Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2021
Иерархические модели психопатологии: эмпирическая поддержка, последствия и нерешенные вопросы №01 2021
Номера страниц в выпуске:57-63
Резюме
В психологии и психиатрии происходит революция, которая, вероятно, изменит то, как мы концептуализируем, изучаем и лечим психологические проблемы. Многие теоретики в настоящее время поддерживают представление о психопатологии как состоящей из непрерывных измерений, а не дискретных диагностических категорий. Действительно, в недавних работах были предложены всеобъемлющие таксономии психопатологических измерений для замены классификаций DSM и МКБ. Предложенные пространственные систематизации, которые изображают психопатологию как иерархически организованные коррелированные измерения, теперь хорошо поддерживаются на фенотипических уровнях. Многочисленные исследования показывают, что как общий фактор психопатологии на вершине иерархии, так и специфические факторы на более низких уровнях предсказывают различные функциональные исходы. Проведенный нами анализ данных на большой репрезентативной выборке близнецов детей и подростков позволил выдвинуть каузальную гипотезу о том, что фенотипические корреляции между измерениями психопатологии являются результатом многих плейотропных семейных влияний. То есть предполагается, что большинство генетических вариантов и общих факторов окружающей среды неспецифически влияют на риск множественных аспектов психопатологии. В отличие от этого, индивидуальные переживания, как правило, связаны с индивидуальными измерениями. Эта иерархическая причинная гипотеза была подтверждена как крупномасштабными семейными, так и молекулярно-генетическими исследованиями. Современные исследования сосредоточены на трех вопросах. Во-первых, эта область не остановилась на предпочтительной статистической модели для изучения иерархии причин и фенотипов. Во-вторых, несмотря на обнадеживающий прогресс, нейробиологические корреляты иерархии измерений психопатологии описаны лишь частично. В-третьих, несмотря на потенциально важные клинические последствия иерархической модели, до настоящего времени было проведено недостаточно исследований, чтобы рекомендовать клиническую практику, основанную на фактических данных.
Ключевые слова: психопатология, пространственные измерения, иерархический подход, общий фактор психопатологии, интернализация, экстернализация, двухфакторная модель, модель второго порядка.
В психологии и психиатрии происходит революция, которая, вероятно, изменит то, как мы концептуализируем, изучаем и лечим психологические проблемы. Многие теоретики в настоящее время поддерживают представление о психопатологии как состоящей из непрерывных измерений, а не дискретных диагностических категорий. Действительно, в недавних работах были предложены всеобъемлющие таксономии психопатологических измерений для замены классификаций DSM и МКБ. Предложенные пространственные систематизации, которые изображают психопатологию как иерархически организованные коррелированные измерения, теперь хорошо поддерживаются на фенотипических уровнях. Многочисленные исследования показывают, что как общий фактор психопатологии на вершине иерархии, так и специфические факторы на более низких уровнях предсказывают различные функциональные исходы. Проведенный нами анализ данных на большой репрезентативной выборке близнецов детей и подростков позволил выдвинуть каузальную гипотезу о том, что фенотипические корреляции между измерениями психопатологии являются результатом многих плейотропных семейных влияний. То есть предполагается, что большинство генетических вариантов и общих факторов окружающей среды неспецифически влияют на риск множественных аспектов психопатологии. В отличие от этого, индивидуальные переживания, как правило, связаны с индивидуальными измерениями. Эта иерархическая причинная гипотеза была подтверждена как крупномасштабными семейными, так и молекулярно-генетическими исследованиями. Современные исследования сосредоточены на трех вопросах. Во-первых, эта область не остановилась на предпочтительной статистической модели для изучения иерархии причин и фенотипов. Во-вторых, несмотря на обнадеживающий прогресс, нейробиологические корреляты иерархии измерений психопатологии описаны лишь частично. В-третьих, несмотря на потенциально важные клинические последствия иерархической модели, до настоящего времени было проведено недостаточно исследований, чтобы рекомендовать клиническую практику, основанную на фактических данных.
Ключевые слова: психопатология, пространственные измерения, иерархический подход, общий фактор психопатологии, интернализация, экстернализация, двухфакторная модель, модель второго порядка.
Хотя на данный момент в психиатрии и психологии доминирует взгляд на психопатологию как сумму дискретных диагностических категорий психических расстройств, некоторые ученые, по крайней мере, начиная с 1960-х годов, утверждали, что психопатология лучше концептуализируется как состоящая из непрерывных измерений дезадаптивного поведения, эмоций и когнитивных функций 1-4 . Совсем недавно междисциплинарное движение решительно выступило за отказ от категориальных диагнозов и замену их пространственной классификацией психопатологии 5-8 .
Это международное движение ставит три ключевых проблемы. Во-первых, преимуществами пространственного измерения психопатологии являются его надежность и обоснованность 9–11 . Во-вторых, важным принципом движения является то, что все измерения психопатологии положительно коррелированы в той или иной степени и что паттерны корреляций так же важны, как и сами измерения 12–14 . В-третьих, нет эмпирического обоснования для того, чтобы не включать все симптомы как ранее выделенных клинических, так и личностных расстройств в одну и ту же пространственную систематизацию 6,15 .
Предлагаемая иерархическая классификация фенотипических измерений психопатологии получила значительную эмпирическую поддержку, но наше понимание этих измерений в настоящее время требует экстраполяции из ограниченных данных. В частности, нет общепринятого диагностического инструмента, который учитывал бы все симптомы. Разработка такого инструмента представляется первоочередной задачей; мы не можем всесторонне определить измерения психопатологии, пока не будут изучены все симптомы, которые определяют совокупность психопатологии одновременно и одним и тем же способом.
РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ СТАТИСТИЧЕСКИМИ МОДЕЛЯМИ ИЕРАРХИИ ИЗМЕРЕНИЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ
Некоторые теоретики утверждают, что модели корреляций между измерениями психопатологии первого порядка (например, генерализованное тревожное расстройство, депрессия) могут быть организованы в иерархию 6,14,16 . Эти теоретики утверждали, что иерархия состоит из общего фактора психопатологии, отражающего положительные корреляции между всеми симптомами (также называемого фактором р ), и двух или более специфических факторов психопатологии (например, интернализация, экстернализация) 6,14,16-19 .
Существуют сходства между несколькими предложенными иерархическими классификациями, но важный нерешенный вопрос касается статистических моделей, используемых различными теоретиками. Некоторые авторы использовали простую серию факторных анализов или анализов главных компонентов, в которых в каждом последующем указывается все большее число факторов. То есть в первом анализе извлекается один фактор (общий фактор), во втором – два фактора (например, интернализирующий и экстернализирующий факторы) и так далее до тех пор, пока не будет извлечено наибольшее количество факторов, которые будут обоснованы данными. Эти последовательные факторные анализы описывают иерархию от общих к более конкретным измерениям 20 , но они не составляют и не подразумевают конкретной и обобщающей статистической модели иерархии.
