carpenter WT Jr et al. The NIMH-MATRICS consensus statement on negative symptoms.Schizophr Bull 2006;32:214-9.
45. Horan WP, Kring AM, Gur RE et al. Development and psychometric validation of the Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS). Schizophr Res 2011;132:140-5.
46. Kring AM, Gur RE, Blanchard JJ et al. The Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS): final development and validation. Am J Psychiatry 2013;170:165-72.
47. Damasio AR, Grabowski TJ, BecharaA et al. Subcortical and cortical brain activity during the feeling of self-generated emotions. Nat Neurosci 2000; 3:1049-56.
48. Henry JD, Green MJ, De Lucia A et al. Emotion dysregulation in schizophrenia: reduced amplification of emotional expression is associated with emotional blunting. Schizophr Res 2007;95:197-204.
49. Kirkpatrick B. Progress in the study of negative symptoms. Schizophr Bull 2014;40(Suppl. 2):S101-6.
50. Kirkpatrick B, Strauss GP, Nguyen L et al. The Brief Negative Symptom Scale: psychometric properties. Schizophr Bull 2011;37:
300-5.
51. Ekman P, Friesen WV. Measuring facial movement. Environ Psychol Nonverbal Behav 1976;1:56-75.
52. Ekman P, Friesen WV. Facial Action Coding System: investigator’s guide. Palo Alto: Consulting Psychologists Press, 1978.
53. Kring AM, Sloan DM. The Facial Expression Coding System (FACES): development, validation, and utility. Psychol Assess 2007;19:210-24.
54. Kring AM, Moran EK. Emotional response deficits in schizophrenia: insights from affective science. Schizophr Bull 2008;34:819-34.
55. Kring AM, Earnst KS. Nonverbal behavior in schizophrenia. In: Philippot P, Coats E, Feldman RS (eds). Nonverbal behavior in clinical settings. New York: Oxford University Press, 2003:263-85.
56. Kring AM, Kerr SL, Earnst KS. Schizophrenic patients show facial reactions to emotional facial expressions. Psychophysiology 1999;36:186-92.
57. Wolf K, Mass R, Kiefer F et al. The influences of olanzapine on facial expression of emotions in schizophrenia – an improved facial EMG study. German J Psychiatry 2004;7:14-9.
58. Wolf K, Mass R, Kiefer F et al. Characterization of the facial expression of emotions in schizophrenia patients: preliminary findings with a new electromyography method. Can J Psychiatry 2006;51:335-41.
59. Healey KM, Pinkham AE, Richard JA et al. Do we recognize facial expressions of emotions from persons with schizophrenia? Schizophr Res 2010;122:144-50.
60. Tremeau F. A review of emotion deficits in schizophrenia. Dialogues ClinNeurosci 2006;8:59-70.
61. Cohen AS, McGovern JE, Dinzeo TJ et al. Speech deficits in serious mental illness: a cognitive resource issue? Schizophr Res 2014;160:173-9.
62. Brüne M, Sonntag C, Abdel-Hamid M et al. Nonverbal behavior during standardized interviews in patients with schizophrenia spectrum disorders. J NervMent Dis 2008;196:282-8.
63. Kupper Z, Ramseyer F, Hoffmann H et al. Video-based quantification of body movement during social interaction indicates the severity of negative symptoms in patients with schizophrenia. Schizophr Res 2010;121:90-100.
64. Lavelle M, Healey PG, McCabe R. Is nonverbal communication disrupted in interactions involving patients with schizophrenia? Schizophr Bull 2013;39:1150-8.
65. Aghevli MA, Blanchard JJ, Horan WP. The expression and experience of emotion in schizophrenia: a study of social interactions. Psychiatry Res 2003;119:261-70.
66. Kring AM, Earnst KS. Stability of emotional responding in schizophrenia.BehavTher 1999;30:373-88.
67. Kring AM, Neale JM. Do schizophrenic patients show a disjunctive relationship among expressive, experiential, and psychophysiological components of emotion? J AbnormPsychol 1996;105:249-57.
68. Gur RE, Kohler CG, Ragland JD et al. Flat affect in schizophrenia: relation to emotion processing and neurocognitive measures. Schizophr Bull 2006;32:279-87.
69. Lepage M, Sergerie K, Benoit A et al. Emotional face processing and flat affect in schizophrenia: functional and structural neural correlates. Psychol Med 2011;41:1833-44.
70. Strauss GP, Horan WP, Kirkpatrick B et al. Deconstructing negative symptoms of schizophrenia: avolition-apathy and diminished expression clusters predict clinical presentation and functional outcome. J Psychiatr Res 2013;47:783-90.
