Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2019

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) является одним из наиболее часто используемых диагнозов в европейской и американской психиатрии. Тем не менее, нозологическая принадлежность пограничных расстройств не всегда понятна, особенно при проведении дифференциальной диагностики с расстройствами шизофренического спектра. 
При введении DSM-III ПРЛ было отделено от шизотипического расстройства, которое ранее часто обозначалось как пограничная шизофрения. В подробном историческом, концептуальном и эмпирическом обзоре1 мы утверждали, что разделение пограничных расстройств не было полностью оправданным и ПРЛ в настоящее время является чрезмерно всеобъемлющей категорией, ее клинически и концептуально трудно отличить от расстройств шизофренического спектра. В другом исследовании2 мы указывали на то, что диагностические критерии ПРЛ «расстройство самоидентификации» и «хроническое чувство пустоты» относятся к неоднозначным феноменам, которые изначально приписывались расстройствам шизофренического спектра3.
С учетом этих данных мы провели исследование 30 пациентов (из них 28 женщин, средний возраст 30,0±8,0 лет), которым был установлен основной клинический диагноз ПРЛ в трех специализированных амбулаторных клиниках университета по лечению ПРЛ в Дании. Среди этих пациентов 56,7% ранее были госпитализированы, а 70,0% пациентов ранее был установлен иной диагноз, в основном аффективных расстройств или расстройств, связанных со стрессом, что соответствует данным недавнего датского исследования, в которое были включены 10 876 пациентов4. 
Пациентов тщательно обследовали старший клинический психолог (MZ) и врач-исследователь (JP). Интервью проводились в полуструктурированной и диалоговой форме в соответствии со стандартными феноменологическими принципами и применением сложного инструмента, используемого для проведения психопатологических исследований в нашем отделении5. Кроме того, мы специально оценили все критерии ПРЛ и шизотипического расстройства в соответствии с DSM-5 и МКБ-10. Все интервью, кроме одного, были записаны на видео и проверены, на их основании были составлены краткие отчеты.
Диагнозы были установлены в соответствии с DSM-5 и МКБ-10 по итогам общего обсуждения между MZ и JP. 
В случаях разногласий в отношении оценки основных психопатологических феноменов MZ и JP совместно оценивали фрагменты видеозаписей или проводили дополнительное интервью с пациентом. Пять случайных отчетов были изучены внешним психиатром-консультантом, который согласился с диагнозом, установленным по итогам совместного обсуждения.
Исследование показало, что подавляющее большинство пациентов в действительности соответствовало критериям расстройств шизофренического спектра (66,7% по DSM-5 и 76,7% по МКБ-10), то есть шизофрении (20,0% по DSM-5 и МКБ-10) или шизотипического расстройства. У 40,0% пациентов, которым не был установлен диагноз шизофрении, имели место «квазипсихотические эпизоды» (критерий шизотипического расстройства в соответствии с МКБ-10). У пяти пациентов психотические симптомы были более выражены, чем на «квазипсихотическом» уровне, но все же не соответствовали критериям шизофрении.
Наиболее часто определялись диагностические критерии шизотипического расстройства, «неадекватный или сдержанный аффект» и «необычные феномены восприятия», тогда как к наименее частым относились характерные для ПРЛ «импульсивность» и «напряженные и нестабильные отношения». Критерии ПРЛ «расстройство самоидентификации» и «хроническое чувство пустоты» в значительной степени коррелировали с общей оценкой расстройств самосознания, изученных с помощью Шкалы оценки аномальных ощущений (Examination of Anomalous Self-Experiences scale, EASE)6.
Пациенты с шизофренией и шизотипическим расстройством имели значительно (p<0,01) более высокий уровень расстройств самосознания, чем другие пациенты (17,5±6,0 против 6,8±5,4 по DSM-5; 16,9±6,0 против 4,1±2,6 по МКБ-10), что соответствует результатам других исследований5. При использовании обеих диагностических классификаций не было выявлено существенных различий по общему баллу EASE между пациентами с расстройствами шизофренического спектра и пограничным расстройством. 
Мы полагаем, что эта значительная диагностическая путаница может частично являться непреднамеренным результатом «операциональной революции» и введения политетических критериев, которые представляют собой короткие непрофессиональные формулировки, допускающие множественные интерпретации и семантико-исторические отклонения.
Концепция пограничных расстройств, предшествующая DSM-III, возникла из нескольких источников1.
Одним из источников было клиническое и психотерапевтическое представление о субпсихотических формах шизофрении, первоначально описанных как латентная, псевдоневротическая или пограничная шизофрения или «пограничный синдром Hoch-Polatin»7. Этот «гештальт» включал в себя тонкие блейлеровские основные симптомы, такие как аффективные расстройства, формальные расстройства мышления, амбивалентность, расстройства самосознания и другие признаки дезинтегративных пограничных расстройств.
Другой источник исходит из психотерапевтической практики, описывающей экстравертированных пациентов, склонных к драматизации, интенсивным, но неустойчивым межличностным отношениям, переходящим от идеализации к девальвации, представляющих трудность для психотерапии.
Наконец, на разработку критериев ПРЛ повлияла структурно-динамическая концепция пограничной личности, предложенная Kernberg (например, размытая личностная идентичность и специфические паттерны защитных механизмов, такие как расщепление). Тем не менее, концепция Kernberg была трансдиагностической дименсиональной системой, применимой к таким разным категориям, как шизоидные (и, предположительно, шизотипические), параноидальные, гипоманиакальные, нарциссические и антисоциальные личности, и различным пограничным расстройствам.
С 1980 года основополагающие прототипы и оригинальные психопатологические концепции, которые служили источником создания политетических критериев, оказались забыты. Политетические критерии привели к контекстуальному акценту на отдельных символических элементах (например, самоповреждение) и общему снижению уровня психопатологических знаний. Это способствовало современной диагностической путанице. Например, импульсивность как черта личности (то есть проявляющаяся в разных ситуациях на протяжении всей жизни) может быть спутана с дезорганизованным поведением или импульсивностью, наблюдающимися при расстройствах шизофренического спектра.
Сегодня пограничные психотические симптомы в DSM-5 встречаются как в критериях ПРЛ, так и шизотипического расстройства. Это делает дифференциальную диагностику ПРЛ и расстройств шизофренического спектра в значительной степени зависимой от выявления и регистрации основных симптомов шизофрении. К сожалению, клиницисты и исследователи больше не обращают пристального внимания на эти особенности, а их неоднозначный характер делает невозможной их оценку с помощью анкетировании при самоотчетах и структурированных интервью.
С момента введения DSM-III психиатрические диагнозы были утверждены и стали рассматриваться как «естественные виды», и, как правило, для публикации считаются подходящими только исследования, основанные на диагностических критериях самого последнего издания DSM9. Вместо этого нам, возможно, следует восстановить теоретическую и эмпирическую психопатологию как основу научной психиатрии.

Перевод: Павлова-Воинкова Е.Е. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

(World Psychiatry 2019;18(1):109-110) 

DOI: 10.1002/wps.20598