Другие теоретики использовали модели второго порядка для описания иерархии измерений психопатологии 21 . В этих моделях каждый симптом (или измерение симптомов первого порядка) нагружает один из нескольких коррелированных факторов более низкого порядка, а эти факторы более низкого порядка, в свою очередь, нагружают общий фактор второго порядка (Рисунок 1). Это реализует иерархию в единой интегрированной модели, но общий фактор и факторы более низкого порядка не являются статистически независимыми, что делает невозможным анализ их уникальных коррелятов.
Двухфакторная модель 22-24 определяет иерархию общих и специфических измерений психопатологии, предложенную Lahey и соавт. 14,16,17 и Caspi и соавт. 18,19 . В двухфакторной модели (см. Рисунок 1) каждый симптом (или измерение симптомов первого порядка) воздействует как на общий фактор, так и на один (и только один) из некоторых конкретных факторов. Таким образом, общий фактор определяется остаточными корреляциями между всеми элементами с учетом корреляций между элементами, которые влияют на специфические факторы. И наоборот, специфические факторы определяются исключительно остаточными корреляциями между симптомами в каждой области с учетом корреляций, которые определяют общий фактор 22, 23 .
На первый взгляд, двухфакторные модели и модели факторов второго порядка схожи в определении общих и специфических факторов психопатологии, но на самом деле они существенно различаются 23 . При проверке ассоциаций факторов с внешними переменными – например, клиническим исходом, факторами риска и нейробиологическими вариациями – подходы для этих двух моделей будут существенно отличаться.
В двухфакторных моделях все общие и частные факторы ортогональны, то есть не коррелируют друг с другом. Таким образом, при использовании двухфакторной модели можно провести регрессию независимо для количественно и качественно определенных внешних переменных, одновременно по общему и всем специфическим факторам, чтобы определить, объясняет ли каждый из этих факторов уникальную дисперсию этой переменной.
Напротив, в моделях второго порядка факторы не являются статистически независимыми. Хотя можно регрессировать внешнюю переменную по общему фактору, факторы более низкого порядка не могут быть включены в ту же регрессионную модель, поскольку общий фактор также от них зависит. И наоборот, можно регрессировать внешнюю переменную по факторам более низкого порядка, но общий фактор не может быть включен в анализ, поскольку не является независимым. То есть факторы низшего порядка и общие факторы в моделях второго порядка идеально коллинеарны. При таких условиях невозможно определить уникальные корреляты для факторов нижнего уровня, учитывая поправку на общий фактор. Это ограничивает использование моделей второго порядка при поиске специфических причин и механизмов для общего и конкретных факторов. Даже если включить общий фактор в прогностическую модель только с одним из специфических факторов, избегая тем самым идеальной коллинеарности, результаты было бы невозможно интерпретировать, поскольку факторы более низкого порядка входят в само определение общего фактора.
В отличие от описанных выше проблем с моделями второго порядка, двухфакторная модель оптимальна для одновременного тестирования уникальных эффектов, поскольку и общий и специфические факторы ортогональны.
Между факторами, определенными в двухфакторных моделях и моделях второго порядка, есть как сходства, так и различия. Общие факторы, определенные в двухфакторных моделях и моделях второго порядка, очень сильно коррелируют между собой и для некоторых целей являются взаимозаменяемыми 6,25 . Напротив, конкретные факторы, определенные в этих двух статистических моделях, совершенно разные и коррелируют лишь в умеренной степени 25 . Например, в одном из исследований, тестирующих двухфакторную модель на взрослых пациентах, симптомы первого порядка, охватывающие все типы фобий, давали более низкий вклад в общий фактор, чем симптомы генерализованного тревожного расстройства и депрессии 26 . Это означает, что специфический фактор интернализации в двухфакторной модели отражает страхи в большей степени, а генерализованное тревожное расстройство и депрессию – в меньшей степени, чем интернализующий фактор в модели второго порядка.
ПРОБЛЕМЫ ДВУХФАКТОРНЫХ МОДЕЛЕЙ
Дискриминантная валидность общих и специфических психопатологических факторов, выделенных с использованием двухфакторных моделей, была подтверждена в нескольких исследованиях на крупных выборках. Эти исследования показали, что, помимо прогнозов, основанных на специфических факторах, таких как фактор экстернализации и интернализации, можно строить прогнозы на основе общего фактора психопатологии. Например, он позволяет предсказать независимо оцененные неблагоприятные функциональные исходы, такие как потребность в психотропных препаратах в будущем, заключение в тюрьму, плохая успеваемость, суицидальное и самоповреждающее поведение 27-31 .
Тем не менее использование двухфакторных моделей в иерархических подходах к психопатологии вызывает споры. Полемику вызывает тот факт, что индексы соответствия показывают преимущество двухфакторных моделей, а не моделей второго порядка, хотя в концептуальном смысле ситуация обратная 32 . Беспокойство ученых по этому поводу обоснованно, но является принципиальной проблемой. Если обе статистические модели характеризуются высокими индексами соответствия, не следует выбирать между ними на основе незначительного преимущества у одной из них. Скорее, выбор должен осуществляться на основе их достоверности и клинической применимости 32 .
Еще одна проблема, возникающая в связи с двухфакторными моделями, касается воспроизводимости конкретных факторов в этих моделях. Индекс H рассчитывается на основании кросс-секционных данных и позволяет оценить, насколько воспроизводим интересующий нас латентный фактор.
В одном из исследований были получены адекватные значения H для общего и экстернализирующего факторов, но значения H для интернализующего фактора оказались неприемлемыми, что вызвало сомнения в применимости двухфакторных моделей 33 . Однако в других исследованиях с использованием более крупных выборок и достоверных подходов к оценке были получены приемлемые значения H как для общих, так и для всех специфических факторов в двухфакторных моделях 21,25,34 .
Кроме того, возможно, более информативно было бы не пытаться оценить воспроизводимость общих и специфических факторов психопатологии на основе единственного анализа кросс-секционных данных, а провести лонгитюдные исследования, в которых эти факторы независимо оцениваются у одних и тех же людей. Когда такое исследование было проведено, оказалось, что как общие, так и специфические факторы психопатологии, выявленные в двухфакторных моделях, воспроизводятся у одних и тех же людей в течение нескольких лет 34-39 . Таким образом, хотя оценка воспроизводимости специфических факторов, проведенная отдельными исследователями с помощью индекса H, заслуживает внимания, лонгитюдные исследования убедительно свидетельствуют о том, что все психопатологические факторы воспроизводятся на отдаленном временном промежутке.