71. Alpert M, Rosenberg SD, Pouget ER et al. Prosody and lexical accuracy in flat affect schizophrenia. Psychiatry Res 2000;97:107-18.
72. Walther S, Stegmayer K, Sulzbacher J et al. Nonverbal social communication and gesture control in schizophrenia. Schizophr Bull 2015;41:338-45.
73. Cohen AS, Mitchell KR, Elveva ˚g B. What do we really know about blunted vocal affect and alogia? A meta-analysis of objective assessments.Schizophr Res 2014;159:533-8.
74. Stolar N, Berenbaum H, Banich MT et al. Neuropsychological correlates of alogia and affective flattening in schizophrenia. Biol Psychiatry 1994;35:164-72.
75. Joyce EM, Collinson SL, Crichton P. Verbal fluency in schizophrenia: relationship with executive function, semantic memory and clinical alogia. Psychol Med 1996;26:39-49.
76. Bowie CR, Harvey PD, Moriarty PJ et al. A comprehensive analysis of verbal fluency deficit in geriatric schizophrenia. Arch ClinNeuropsychol 2004;19:289-303.
77. Berenbaum H, Kerns JG, Vernon LL et al. Cognitive correlates of schizophrenia signs and symptoms: I. Verbal communication disturbances. Psychiatry Res 2008;159:147-56.
78. Fervaha G, Takeuchi H, Foussias G et al. Using poverty of speech as a case study to explore the overlap between negative symptoms and cognitive dysfunction. Schizophr Res 2016;176:411-6.
79. Docherty AR, Berenbaum H, Kerns JG. Alogia and formal thought disorder: differential patterns of verbal fluency task performance. J Psychiatr Res 2011;45:1352-7.
80. Rohrer D, Wixted JT, Salmon DP et al. Retrieval from semantic memory and its implications for Alzheimer’s disease. J ExpPsychol Learn MemCogn 1995;21:1127-39.
81. Unsworth N, Engle RW. The nature of individual differences in working memory capacity: active maintenance in primary memory and controlled search from secondary memory. Psychol Rev 2007;114:104-32.
82. Badre D, Wagner AD. Left ventrolateral prefrontal cortex and the cognitive control of memory.Neuropsychologia 2007;45:2883-901.
83. Cohen AS, Morrison SC, Brown LA et al. Towards a cognitive resource limitations model of diminished expression in schizotypy. J AbnormPsychol 2012;121:109-18.
84. Sumiyoshi C, Sumiyoshi T, Nohara S et al. Disorganization of semantic memory underlies alogia in schizophrenia: an analysis of verbal fluency performance in Japanese subjects. Schizophr Res 2005;74:91-100.
85. Hartmann-Riemer MN, Hager OM, Kirschner M et al. The association of neurocognitive impairment with diminished expression and apathy in schizophrenia.Schizophr Res 2015;169:427-32.
86. Meehl PE. Hedonic capacity: some conjectures. Bull Menninger Clin 1975;39:295-307.
87. Cohen AS, Minor KS. Emotional experience in patients with schizophrenia revisited: meta-analysis of laboratory studies. Schizophr Bull 2010;36:143-50.
88. Llerena K, Strauss GP, Cohen AS. Looking at the other side of the coin: a meta-analysis of self-reported emotional arousal in people with schizophrenia.Schizophr Res 2012;142:65-70.
89. Barrett KC, Nelson-Goens GC. Emotion communication and the development of the social emotions. New Dir Child Dev 1997;77:69-88.
90. Robinson MD, Clore GL. Episodic and semantic knowledge in emotional self-report: evidence for two judgment processes. J PersSocPsychol 2002;83:198-215.
91. Kollias CT, Kontaxakis VP, Havaki-Kontaxaki BJ et al. Association of physical and social anhedonia with depression in the acute phase of schizophrenia. Psychopathology 2008;41:365-70.
92. Gard DE, Kring AM, Gard MG et al. Anhedonia in schizophrenia: distinctions between anticipatory and consummatory pleasure. Schizophr Res 2007;93:253-60.
93. Mucci A, Dima D, Soricelli A et al. Is avolition in schizophrenia associated with a deficit of dorsal caudate activity? A functional magnetic resonance imaging study during reward anticipation and feedback.Psychol Med 2015;45:1765-78.
94. Barch DM, Dowd EC. Goal representations and motivational drive in schizophrenia: the role of prefrontal-striatal interactions. Schizophr Bull 2010;36:919-34.
