Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2018

Расстройства биполярного спектра (РБС) характеризуются чрезмерными колебаниями настроения (от эйфории или возбуждения до тоски), мышления (от мании и скачки идей до ощущения собственной никчемности и нарушения концентрации внимания) и поведения (от повышенного энергетического потенциала и избыточной целеустремленности до ангедонии и апатичности), происходящими у одного человека. Эти пациенты встречаются достаточно часто, порой в значительной степени утрачивают трудоспособность, при этом степень тяжести расстройства может варьировать – от легкой циклотимии и биполярного расстройства II типа до полномасштабного биполярного расстройства I типа.
Личностные когнитивные стили (т. е. общие фильтры, используемые для обработки информации и интерпретации событий в своей жизни) могут предопределять предрасположенность к симптомам и эпизодам РБС. В действительности, люди с РБС проявляют когнитивные стили с определенными уникальными чертами, связанными с системой поощрения (вознаграждения)1,2, и, как оказалось, эти когнитивные стили могут прогнозировать начало и течение РБС3. Согласно теории «гиперчувствительности к вознаграждению»3,4, люди с РБС или из группы риска развития РБС имеют гиперчувствительную систему вознаграждения, связанную с дофаминергической фронтостриарной системой, моделирующей мотивацию и целенаправленное поведение, которая остро реагирует на достижение цели и поощрительные стимулы. Такая гиперчувствительность ведет к чрезмерным аффекту по отношению к цели и побуждающей мотивации в ответ на события жизни, связанные с устремленностью к цели и ее достижением, что, в свою очередь, ведет к гипоманиакальным/маниакальным симптомам. Также она может приводить к избыточному снижению аффекта и мотивации по отношении к цели в ответ на недостижение поставленных целей и неполучение вознаграждения (например, непримиримая потеря или неудача), которые могут приводить к биполярным депрессивным симптомам.
Следовательно, склонность системы вознаграждения к чрезмерной активации и деактивации является гипотетическим фактором предрасположенности к РБС в данной модели. Эта модель также предполагает, что гиперчувствительность к вознаграждениям предрасположенных лиц вызывает поведение, которое повышает их контакт (путем процесса «генерации стресса») с событиями, связанными с достижением цели и вознаграждениями, что, в свою очередь, провоцирует избыточные реакции их системы вознаграждения. Современные обширные данные: самоотчеты пациентов, а также поведенческие, когнитивные, анамнестические, нейрофизиологические и нейронные свидетельства поддерживают данную модель гиперчувствительности к вознаграждению при РБС3,4.
Высокая чувствительность к вознаграждению может быть чертой темперамента, способствующей развитию когнитивных стилей, связанных с вознаграждением1. Наряду с этой гипотезой обнаружили, что биполярные лица в фазу эутимии проявляют характерный профиль когнитивных стилей, характеризующихся перфекционизмом, самокритикой и автономностью, причем это выражено в большей мере, чем зависимость и поиск одобрения, наблюдаемые среди лиц с  униполярным депрессивным расстройством1. В добавление, с учетом текущих симптомов, лица с РБС показывают более высокую мотивацию к достижению, неэффективное отношение к достижению цели (например, «Человек должен преуспевать во всем») и амбициозный стиль целеустремленности, по сравнению с контролем1,2.
Веские доказательства, подтверждающие, что когнитивные стили, связанные с вознаграждением, способствуют склонности к РБС, происходят из проспективного исследования5, которое обнаружило, что, учитывая начальные аффективные симптомы и семейный анамнез биполярного расстройства, подростки без предыдущего анамнеза РБС, показавшие  амбициозный когнитивный стиль целеустремленности вначале, имели большую вероятность и более короткий период до возникновения первого эпизода РБС, чем лица без данного когнитивного стиля. В добавление, когнитивный стиль, характеризующийся амбициозной целеустремленностью, опосредовал прогностическую ассоциацию между высокой чувствительностью к вознаграждению по данным самоотчета и более коротким периодом до возникновения первого эпизода РБС в данной выборке подростков5, в дальнейшем предполагая, что  амбициозная целеустремленность является чертой, указывающей на предрасположенность к РБС, которая может учитывать некоторые риски, связанные с чувствительностью к вознаграждению.
Когнитивный стиль  амбициозной целеустремленности, перфекционизм и склонность к чрезмерному обобщению успеха (вознаграждения) также наблюдались у лиц без предшествующего анамнеза РБС, но находящихся в группе поведенческого риска развития биполярного расстройства6,7. Более того, учитывая начальные гипоманиакальные симптомы, когнитивный стиль чрезмерного обобщения успеха взаимодействовал с самоотчетной гиперчувствительностью к вознаграждению, предсказывая нарастание гипоманиакальных симптомов у подростков без предшествующего анамнеза РБС8.
Когнитивный стиль, связанный с вознаграждением, также влияет на течение РБС. У лиц с биполярным расстройством I типа  амбициозная целеустремленность к финансовым успехам и популярности прогнозировала нарастание гипоманиакальных симптомов в течение трех месяцев наблюдения2. В добавление, учитывая предшествующий анамнез эпизодов мании и депрессии и начальных симптомов, старшие подростки с биполярным расстройством II типа или циклотимией, обладающие самокритичным или автономным когнитивными стилями в начале, имели более высокую вероятность возникновения гипоманиакального и маниакального эпизода в течение  трех лет наблюдения, чем подростки, не проявляющие эти когнитивные стили1. Более того, автономный когнитивный стиль опосредовал прогностическую связь между самоотчетной гиперчувствительностью к вознаграждению и проспективным возникновением гипоманиакальных или маниакальных эпизодов в данной выборке1.
В результате в той же выборке жизненные ситуации и когнитивные стили, связанные с вознаграждением, взаимодействовали друг с другом и, таким образом, прогнозировали развитие симптомов биполярного расстройства9. Точнее говоря, учитывая взаимодействие начальных аффективных симптомов и общего количества пережитых жизненных событий, исходных перфекционистских и самокритичных когнитивных стилей с позитивными событиями, активирующими систему вознаграждения, говорили о возрастании гипоманиакальных/маниакальных симптомов, а с негативными события, деактивирующими систему вознаграждения (например, некоторые неудачи), говорили о развитии депрессивных симптомов в течение периода наблюдения9.
Когнитивные стили, связанные с вознаграждением, не всегда могут быть дезадаптивными. Действительно, высокая мотивация на достижение и амбициозная целеустремленность могут способствовать высоким креативности и потребности в успехе, которые также демонстрируются у многих людей с РБС или у людей с поведенческим риском развития РБС6.
Роль когнитивных стилей, связанных с вознаграждением, в возникновении и в течении РБС имеет применение для психосоциальных мероприятий, в частности когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ), которая показала профилактический эффект для РБС10. В КБТ могут быть добавлены ценности, которые особым образом направлены на стремление к успеху, амбициозную целеустремленность и когнитивные схемы, направленные на вознаграждение, для лечения РБС10. Например, психотерапевт может разработать план, в котором колебания амбициозного целеполагания и самоуверенности определяются и устраняются в продромальном периоде для уменьшения вероятности начала маниакальной фазы10.
В заключение необходимо отметить, что когнитивные стили амбициозной целеустремленности связаны с высокой предрасположенностью к началу и рецидиву аффективных эпизодов у лиц с РБС. Следовательно, эти стили могут быть хорошей мишенью для профилактических и терапевтических мероприятий для лиц с РБС.

Перевод: Шишорин Р.М. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
(World Psychiatry 2016;15:102-103)

DOI:10.1002/wps.20494