ПРИЧИННЫЕ ИЛИ ФЕНОТИПИЧЕСКИЕ ИЕРАРХИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ
Следует отметить, что все предложенные на сегодняшний день иерархические психопатологические классификации обязательно включают в себя описательную модель фенотипов с дименсиональной точки зрения. Самая обширная иерархическая фенотипическая модель была предложена группой, работающей под названием Иерархическая таксономия психопатологии ( Hierarchical Taxonomy of Psychopathology – HiTOP ) 6,15 . HiTOP разработала обширную систематизацию, основанную на существующей эмпирической литературе по фенотипической структуре, и отстаивает полезность применения такой модели к психопатологическим данным в исследовательской и клинической практике.
Мы предлагаем родственный подход, который учитывает не только иерархически организованный набор фенотипов, но и возможные причины, приводящие к их развитию 14 .
В одном из исследований мы собрали данные о различных психопатологических параметрах в крупной репрезентативной выборке близнецов детей и подростков 17 . Основываясь на различиях в корреляциях между этими фенотипическими измерениями у монозиготных и дизиготных близнецов, мы оценили генетические и средовые корреляции между фенотипическими измерениями, а затем проанализировали полученные результаты с помощью двухфакторных моделей. Данные исследования подтвердили причинную гипотезу, что фенотипические корреляции между измерениями психопатологии, которые входят в величину общего фактора, в значительной степени являются результатом одних и тех же внутрисемейных факторов. То есть многие генетические вариации и факторы окружающей среды, общие для членов семьи, по-видимому, влияют на риск появления психопатологических симптомов неспецифическим образом, но приводят к конкретным психопатологическим образованиям.
С другой стороны, отдельные генетические и средовые факторы, особенно личный опыт, дают существенный вклад в проявления специфических психопатологических факторов 17 .
Таким образом, мы выдвинули гипотезу об иерархии причинных воздействий от неспецифических до наиболее специфичных, которые в свою очередь порождают иерархию фенотипов 14 . Эта гипотетическая иерархия генетических и средовых воздействий была также подтверждена на крупной выборке братьев и сестер в Швеции 40 . Более того, в молекулярно-генетических исследованиях подтвердилась гипотеза о том, что иерархия коррелирующих фенотипических черт частично обусловлена высоко плейотропными генетическими вариантами, которые неспецифично повышают риск многих (или даже всех) форм психопатологии 41-43 .
Члены рабочей группы HiTOP недавно предположили, что их иерархическая классификационная система, основанная на пространственном измерении и фактических данных, позволит более эффективно выявлять генетические факторы, лежащие в основе психических расстройств, и в целом исследовать этиологию психически расстройств. В частности, выдвигается гипотеза, что гены можно будет отнести к разным уровням иерархии HiTOP, причем некоторые гены с высокой плейотропностью влияют на психопатологию более высокого порядка (например, общий фактор), а другие гены более специфично повышают риск для более узкого спектра проявлений (например, интернализационных), суб-факторов (например, расстройств, связанных со страхом) или отдельных симптомов (например, нестабильности настроения) 44 .
Мы поддерживаем намерения ученых заняться проверкой этой гипотезы. К настоящему моменту она уже получила значительную эмпирическую поддержку. В качестве дополнения нам хотелось бы отметить, что влияние окружающей среды на семейном уровне также может быть достаточно неспецифическим, в то время как личный опыт, скорее всего, определяет момент проявления конкретных симптомов. Немаловажно, что именно двухфакторная модель, а не модели второго порядка, оптимально подходит для проверки таких общих и частных гипотез.
ПРИРОДА ОБЩИХ И СПЕЦИФИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ, ОПРЕДЕЛЕННЫХ В ДВУХФАКТОРНЫХ МОДЕЛЯХ
За последнее время удалось выяснить многое о природе общих и специфических факторов психопатологии, выдвинутых с помощью двухфакторной модели. В данной работе мы сосредоточимся на нескольких вопросах, а именно психо- и нейробиологических факторах, которые могут быть с ними связаны, и стабильности выявленных факторов во времени.
Стабильность во времени
Насколько сильно меняются со временем уровни общего и специфического фактора психопатологии у отдельного человека? Несколько исследований, которые охватывали период в 1–2 года в детском и подростковом возрасте, показали, что значения всех общих и специфических факторов психопатологии на данный момент позволяли точно предсказать эту же величину при следующей оценке, являясь единственным или одним из первых предсказывающих факторов, то есть исследования продемонстрировали умеренную или отчетливую стабильность во времени 34-36,39 .
В исследовании репрезентативной выборки из 43 000 взрослых общие и все специфические факторы психопатологии позволяли предсказать этот же показатель через три года; исключение составлял фактор дистресса, куда входили симптомы большого депрессивного расстройства, дистимии и генерализованного тревожного расстройства 37 . Другое исследование с выборкой в 499 человек, которых оценивали в детстве или подростковом возрасте, а затем повторно через 12 лет, уже во взрослом возрасте, показало, что оценка общих факторов оставалась достаточно стабильной с течением времени, но специфические факторы интернализации и экстернализации на этом длительном интервале стабильности не продемонстрировали 38 .
Необходимы дальнейшие исследования, но на основании имеющихся данных можно сделать вывод, что все факторы психопатологии, определенные в двухфакторных моделях, стабильны в детском и подростковом возрасте, но некоторые специфические факторы могут быть менее стабильными в зрелом возрасте или при переходе от подросткового возраста к взрослому.
Коррелирующие психобиологические процессы
Какова природа общего фактора с психологической и биологической точек зрения? Поскольку общий фактор – это просто статистический конструкт, для нас важно понимать, какие процессы он отражает, чтобы улучшить понимание теоретических основ психопатологии. Некоторые воспроизводимые данные о психобиологической природе общего фактора, определенного в двухфакторных моделях, уже получены.
Негативная эмоциональность
Широко известны достоверные положительные корреляции между индивидуальными различиями в негативной эмоциональности (невротизме) и разными формами психопатологии 45 . Неудивительно, что многочисленные исследования показали связь негативной эмоциональности с общим фактором по данным двухфакторных моделей 34,46,47 .
Почти во всех этих исследованиях показатель негативной эмоциональности был также в значительной степени связан с психопатологическим фактором интернализии. В одном из исследований выявилась связь с фактором экстернализации 47 . Таким образом, индивидуальные различия в переживании отрицательных эмоций, зафиксированные с помощью показателей отрицательной эмоциональности, по-видимому, лежат в основе общего фактора, но также связаны с более конкретными аспектами психопатологии.
Когнитивные способности, включая исполнительские функции
В ряде исследований также сообщалось о значительных ассоциациях общего фактора психопатологии с интеллектом 19 , а также глобальными и конкретными показателями исполнительных функций 18,25,48-50 . Термин «исполнительные функции» относится к связанному набору наследуемых когнитивных процессов, которые, как считается, регулируют внимание и способствуют адаптивному целенаправленному поведению 51 . Необходимы дальнейшие исследования в этом направлении, но возможно, что дефицит исполнительных функций является одним из психобиологических процессов, лежащих в основе общего фактора психопатологии 52 .