95. Barch DM, Pagliaccio D, Luking K. Mechanisms underlying motivational deficits in psychopathology: similarities and differences in depression and schizophrenia. Curr Top BehavNeurosci 2016;27:411-49.
96. Strauss GP, Waltz JA, Gold JM.A review of reward processingand motivational impairment in schizophrenia.Schizophr Bull 2014;40(Suppl. 2):S107-16.
97. Strauss GP, Gold JM.A psychometric comparison of the Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms and the Brief Negative Symptom Scale.Schizophr Bull 2016;42:1384-94.
98. Eckblad ML, Chapman LJ, Chapman JP et al. The Revised Social Anhedonia Scale. Madison: University of Wisconsin, 1982.
99. Chapman LJ, Chapman JP, Raulin ML. Scales for Physical and Social Anhedonia. J AbnormPsychol 1976;85:374-82.
100. Gard DE, Gard MG, Kring AM et al. Anticipatory and consummatory components of the experience of pleasure: a scale development study. J Res Pers 2006;40:1086-102.
101. Gooding DC, Johnson Pflum M. The assessment of interpersonal pleasure: introduction of the Anticipatory and Consummatory Interpersonal Pleasure Scale (ACIPS) and preliminary findings. Psychiatry Res 2014;215:237-43.
102. Engel M, Fritzsche A, Lincoln TM. Validation of the German version of the Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS). Psychiatry Res 2014;220:659-63.
103. Chan RC, Shi C, Lui SS et al. Validation of the Chinese version of the Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS): a preliminary report. Front Psychol 2015;6:7.
104. Strauss GP, Gold JM.A new perspective on anhedonia in schizophrenia. Am J Psychiatry 2012;169:364-73.
105. Buckner RL, Carroll DC.Self-projection and the brain. Trends CognSci 2007;11:49-57.
106. Schacter DL, Addis DR, Buckner R. Remembering the past to imagine the future: the prospective brain. Nat Rev Neurosci 2007;8:657-61.
107. Cannon M, Jones P, Gilvarry C et al. Premorbid social functioning in schizophrenia and bipolar disorder: similarities and differences. Am J Psychiatry 1997;154:1544-50.
108. Couture SM, Penn DL, Losh M et al. Comparison of social cognitive functioning in schizophrenia and high functioning autism: more convergence than divergence. Psychol Med 2010;40:569-79.
109. K€ astner A, Begemann M, Michel TM et al. Autism beyond diagnostic categories: characterization of autistic phenotypes in schizophrenia. BMC Psychiatry 2015;15:115.
110. Horan WP, Blanchard JJ. Emotional responses to psychosocial stress in schizophrenia: the role of individual differences in affective traits and coping. Schizophr Res 2003;60:271-83.
111. Liemburg E, Castelein S, Stewart R et al. Two subdomains of negative symptoms in psychotic disorders: established and confirmed in two large cohorts. J Psychiatr Res 2013;47:718-25.
112. Messinger JW, Tr? emeau F, Antonius D et al. Avolition and expressive deficits capture negative symptom phenomenology: implications for DSM-5 and schizophrenia research. ClinPsychol Rev 2011;31:161-8.
113. Kaiser S, Lyne J, Agartz I et al. Individual negative symptoms and domains – Relevance for assessment, pathomechanisms and treatment. Schizophr Res (in press).
114. Felice Reddy L, Green MF, Rizzo S et al. Behavioral approach and avoidance in schizophrenia: an evaluation of motivational profiles. Schizophr Res 2014;159:164-70.
115. Gallagher S, Varga S. Social cognition and psychopathology: a critical overview. World Psychiatry 2015;14:5-14.
116. Archer J, Hay DC, Young AW. Movement, face processing and schizophrenia: evidence of a differential deficit in expression analysis. Br J ClinPsychol 1994;33:517-28.
117. Corrigan PW, Addis IB. The effects of cognitive complexity on a social sequencing task in schizophrenia. Schizophr Res 1995;16:137-44.
118. Corrigan PW, Green MF. Schizophrenic patients’sensitivity to social cues: the role of abstraction. Am J Psychiatry 1993;150:589-94.
119. Greig TC, Bryson GJ, Bell MD. Theory of mind performance in schizophrenia: diagnostic, symptom, and neuropsychological correlates. J NervMent Dis 2004;192:12-8.
120. Lin CH, Huang CL, Chang YC et al. Clinical symptoms, mainly negative symptoms, mediate the influence of neurocognition and social cognition on functional outcome of schizophrenia. Schizophr Res 2013;146:231-7.
