Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2018

В течение последнего десятилетия проходили разгоряченные дебаты относительно классификации компульсивного сексуального поведения как психического/поведенческого расстройства. Компульсивное расстройство сексуального поведения было предложено для включения в МКБ-11 в качестве расстройства влечений1. Оно характеризуется стойкой повторяющейся невозможностью контролировать сильное сексуальное влечение, приводящее к повторяющемуся сексуальному поведению в течение длительного времени (6 мес и дольше) и вызывающее отмечаемые страдания или нарушение в личностной, семейной, социальной, образовательной, трудовой или других важных сферах функционирования.
Поведение проявляется в виде одного или более перечисленных видов: a) участие в повторяющихся сексуальных активностях, которые становятся центром личной жизни человека до степени игнорирования ухода за собой, своим здоровьем и других интересов, занятий и ответственности; b) лицо предпринимало множество неуспешных попыток контролировать или значительно уменьшить повторяющееся сексуальное поведение; c) лицо продолжает участвовать в сексуальных активностях, несмотря на неблагоприятные последствия (например, повторяющиеся разрывы отношений, последствия для работы, негативное влияние на здоровье); или d) лицо продолжает участвовать в повторяющихся сексуальных активностях, даже если они не приносят или в небольшой степени приносят ему удовольствие.
Вопросы о сверхпатологизации сексуального поведения четко регулируются диагностическими руководствами, предложенными для данного расстройства. Лица с высоким уровнем сексуальной заинтересованности и поведения (например, из-за высокого сексуального влечения), но не демонстрирующие нарушенного контроля над своим сексуальным поведением и дистресса или нарушения функционирования, не должны попадать под диагноз компульсивного расстройства сексуального поведения. Диагноз также не должен быть предназначен для описания высокого уровня сексуальной увлеченности и поведения (например, мастурбации), которая распространена среди подростков, даже если она связана со стрессом.
Предложенные диагностические рекомендации также подчеркивают, что диагноз компульсивного расстройства сексуального поведения не должен основываться на психологическом стрессе из-за морального осуждения сексуальных влечений, побуждений или поведения, которые в противном случае не будут рассмотрены как психопатологические. Сексуальное поведение, которое является эгодистонным, может вызвать психологический стресс; но психологический стресс из-за сексуального поведения сам по себе не служит основанием для постановки диагноза компульсивного расстройства сексуального поведения.
Особое внимание следует уделить выявлению лиц, которые определяют себя как имеющие это расстройство (например, называющие себя «сексуально озабоченными» или «порнозависимыми»). При обследовании такие лица могут и не проявлять клинических характеристик этого расстройства, хотя они все же могли бы пройти лечение от других психических проблем (например, тревожность, депрессия). В добавление, они часто испытывают такие чувства, как стыд и вина за свое сексуальное поведение2, но эти переживания не указывают достоверно на лежащие в их основе расстройства.
Предложенное диагностическое руководство также помогает клиницистам в дифференциальной диагностике компульсивного расстройства сексуального поведения от других психических расстройств и других состояний здоровья. К примеру, хотя биполярное расстройство обнаруживается на высоком уровне у лиц с компульсивным расстройством сексуального поведения3, сексуальное поведение должно наблюдаться и возникать независимо от гипоманиакальных или маниакальных эпизодов для предоставления основания для возможного диагноза этого расстройства. Диагноз компульсивного расстройства сексуального поведения не должен ставиться, если поведение может быть объяснено другими медицинскими состояниями (например, деменция) или эффектами некоторых препаратов, назначенных для лечения особого медицинского состояния (например, болезнь Паркинсона)4 или же полностью обусловлено прямыми эффектами наркотических веществ (к примеру, кокаина, кристаллического метамфетамина).
На данный момент ведется активная научная дискуссия о том, может ли компульсивное расстройство сексуального поведения представлять собой манифестацию поведенческой зависимости5. Для МКБ-11 была рекомендована сравнительно консервативная позиция, как признание того, что у нас еще нет определенной информации о том, являются ли процессы,  вовлеченные в развитие и сохранение этого расстройства, эквивалентными наблюдаемым при расстройстве употребления психоактивных веществ, азартных играх или игровой зависимости6. По этой причине компульсивное расстройство сексуального поведения не включено в МКБ-11 в группу  расстройств, относящихся к злоупотреблению психоактивными веществами и зависимого поведении, а скорее в группу расстройств влечений. Понимание компульсивного расстройства сексуального поведения будет улучшаться по мере того, как исследование разъяснит феноменологию и нейробиологические основы этого состояния7.
В отсутствие соответствующих определений и общественных эпидемиологических данных измерение точной распространенности компульсивного расстройства сексуального поведения представляло сложности. Эпидемиологические оценки находилось в диапазоне 3–6% у взрослых8, хотя последние исследования дали более низкие оценки – 1–3%9.  Ожидается, что более четкие диагностические требования МКБ-11 дадут меньшую распространенность.
В целом,  данное расстройство выявляется у мужчин чаще, чем у женщин, хотя надежных данных, оценивающих половые различия, недостаточно. В добавление, более высокая частота расстройства наблюдалась у лиц, употребляющих психоактивные вещества. Среди лиц, обращающихся за медицинской помощью, расстройство имеет негативное влияние на трудовое функционирование, физическое и психическое здоровье и любовные отношения. Но недостаточно систематических данных, касающихся распространенности расстройства в разных популяциях и связанных социокультурных и социодемографических факторов, включая лиц, не обращающихся за медицинской помощью.
Растущие доказательства говорят, что компульсивное расстройство сексуального поведения является важной клинической проблемой с возможными серьезными последствиями, если останется без лечения. Мы полагаем, что включение расстройства в МКБ-11 улучшит согласованность, с которой врачи подходят к диагнстике и лечению лиц с данным расстройством, включая согласованность в отношении того, как расстройство не должно быть диагностировано. Правовые вопросы о сверхпатологизации сексуального поведения были тщательно рассмотрены в предложенных клинических руководствах. Мы утверждаем, что включение этой категории в МКБ-11 предоставит лучший инструмент для устранения неудовлетворенных клинических потребностей в лечении пациентов, обращающихся за помощью, а также, возможно, уменьшит у этих лиц стыд и вину, связанную с обращением за помощью.
Предложенные диагностические руководства будут протестированы в международных многоязыковых полевых интернет-исследованиях с использованием стандартизированных случаев, которые помогут оценить генерализуемость модели в разных регионах и культурах и способность врачей отграничить его от нормальных вариантов сексуального поведения и от других расстройств. Дополнительные полевые исследования в клинических учреждениях дадут больше информации о клинической практичности предложенных рекомендаций для этого расстройства в популяциях больных. 

Перевод: Шишорин Р.М. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
(World Psychiatry 2018;17(1):109-110)

DOI:10.1002/wps.20499