Следует отметить, что в близнецовых и молекулярно-генетические исследования было показано, что общий фактор психопатологии в умеренной степени наследственно обусловлен 53,54 . Кроме того, близнецовые исследования продемонстрировали, что показатели негативной эмоциональности 47 и исполнительных функций 55 у детей и подростков влияют на общий фактор психопатологии через генетические механизмы. Эти данные позволяют предположить, что высокая негативная эмоциональность и дефицит исполнительных функций, по крайней мере, частично обусловливают неспецифическую тенденцию к развитию психопатологии, которая фиксируется общим фактором.
Импульсивная реакция на положительные и отрицательные эмоции
Johnson и соавт. 56 утверждают, что импульсивная реакция как на положительные, так и на отрицательные эмоции является ключевым фактором, лежащим в основе всех измерений психопатологии через общий фактор 57 . Таким образом, они постулируют, что именно когнитивный контроль эмоций является важным, и утверждают, что дефицит контроля как отрицательных, так и чрезмерных положительных эмоций вовлечен в психопатологию.
В недавнем исследовании мы использовали данные большого исследования Когнитивного Развития Мозга у Подростков ( Adolescent Brain Cognitive Development – ABCD ) для изучения взаимосвязи между общим фактором психопатологии в детском возрасте и показателями импульсивности при положительных и отрицательных переживаниях по данным самоотчета (краткая версия шкалы импульсивности UPPS) 58 . В соответствии с вышеизложенной гипотезой, эти шкалы, отражающие импульсивную реакцию на положительные и отрицательные эмоции, были положительно связаны с общим фактором психопатологии, определенным в бифакторной модели 25 .
Расстройство мышления
Caspi и Moffitt 19 выдвинули еще одну гипотезу касательно психобиологической природы общего фактора психопатологии. Они предполагают, что этот общий фактор частично является результатом расстройства мышления, общего практически для всех измерений психопатологии.
Они определили расстройство мышления как «мыслительные процессы, которые нелогичны, нефильтрованы, тангенциальны и искажают реальность» 19 . В широком смысле это относится к измененным когнитивным способностям, проявляющимся в трудностях принятия решений, неправильных атрибуциях, нарушениях образа тела, иррациональных страхах, диссоциативных состояниях, деперсонализации и дереализации, убеждениях в том, что будут ужасные последствия, если не будет выполнено логически несвязанное действие, а также бреде и галлюцинациях.
Эта новая гипотеза представляется убедительной, правдоподобной и многообещающей, но с ее проверкой связаны значительные трудности, в частности отсутствие достоверных инструментов для оценки всего спектра расстройств познания, о которых говорят Caspi и Moffitt. По этой причине в настоящее время возможна только частичная проверка этого предположения.
Нейробиологические механизмы
Работа по составлению карты биологических коррелятов для общих и специфических факторов психопатологии, определенных в двухфакторных моделях, только началась. Она имеет принципиальную важность для понимания механизмов, связывающих причины и симптомы, и, к счастью, продвигается достаточно быстро 59 .
В недавнем обзоре литературы по этой теме говорится, что общий фактор «был связан с рядом нейробиологических показателей у молодых людей, включая снижение объема серого вещества 60,61 , снижение активности в исполнительных областях 62 , повышение мозгового кровотока в состоянии покоя 63 , снижение фракционной анизотропии и задержку различения коннектомов» 65,66 .
Некоторые из этих результатов уже были воспроизведены, например ассоциация между общим фактором психопатологии и атипичным развитием белого вещества 67-69 , атипией мозжечка и его связей 70-72 , а также отсутствием типичной сегрегации между работой мозга в пассивном режиме и организацией сети исполнительских функций в режиме покоя 73 . Таким образом, возможно, мы приблизились к пониманию хотя бы некоторых нейробиологических механизмов, связанных с общим фактором психопатологии.
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Есть несколько причин, по которым иерархические пространственные модели психопатологии важны в клинической практике. Во-первых, они непосредственно влияют на наш подход к концептуализации психопатологии. Между выраженностью симптомов и неблагоприятным исходом существует отчетливая взаимосвязь. Эта взаимосвязь между постепенно нарастающей выраженностью симптоматики и нарушением функционирования прослеживается еще прежде, чем симптоматика достигает диагностического порога, отсюда следует, что недопустимо отказывать в помощи тем, кто не соответствует бинарному пониманию наличия/отсутствия психической патологии 74–78 . Точно так же обширные изменения симптомов с течением времени (гетеротипическая непрерывность) опровергают представление о психических расстройствах как об устойчивых дискретных состояниях 79 .
Кроме того, надежные корреляции между измерениями психопатологии говорят нам, что соответствие диагностическим критериям для категориального диагноза не означает, что у человека есть определенное психическое расстройство. Повсеместные корреляции между симптомами и измерениями означают, что люди не вписываются точно в диагностические категории. Люди демонстрируют широко различающиеся сочетания симптомов из нескольких измерений, даже если они соответствуют критериям для одного диагноза.
Рассуждая, какое значение иерархические психопатологические классификации будут иметь в клинической практике, важно понимать, что общий фактор психопатологии не предлагается как «новая разновидность» психопатологических симптомов. В качестве основания для какого-то нового диагноза он также использоваться не может. Тем не менее двухфакторные модели, включающие общий фактор, позволяют действительно по-новому взглянуть на проблему выраженности психопатологических симптомов.
Проще говоря, общий фактор отражает «средневзвешенное значение» отдельных аспектов всех симптомов, которые проявляются у индивида в конкретный момент времени. Симптомы, которые в большей степени коррелируют со всеми остальными – с поправкой на корреляции между симптомами, зафиксированными более конкретными факторами второго порядка, такими как интернализация или экстернализация – вносят больший вклад в общую оценку факторов. И наоборот, оценки конкретных факторов, таких как интернализация, отражают только остаточные корреляции внутри соответствующего подмножества симптомов после учета более широких корреляций между всеми симптомами одновременно.
Определение общего фактора может использоваться в клинической практике при составлении прогноза и разработке программ целевой профилактики. Хотя необходимы дальнейшие исследования, можно сказать, что у молодых людей с более высоким показателем общего фактора со временем развиваются более серьезные нарушения функционирования, независимо от конкретных психопатологических симптомов. Как отмечалось выше, примерами неблагоприятного исхода здесь считаются тюремное заключение, суицидальное поведение и несуицидальные самоповреждения 27-31 .
Сложность состоит в том, что на данный момент не разработана всеобъемлющая и стандартизированная методика для определения общего и специфических факторов психопатологии, которая была бы готова для применения в клинической практике при составлении прогноза. Одна группа ученых провела обширное психопатологическое тестирование на большой выборке детей и подростков, чтобы разработать компьютерную систему расчета общих и специфических факторов психопатологии, которая в конечном итоге может быть использована в клинических условиях 80 . Психометрические свойства этой методики выглядят обнадеживающе, но ее воспроизводимость и валидность не были еще в достаточной мере исследованы, чтобы внедрить ее в практику.