121. Bora E, G€ okc¸en S, Kayahan B et al. Deficits of social-cognitive and social-perceptual aspects of theory of mind in remitted patients with schizophrenia: effect of residual symptoms. J NervMent Dis 2008;196:95-9.
122. Shean G, Meyer J. Symptoms of schizophrenia and social cognition. Psychiatry Res 2009;170:157-60.
123. Johnston PJ, Enticott PG, Mayes AK et al. Symptom correlates of static and dynamic facial affect processing in schizophrenia: evidence of a double dissociation? Schizophr Bull 2010;36:680-7.
124. Ventura J, Wood RC, Jimenez AM et al. Neurocognition and symptoms identify links between facial recognition and emotion processing in schizophrenia: meta-analytic findings. Schizophr Res 2013;151:78-84.
125. Bertrand MC, Sutton H, Achim AM et al. Social cognitive impairments in first episode psychosis. Schizophr Res 2007;95:124-33.
126. Mancuso F, Horan WP, Kern RS et al. Social cognition in psychosis: multidimensional structure, clinical correlates, and relationship with functional outcome. Schizophr Res 2011;125:143-51.
127. Rassovsky Y, Horan WP, Lee J et al. Pathways between early visual processing and functional outcome in schizophrenia. Psychol Med 2011;41:487-97.
128. Piskulic D, Addington J. Social cognition and negative symptoms in psychosis. Psychiatry Res 2011;188:283-5.
129. Sergi MJ, Rassovsky Y, Widmark C et al. Social cognition in schizophrenia: relationships with neurocognition and negative symptoms. Schizophr Res 2007;90:316-24.
130. Millan MJ, Fone K, Steckler T et al. Negative symptoms of schizophrenia: clinical characteristics, pathophysiological substrates, experimental models and prospects for improved treatment. EurNeuropsychopharmacol 2014; 24:645-92.
131. Beck AT, Grant PM, Huh GA et al. Dysfunctional attitudes and expectancies in deficit syndrome schizophrenia. Schizophr Bull 2013;39:43-51.
132. Keri S, Kiss I, Kelemen O et al. Sharing secrets: oxytocin and trust in schizophrenia. SocNeurosci 2009;4:287-93.
133. Rubin LH, Carter CS, Drogos L et al. Peripheral oxytocin is associated with reduced symptom severity in schizophrenia. Schizophr Res 2010; 124:13-21.
134. Strauss GP, Keller WR, Koenig JI et al. Plasma oxytocin levels predict olfactory identification and negative symptoms in individuals with schizophrenia. Schizophr Res 2015;162:57-61.
135. Harvey PD, Koren D, ReichenbergA et al. Negative symptoms and cognitive deficits: what is the nature of their relationship? Schizophr Bull 2006; 32:250-8.
136. Nakagami E, Xie B, Hoe M et al. Intrinsic motivation, neurocognition and psychosocial functioning in schizophrenia: testing mediator and moderator effects. Schizophr Res 2008;105:95-104.
137. Foussias G, Mann S, Zakzanis KK et al. Motivational deficits as the central link to functioning in schizophrenia: a pilot study. Schizophr Res 2009;115:333-7.
138. Foussias G, Remington G. Negative symptoms in schizophrenia: avolition and Occam’s razor. Schizophr Bull 2010;36:359-69.
139. Tremeau F, Antonius D. Review: emotion identification deficits are associated with functional impairments in people with schizophrenia. Evid Based Ment Health 2012;15:106.
140. Insel T, Cuthbert B, Garvey M et al. Research domain criteria (RDoC): toward a new classification framework for research on mental disorders. Am J Psychiatry 2010;167:748-51.
141. Oorschot M, Lataster T, Thewissen V et al. Emotional experience in negative symptoms of schizophrenia – no evidence for a generalized hedonic deficit. Schizophr Bull 2013;39:217-25.
142. Myin-Germeys I, Delespaul PA, deVries MW. Schizophrenia patients are more emotionally active than is assumed based on their behavior. Schizophr Bull 2000;26:847-54.
143. Juckel G, Schlagenhauf F, Koslowski M et al. Dysfunction of ventral striatal reward prediction in schizophrenia. Neuroimage 2006;29:409-16.
144. Dowd EC, Barch DM. Anhedonia and emotional experience in schizophrenia: neural and behavioural indicators. Biol Psychiatry 2010;67:902-11.
145. Gold JM, Waltz JA, Prentice KJ et al. Reward processing in schizophrenia: a deficit in the representation of value. Schizophr Bull 2008;34:
835-47.