Прежде чем такие методики можно будет широко использовать, необходимо будет воспроизвести тестирование на больших выборках из представителей разных стран, культур и языков. В ближайшем будущем этот подход будет для врача недоступен, а значит, на данный момент невозможно рекомендовать какие-либо научно обоснованные методы для составления прогноза. Исходя из здравого смысла, врачи часто предполагают, что риск неблагоприятного исхода выше у людей, которые демонстрируют больше симптомов из различных областей. Однако на данный момент у нас недостаточно доказательств, чтобы быть уверенными в этой практике.
Иерархическая модель, вероятно, сыграет важную роль в исследовании методов лечении. По крайней мере, нам удалось обнаружить одно клиническое исследование, где иерархическая психопатологическая классификация использовалась для регистрации изменений, связанных с различными интервенциями, которые назначались рандомизированным образом; такой подход позволяет лучше понять общий и специфические эффекты лечения 81 .
Другие исследователи разрабатывают и тестируют новые методы лечения, предназначенные для устранения процессов, например негативной эмоциональности, которые, по-видимому, разделяют все измерения психопатологии 82,83 . Испытания этих новых методов лечения могут не только привести к лучшему лечению с более широкими преимуществами, но и помогут нам понять, что лежит в основе общих и специфических факторов психопатологии.
БЛАГОДАРНОСТИ
Эта статья была поддержана грантами Национального института злоупотребления наркотиками США (UG3 – DA045251), Национального института психического здоровья США (R01 – MH098098 и R01 – MH117014), Национальных институтов здравоохранения США (UL1 – TR000430 и UL1 – TR000445), Институтом исследований мозга на протяжении жизни Пенсильванского университета и Детской больницей Филадельфии.
Перевод: Шишковская Т.И. (Москва)
Редакция: к.м.н. Бойко А.С. (Томск)
Lahey B, Moore T, Kaczkurkin A, Zald D. Hierarchical models of psychopathology: empirical support, implications, and remaining issues. World Psychiatry. 2021;20(1):57-63.
DOI:10.1002/wps.20824
Это международное движение ставит три ключевых проблемы. Во-первых, преимуществами пространственного измерения психопатологии являются его надежность и обоснованность 9–11 . Во-вторых, важным принципом движения является то, что все измерения психопатологии положительно коррелированы в той или иной степени и что паттерны корреляций так же важны, как и сами измерения 12–14 . В-третьих, нет эмпирического обоснования для того, чтобы не включать все симптомы как ранее выделенных клинических, так и личностных расстройств в одну и ту же пространственную систематизацию 6,15 .
Предлагаемая иерархическая классификация фенотипических измерений психопатологии получила значительную эмпирическую поддержку, но наше понимание этих измерений в настоящее время требует экстраполяции из ограниченных данных. В частности, нет общепринятого диагностического инструмента, который учитывал бы все симптомы. Разработка такого инструмента представляется первоочередной задачей; мы не можем всесторонне определить измерения психопатологии, пока не будут изучены все симптомы, которые определяют совокупность психопатологии одновременно и одним и тем же способом.
РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ СТАТИСТИЧЕСКИМИ МОДЕЛЯМИ ИЕРАРХИИ ИЗМЕРЕНИЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ
Некоторые теоретики утверждают, что модели корреляций между измерениями психопатологии первого порядка (например, генерализованное тревожное расстройство, депрессия) могут быть организованы в иерархию 6,14,16 . Эти теоретики утверждали, что иерархия состоит из общего фактора психопатологии, отражающего положительные корреляции между всеми симптомами (также называемого фактором р ), и двух или более специфических факторов психопатологии (например, интернализация, экстернализация) 6,14,16-19 .
Существуют сходства между несколькими предложенными иерархическими классификациями, но важный нерешенный вопрос касается статистических моделей, используемых различными теоретиками. Некоторые авторы использовали простую серию факторных анализов или анализов главных компонентов, в которых в каждом последующем указывается все большее число факторов. То есть в первом анализе извлекается один фактор (общий фактор), во втором – два фактора (например, интернализирующий и экстернализирующий факторы) и так далее до тех пор, пока не будет извлечено наибольшее количество факторов, которые будут обоснованы данными. Эти последовательные факторные анализы описывают иерархию от общих к более конкретным измерениям 20 , но они не составляют и не подразумевают конкретной и обобщающей статистической модели иерархии.
Другие теоретики использовали модели второго порядка для описания иерархии измерений психопатологии 21 . В этих моделях каждый симптом (или измерение симптомов первого порядка) нагружает один из нескольких коррелированных факторов более низкого порядка, а эти факторы более низкого порядка, в свою очередь, нагружают общий фактор второго порядка (Рисунок 1). Это реализует иерархию в единой интегрированной модели, но общий фактор и факторы более низкого порядка не являются статистически независимыми, что делает невозможным анализ их уникальных коррелятов.
Двухфакторная модель 22-24 определяет иерархию общих и специфических измерений психопатологии, предложенную Lahey и соавт. 14,16,17 и Caspi и соавт. 18,19 . В двухфакторной модели (см. Рисунок 1) каждый симптом (или измерение симптомов первого порядка) воздействует как на общий фактор, так и на один (и только один) из некоторых конкретных факторов. Таким образом, общий фактор определяется остаточными корреляциями между всеми элементами с учетом корреляций между элементами, которые влияют на специфические факторы. И наоборот, специфические факторы определяются исключительно остаточными корреляциями между симптомами в каждой области с учетом корреляций, которые определяют общий фактор 22, 23 .
На первый взгляд, двухфакторные модели и модели факторов второго порядка схожи в определении общих и специфических факторов психопатологии, но на самом деле они существенно различаются 23 . При проверке ассоциаций факторов с внешними переменными – например, клиническим исходом, факторами риска и нейробиологическими вариациями – подходы для этих двух моделей будут существенно отличаться.
В двухфакторных моделях все общие и частные факторы ортогональны, то есть не коррелируют друг с другом. Таким образом, при использовании двухфакторной модели можно провести регрессию независимо для количественно и качественно определенных внешних переменных, одновременно по общему и всем специфическим факторам, чтобы определить, объясняет ли каждый из этих факторов уникальную дисперсию этой переменной.
Напротив, в моделях второго порядка факторы не являются статистически независимыми. Хотя можно регрессировать внешнюю переменную по общему фактору, факторы более низкого порядка не могут быть включены в ту же регрессионную модель, поскольку общий фактор также от них зависит. И наоборот, можно регрессировать внешнюю переменную по факторам более низкого порядка, но общий фактор не может быть включен в анализ, поскольку не является независимым. То есть факторы низшего порядка и общие факторы в моделях второго порядка идеально коллинеарны. При таких условиях невозможно определить уникальные корреляты для факторов нижнего уровня, учитывая поправку на общий фактор. Это ограничивает использование моделей второго порядка при поиске специфических причин и механизмов для общего и конкретных факторов. Даже если включить общий фактор в прогностическую модель только с одним из специфических факторов, избегая тем самым идеальной коллинеарности, результаты было бы невозможно интерпретировать, поскольку факторы более низкого порядка входят в само определение общего фактора.
В отличие от описанных выше проблем с моделями второго порядка, двухфакторная модель оптимальна для одновременного тестирования уникальных эффектов, поскольку и общий и специфические факторы ортогональны.
Между факторами, определенными в двухфакторных моделях и моделях второго порядка, есть как сходства, так и различия. Общие факторы, определенные в двухфакторных моделях и моделях второго порядка, очень сильно коррелируют между собой и для некоторых целей являются взаимозаменяемыми 6,25 . Напротив, конкретные факторы, определенные в этих двух статистических моделях, совершенно разные и коррелируют лишь в умеренной степени 25 . Например, в одном из исследований, тестирующих двухфакторную модель на взрослых пациентах, симптомы первого порядка, охватывающие все типы фобий, давали более низкий вклад в общий фактор, чем симптомы генерализованного тревожного расстройства и депрессии 26 . Это означает, что специфический фактор интернализации в двухфакторной модели отражает страхи в большей степени, а генерализованное тревожное расстройство и депрессию – в меньшей степени, чем интернализующий фактор в модели второго порядка.
ПРОБЛЕМЫ ДВУХФАКТОРНЫХ МОДЕЛЕЙ
Дискриминантная валидность общих и специфических психопатологических факторов, выделенных с использованием двухфакторных моделей, была подтверждена в нескольких исследованиях на крупных выборках. Эти исследования показали, что, помимо прогнозов, основанных на специфических факторах, таких как фактор экстернализации и интернализации, можно строить прогнозы на основе общего фактора психопатологии. Например, он позволяет предсказать независимо оцененные неблагоприятные функциональные исходы, такие как потребность в психотропных препаратах в будущем, заключение в тюрьму, плохая успеваемость, суицидальное и самоповреждающее поведение 27-31 .
Тем не менее использование двухфакторных моделей в иерархических подходах к психопатологии вызывает споры. Полемику вызывает тот факт, что индексы соответствия показывают преимущество двухфакторных моделей, а не моделей второго порядка, хотя в концептуальном смысле ситуация обратная 32 . Беспокойство ученых по этому поводу обоснованно, но является принципиальной проблемой. Если обе статистические модели характеризуются высокими индексами соответствия, не следует выбирать между ними на основе незначительного преимущества у одной из них. Скорее, выбор должен осуществляться на основе их достоверности и клинической применимости 32 .
Еще одна проблема, возникающая в связи с двухфакторными моделями, касается воспроизводимости конкретных факторов в этих моделях. Индекс H рассчитывается на основании кросс-секционных данных и позволяет оценить, насколько воспроизводим интересующий нас латентный фактор.
В одном из исследований были получены адекватные значения H для общего и экстернализирующего факторов, но значения H для интернализующего фактора оказались неприемлемыми, что вызвало сомнения в применимости двухфакторных моделей 33 . Однако в других исследованиях с использованием более крупных выборок и достоверных подходов к оценке были получены приемлемые значения H как для общих, так и для всех специфических факторов в двухфакторных моделях 21,25,34 .
Кроме того, возможно, более информативно было бы не пытаться оценить воспроизводимость общих и специфических факторов психопатологии на основе единственного анализа кросс-секционных данных, а провести лонгитюдные исследования, в которых эти факторы независимо оцениваются у одних и тех же людей. Когда такое исследование было проведено, оказалось, что как общие, так и специфические факторы психопатологии, выявленные в двухфакторных моделях, воспроизводятся у одних и тех же людей в течение нескольких лет 34-39 . Таким образом, хотя оценка воспроизводимости специфических факторов, проведенная отдельными исследователями с помощью индекса H, заслуживает внимания, лонгитюдные исследования убедительно свидетельствуют о том, что все психопатологические факторы воспроизводятся на отдаленном временном промежутке.
ПРИЧИННЫЕ ИЛИ ФЕНОТИПИЧЕСКИЕ ИЕРАРХИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ
Следует отметить, что все предложенные на сегодняшний день иерархические психопатологические классификации обязательно включают в себя описательную модель фенотипов с дименсиональной точки зрения. Самая обширная иерархическая фенотипическая модель была предложена группой, работающей под названием Иерархическая таксономия психопатологии ( Hierarchical Taxonomy of Psychopathology – HiTOP ) 6,15 . HiTOP разработала обширную систематизацию, основанную на существующей эмпирической литературе по фенотипической структуре, и отстаивает полезность применения такой модели к психопатологическим данным в исследовательской и клинической практике.
Мы предлагаем родственный подход, который учитывает не только иерархически организованный набор фенотипов, но и возможные причины, приводящие к их развитию 14 .
В одном из исследований мы собрали данные о различных психопатологических параметрах в крупной репрезентативной выборке близнецов детей и подростков 17 . Основываясь на различиях в корреляциях между этими фенотипическими измерениями у монозиготных и дизиготных близнецов, мы оценили генетические и средовые корреляции между фенотипическими измерениями, а затем проанализировали полученные результаты с помощью двухфакторных моделей. Данные исследования подтвердили причинную гипотезу, что фенотипические корреляции между измерениями психопатологии, которые входят в величину общего фактора, в значительной степени являются результатом одних и тех же внутрисемейных факторов. То есть многие генетические вариации и факторы окружающей среды, общие для членов семьи, по-видимому, влияют на риск появления психопатологических симптомов неспецифическим образом, но приводят к конкретным психопатологическим образованиям.
С другой стороны, отдельные генетические и средовые факторы, особенно личный опыт, дают существенный вклад в проявления специфических психопатологических факторов 17 .
Таким образом, мы выдвинули гипотезу об иерархии причинных воздействий от неспецифических до наиболее специфичных, которые в свою очередь порождают иерархию фенотипов 14 . Эта гипотетическая иерархия генетических и средовых воздействий была также подтверждена на крупной выборке братьев и сестер в Швеции 40 . Более того, в молекулярно-генетических исследованиях подтвердилась гипотеза о том, что иерархия коррелирующих фенотипических черт частично обусловлена высоко плейотропными генетическими вариантами, которые неспецифично повышают риск многих (или даже всех) форм психопатологии 41-43 .