146. Waltz JA, Frank MJ, Robinson BM et al. Selective reinforcement learning deficits in schizophrenia support predictions from computational models of striatal-cortical dysfunction. Biol Psychiatry 2007;62:756-64.
147. O’Doherty J. Multiple systems for the motivational control of behavior and associated neural substrates in humans. Curr Top BehavNeurosci 2016:291-312.
148. Reddy LF, Horan WP, Barch DM et al. Effort-based decision-making paradigms for clinical trials in schizophrenia: Part 1 – Psychometric characteristics of 5 paradigms. Schizophr Bull 2015;41:1045-54.
149. Strauss GP, Morra LF, Sullivan SK et al.The role of low cognitive effort and negative symptoms in neuropsychological impairment in schizophrenia. Neuropsychology 2015;29:282-91.
150. Barch DM, Treadway MT, Schoen N. Effort, anhedonia, and function in schizophrenia: reduced effort allocation predicts amotivation and functional impairment. J AbnormPsychol 2014;123:387-97.
151. Fervaha G, Graff-Guerrero A, Zakzanis KK et al. Incentive motivation deficits in schizophrenia reflect effort computation impairments during cost-benefit decision-making. J Psychiatr Res 2013;47:1590-6.
152. Gold JM, Strauss GP, Waltz et al. Negative symptoms of schizophrenia are associated with abnormal effort-cost computations. Biol Psychiatry 2013; 74:130-6.
153. Hartmann MN, Hager OM, Reimann AV et al. Apathy but not diminished expression in schizophrenia is associated with discounting of monetary rewards by physical effort. Schizophr Bull 2015;41:503-12.
154. Wolf K, Maß R, Lambert M et al. Expression, identification and experience of emotions in mental diseases. An overview.Nervenarzt 2014;85:326-8.
155. Prévost C, Pessiglione M, Météreau E et al. Separate valuation subsystems for delay and effort decision costs. J Neurosci 2010;30:14080-90.
156. Levy R, Dubois B. Apathy and the functional anatomy of the prefrontal cortex-basal ganglia circuits. Cereb Cortex 2006;16:916-28.
157. Faerden A, Friis S, Agartz I et al. Apathy and functioning in first-episode psychosis. PsychiatrServ 2009;60:1495-503.
158. Fervaha G, Foussias G, Agid O et al. Motivational and neurocognitive deficits are central to the prediction of longitudinal functional outcome in schizophrenia. ActaPsychiatrScand 2014;130:290-9.
159. Peralta V, Cuesta MJ. Negative symptoms in schizophrenia: a confirmatory factor analysis of competing models. Am J Psychiatry 1995;152:1450-7.
160. Sayers SL, Curran PJ, Mueser KT. Factor structure and construct validity of the Scale for the Assessment of Negative Symptoms. Psychol Assess 1996;8:269-89.
161. Kirkpatrick B, Buchanan RW, McKenney PD et al. The Schedule for the Deficit Syndrome: an instrument for research in schizophrenia. Psychiatry Res 1989;30:119-23.
162. Kimhy D, Yale S, Goetz RR et al. The factorial structure of the Schedule for the Deficit Syndrome in schizophrenia.Schizophr Bull 2006;32:
274-8.
163. Nakaya M, Ohmori K. A two-factor structure for the Schedule for the Deficit Syndrome in schizophrenia. Psychiatry Res 2008;158:256-9.
164. Mucci A, Galderisi S, Merlotti E et al. The Brief Negative Symptom Scale (BNSS): independent validation in a large sample of Italian patients with schizophrenia. Eur Psychiatry 2015;30:641-7.
165. Strauss GP, Whearty KM, Morra LF et al. Avolition in schizophrenia is associated with reduced willingness to expend effort for reward on a Progressive Ratio task. Schizophr Res 2016;170:198-204.
166. Trémeau F, Goggin M, Antonius D et al. A new rating scale for negative symptoms: the Motor-Affective-Social Scale. Psychiatry Res 2008;160:346-55.
167. Emsley RA, Niehaus DJ, Mbanga NI et al. The factor structure for positive and negative symptoms in South African Xhosa patients with schizophrenia.Schizophr Res 2001;47:149-57.
168. Green MF, Hellemann G, Horan WP et al. From perception to functional outcome in schizophrenia: modeling the role of ability and motivation. Arch Gen Psychiatry 2012;69:1216-24.
169. Konstantakopoulos G, Ploumpidis D, Oulis P et al. Apathy, cognitive deficits and functional impairment in schizophrenia. Schizophr Res2011;133:193-8.
1 февраля 2017
Количество просмотров: 1928