Члены рабочей группы HiTOP недавно предположили, что их иерархическая классификационная система, основанная на пространственном измерении и фактических данных, позволит более эффективно выявлять генетические факторы, лежащие в основе психических расстройств, и в целом исследовать этиологию психически расстройств. В частности, выдвигается гипотеза, что гены можно будет отнести к разным уровням иерархии HiTOP, причем некоторые гены с высокой плейотропностью влияют на психопатологию более высокого порядка (например, общий фактор), а другие гены более специфично повышают риск для более узкого спектра проявлений (например, интернализационных), суб-факторов (например, расстройств, связанных со страхом) или отдельных симптомов (например, нестабильности настроения) 44 .
Мы поддерживаем намерения ученых заняться проверкой этой гипотезы. К настоящему моменту она уже получила значительную эмпирическую поддержку. В качестве дополнения нам хотелось бы отметить, что влияние окружающей среды на семейном уровне также может быть достаточно неспецифическим, в то время как личный опыт, скорее всего, определяет момент проявления конкретных симптомов. Немаловажно, что именно двухфакторная модель, а не модели второго порядка, оптимально подходит для проверки таких общих и частных гипотез.
ПРИРОДА ОБЩИХ И СПЕЦИФИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ, ОПРЕДЕЛЕННЫХ В ДВУХФАКТОРНЫХ МОДЕЛЯХ
За последнее время удалось выяснить многое о природе общих и специфических факторов психопатологии, выдвинутых с помощью двухфакторной модели. В данной работе мы сосредоточимся на нескольких вопросах, а именно психо- и нейробиологических факторах, которые могут быть с ними связаны, и стабильности выявленных факторов во времени.
Стабильность во времени
Насколько сильно меняются со временем уровни общего и специфического фактора психопатологии у отдельного человека? Несколько исследований, которые охватывали период в 1–2 года в детском и подростковом возрасте, показали, что значения всех общих и специфических факторов психопатологии на данный момент позволяли точно предсказать эту же величину при следующей оценке, являясь единственным или одним из первых предсказывающих факторов, то есть исследования продемонстрировали умеренную или отчетливую стабильность во времени 34-36,39 .
В исследовании репрезентативной выборки из 43 000 взрослых общие и все специфические факторы психопатологии позволяли предсказать этот же показатель через три года; исключение составлял фактор дистресса, куда входили симптомы большого депрессивного расстройства, дистимии и генерализованного тревожного расстройства 37 . Другое исследование с выборкой в 499 человек, которых оценивали в детстве или подростковом возрасте, а затем повторно через 12 лет, уже во взрослом возрасте, показало, что оценка общих факторов оставалась достаточно стабильной с течением времени, но специфические факторы интернализации и экстернализации на этом длительном интервале стабильности не продемонстрировали 38 .
Необходимы дальнейшие исследования, но на основании имеющихся данных можно сделать вывод, что все факторы психопатологии, определенные в двухфакторных моделях, стабильны в детском и подростковом возрасте, но некоторые специфические факторы могут быть менее стабильными в зрелом возрасте или при переходе от подросткового возраста к взрослому.
Коррелирующие психобиологические процессы
Какова природа общего фактора с психологической и биологической точек зрения? Поскольку общий фактор – это просто статистический конструкт, для нас важно понимать, какие процессы он отражает, чтобы улучшить понимание теоретических основ психопатологии. Некоторые воспроизводимые данные о психобиологической природе общего фактора, определенного в двухфакторных моделях, уже получены.
Негативная эмоциональность
Широко известны достоверные положительные корреляции между индивидуальными различиями в негативной эмоциональности (невротизме) и разными формами психопатологии 45 . Неудивительно, что многочисленные исследования показали связь негативной эмоциональности с общим фактором по данным двухфакторных моделей 34,46,47 .
Почти во всех этих исследованиях показатель негативной эмоциональности был также в значительной степени связан с психопатологическим фактором интернализии. В одном из исследований выявилась связь с фактором экстернализации 47 . Таким образом, индивидуальные различия в переживании отрицательных эмоций, зафиксированные с помощью показателей отрицательной эмоциональности, по-видимому, лежат в основе общего фактора, но также связаны с более конкретными аспектами психопатологии.
Когнитивные способности, включая исполнительские функции
В ряде исследований также сообщалось о значительных ассоциациях общего фактора психопатологии с интеллектом 19 , а также глобальными и конкретными показателями исполнительных функций 18,25,48-50 . Термин «исполнительные функции» относится к связанному набору наследуемых когнитивных процессов, которые, как считается, регулируют внимание и способствуют адаптивному целенаправленному поведению 51 . Необходимы дальнейшие исследования в этом направлении, но возможно, что дефицит исполнительных функций является одним из психобиологических процессов, лежащих в основе общего фактора психопатологии 52 .
Следует отметить, что в близнецовых и молекулярно-генетические исследования было показано, что общий фактор психопатологии в умеренной степени наследственно обусловлен 53,54 . Кроме того, близнецовые исследования продемонстрировали, что показатели негативной эмоциональности 47 и исполнительных функций 55 у детей и подростков влияют на общий фактор психопатологии через генетические механизмы. Эти данные позволяют предположить, что высокая негативная эмоциональность и дефицит исполнительных функций, по крайней мере, частично обусловливают неспецифическую тенденцию к развитию психопатологии, которая фиксируется общим фактором.
Импульсивная реакция на положительные и отрицательные эмоции
Johnson и соавт. 56 утверждают, что импульсивная реакция как на положительные, так и на отрицательные эмоции является ключевым фактором, лежащим в основе всех измерений психопатологии через общий фактор 57 . Таким образом, они постулируют, что именно когнитивный контроль эмоций является важным, и утверждают, что дефицит контроля как отрицательных, так и чрезмерных положительных эмоций вовлечен в психопатологию.
В недавнем исследовании мы использовали данные большого исследования Когнитивного Развития Мозга у Подростков ( Adolescent Brain Cognitive Development – ABCD ) для изучения взаимосвязи между общим фактором психопатологии в детском возрасте и показателями импульсивности при положительных и отрицательных переживаниях по данным самоотчета (краткая версия шкалы импульсивности UPPS) 58 . В соответствии с вышеизложенной гипотезой, эти шкалы, отражающие импульсивную реакцию на положительные и отрицательные эмоции, были положительно связаны с общим фактором психопатологии, определенным в бифакторной модели 25 .
Расстройство мышления
Caspi и Moffitt 19 выдвинули еще одну гипотезу касательно психобиологической природы общего фактора психопатологии. Они предполагают, что этот общий фактор частично является результатом расстройства мышления, общего практически для всех измерений психопатологии.
Они определили расстройство мышления как «мыслительные процессы, которые нелогичны, нефильтрованы, тангенциальны и искажают реальность» 19 . В широком смысле это относится к измененным когнитивным способностям, проявляющимся в трудностях принятия решений, неправильных атрибуциях, нарушениях образа тела, иррациональных страхах, диссоциативных состояниях, деперсонализации и дереализации, убеждениях в том, что будут ужасные последствия, если не будет выполнено логически несвязанное действие, а также бреде и галлюцинациях.
Эта новая гипотеза представляется убедительной, правдоподобной и многообещающей, но с ее проверкой связаны значительные трудности, в частности отсутствие достоверных инструментов для оценки всего спектра расстройств познания, о которых говорят Caspi и Moffitt. По этой причине в настоящее время возможна только частичная проверка этого предположения.
Нейробиологические механизмы
Работа по составлению карты биологических коррелятов для общих и специфических факторов психопатологии, определенных в двухфакторных моделях, только началась. Она имеет принципиальную важность для понимания механизмов, связывающих причины и симптомы, и, к счастью, продвигается достаточно быстро 59 .
В недавнем обзоре литературы по этой теме говорится, что общий фактор «был связан с рядом нейробиологических показателей у молодых людей, включая снижение объема серого вещества 60,61 , снижение активности в исполнительных областях 62 , повышение мозгового кровотока в состоянии покоя 63 , снижение фракционной анизотропии и задержку различения коннектомов» 65,66 .
Некоторые из этих результатов уже были воспроизведены, например ассоциация между общим фактором психопатологии и атипичным развитием белого вещества 67-69 , атипией мозжечка и его связей 70-72 , а также отсутствием типичной сегрегации между работой мозга в пассивном режиме и организацией сети исполнительских функций в режиме покоя 73 . Таким образом, возможно, мы приблизились к пониманию хотя бы некоторых нейробиологических механизмов, связанных с общим фактором психопатологии.
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Есть несколько причин, по которым иерархические пространственные модели психопатологии важны в клинической практике. Во-первых, они непосредственно влияют на наш подход к концептуализации психопатологии. Между выраженностью симптомов и неблагоприятным исходом существует отчетливая взаимосвязь. Эта взаимосвязь между постепенно нарастающей выраженностью симптоматики и нарушением функционирования прослеживается еще прежде, чем симптоматика достигает диагностического порога, отсюда следует, что недопустимо отказывать в помощи тем, кто не соответствует бинарному пониманию наличия/отсутствия психической патологии 74–78 . Точно так же обширные изменения симптомов с течением времени (гетеротипическая непрерывность) опровергают представление о психических расстройствах как об устойчивых дискретных состояниях 79 .
Кроме того, надежные корреляции между измерениями психопатологии говорят нам, что соответствие диагностическим критериям для категориального диагноза не означает, что у человека есть определенное психическое расстройство. Повсеместные корреляции между симптомами и измерениями означают, что люди не вписываются точно в диагностические категории. Люди демонстрируют широко различающиеся сочетания симптомов из нескольких измерений, даже если они соответствуют критериям для одного диагноза.
Рассуждая, какое значение иерархические психопатологические классификации будут иметь в клинической практике, важно понимать, что общий фактор психопатологии не предлагается как «новая разновидность» психопатологических симптомов. В качестве основания для какого-то нового диагноза он также использоваться не может. Тем не менее двухфакторные модели, включающие общий фактор, позволяют действительно по-новому взглянуть на проблему выраженности психопатологических симптомов.
Проще говоря, общий фактор отражает «средневзвешенное значение» отдельных аспектов всех симптомов, которые проявляются у индивида в конкретный момент времени. Симптомы, которые в большей степени коррелируют со всеми остальными – с поправкой на корреляции между симптомами, зафиксированными более конкретными факторами второго порядка, такими как интернализация или экстернализация – вносят больший вклад в общую оценку факторов. И наоборот, оценки конкретных факторов, таких как интернализация, отражают только остаточные корреляции внутри соответствующего подмножества симптомов после учета более широких корреляций между всеми симптомами одновременно.
Определение общего фактора может использоваться в клинической практике при составлении прогноза и разработке программ целевой профилактики. Хотя необходимы дальнейшие исследования, можно сказать, что у молодых людей с более высоким показателем общего фактора со временем развиваются более серьезные нарушения функционирования, независимо от конкретных психопатологических симптомов. Как отмечалось выше, примерами неблагоприятного исхода здесь считаются тюремное заключение, суицидальное поведение и несуицидальные самоповреждения 27-31 .
Сложность состоит в том, что на данный момент не разработана всеобъемлющая и стандартизированная методика для определения общего и специфических факторов психопатологии, которая была бы готова для применения в клинической практике при составлении прогноза. Одна группа ученых провела обширное психопатологическое тестирование на большой выборке детей и подростков, чтобы разработать компьютерную систему расчета общих и специфических факторов психопатологии, которая в конечном итоге может быть использована в клинических условиях 80 . Психометрические свойства этой методики выглядят обнадеживающе, но ее воспроизводимость и валидность не были еще в достаточной мере исследованы, чтобы внедрить ее в практику.
Прежде чем такие методики можно будет широко использовать, необходимо будет воспроизвести тестирование на больших выборках из представителей разных стран, культур и языков. В ближайшем будущем этот подход будет для врача недоступен, а значит, на данный момент невозможно рекомендовать какие-либо научно обоснованные методы для составления прогноза. Исходя из здравого смысла, врачи часто предполагают, что риск неблагоприятного исхода выше у людей, которые демонстрируют больше симптомов из различных областей. Однако на данный момент у нас недостаточно доказательств, чтобы быть уверенными в этой практике.
Иерархическая модель, вероятно, сыграет важную роль в исследовании методов лечении. По крайней мере, нам удалось обнаружить одно клиническое исследование, где иерархическая психопатологическая классификация использовалась для регистрации изменений, связанных с различными интервенциями, которые назначались рандомизированным образом; такой подход позволяет лучше понять общий и специфические эффекты лечения 81 .
Другие исследователи разрабатывают и тестируют новые методы лечения, предназначенные для устранения процессов, например негативной эмоциональности, которые, по-видимому, разделяют все измерения психопатологии 82,83 . Испытания этих новых методов лечения могут не только привести к лучшему лечению с более широкими преимуществами, но и помогут нам понять, что лежит в основе общих и специфических факторов психопатологии.
БЛАГОДАРНОСТИ
Эта статья была поддержана грантами Национального института злоупотребления наркотиками США (UG3 – DA045251), Национального института психического здоровья США (R01 – MH098098 и R01 – MH117014), Национальных институтов здравоохранения США (UL1 – TR000430 и UL1 – TR000445), Институтом исследований мозга на протяжении жизни Пенсильванского университета и Детской больницей Филадельфии.
Перевод: Шишковская Т.И. (Москва)
Редакция: к.м.н. Бойко А.С. (Томск)
Lahey B, Moore T, Kaczkurkin A, Zald D. Hierarchical models of psychopathology: empirical support, implications, and remaining issues. World Psychiatry. 2021;20(1):57-63.
DOI:10.1002/wps.20824
1 февраля 2021
Количество просмотров: 418