Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2013

J. Rapoport представила точный и вдумчивый обзор истории и текущего состояния дел в педиатрической психофармакологии. В 1937 году Bradley опубликовал данные об использовании фенамина у детей с нарушениями поведения (1), и с этого момента началась история педиатрической психофармакологии. Однако, вплоть до конца 1970-ых годов, когда ситуация, наконец, начала изменяться, в США основным подходом при терапии детей и подростков являлась психоаналитически ориентированная психотерапия. Начиная с 2002 года, когда в свет вышло первое издание книги «Педиатрическая психофармакология» (Pediatric Psychopharmacology (2)) и был основан новый журнал с одноименным названием (Journal of Pediatric Psychopharmacology), применение психоактивных препаратов в США у детей стало основой терапии, хотя и не приветствовалось в остальном мире, включая страны Европы, Южной Америки и других регионов.
Не возникает сомнения, что использование психотропных препаратов помогло многим детям. И мне кажется, что благодаря этому позиции педиатрической психофармакологии закрепились. Rapoport обобщила прогресс во многих связанных с этой сферой областях. Однако к великому сожалению у многих детей терапия не привела к ощутимым результатам.
Нам нужны новые препараты, однако фармакологическая индустрия стала осторожной – компании по большей части ограничиваются разработкой аналогов уже показавших себя успешными препаратов. Сколько различных психостимуляторов сейчас наполняют рынок, не говоря уже об ингибиторах обратного захвата серотонина и антипсихотиках?
Как отметила Rapoport, могут оказаться полезными попытки "изменения практики применения" уже имеющихся на рынке веществ, изначально созданных с другими показаниями. С этих позиций необходимо вспомнить, что многие антипсихотики сначала разрабатывались в качестве средств для усиления наркоза и аналгезии, а циклосерин первоначально применялся в качестве антибактериального препарата для химиотерапии туберкулеза.
Значимая часть моей исследовательской работы и клинической практики сосредоточены на синдроме Туретта (СТ), для лечения которого мы не имеем идеальных препаратов (эффективных при минимуме побочных эффектов). А это означает, что мы постоянно вынуждены пробовать множество разных лекарственных средств, некоторые из которых являются новыми, а другие первоначально были разработаны для других болезней. К примеру, результаты последних генетических исследований указали на роль центральных гистаминергических путей (3,4), и мы стали проводить клинические исследования антагонистов гистаминовых H3-рецепторов, изначально применявшихся при терапии ожирения. Кроме того, мы рассматриваем доказательные основы использования различных пищевых добавок. Но даже и в этом случае мы вынуждены соблюдать осторожность. Ведь как только пищевые компании осознают новый потенциал своих продуктов, это, вероятно, приведет к крайне агрессивной с их стороны торговой политике по клиническому продвижению, направленному на их продажу.
Наиболее важно то, что мы должны действовать в интересах детей и подростков с поведенческими и эмоциональными нарушениями и переводить успехи в понимании нейробиологии развития в улучшение их когнитивного и эмоционального развития. Эта идея вторит недавним обсуждениям в рамках форума под общим названием “Позитивное психическое здоровье: модели и их клиническое значение” на страницах журнала «Всемирная психиатрия» (5). Встречаясь с новыми случаями в нашей клинике, я часто прошу родителей “похвастаться” своим ребенком, рассказать о его увлечениях и успехах. В случае СТ интенсивность моторных и вокальных тиков заметно снижается, если поощрять увлечения, требующие концентрации внимания и отточенности движений, например, игру на музыкальных инструментах или занятия борьбой (6). Следовательно, рекомендуя родителям прислушиваться к интересам и талантам ребенка, мы делаем шаг в сторону его более здорового будущего. Например, успехи в спорте могут повысить физическую подготовку ребенка, его самоуважение и способствовать развитию целостных социальных навыков. Наряду с большим массивом экспериментальных данных, свидетельствующих о том, что физические занятия улучшают неврологическое развитие, в том числе выживаемость, рост и дифференцирование нейронов, синаптогенез и процессы миелинизации, сказанное выше является мощным аргументом в пользу необходимости изучения разных терапевтических подходов, в том числе программ, включающих регулярные физические упражнения (7).
В работе Klingberg и соавт. представлен разрастающийся массив данных о том, что компьютерные игры, требующие вовлечения оперативной памяти и других когнитивных функций, могут уменьшать выраженность невнимательности у маленьких детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью (СДВГ), а так же повышать подвижность интеллектуальных способностей у обычно развивающихся дошкольников (8,9). Сейчас слишком рано говорить о том, насколько эффективными окажутся более продвинутые когнитивные образовательные программы, разработанные для улучшения не только оперативной памяти, но и других когнитивных способностей (например, поддержания внимания, ингибиторного контроля, гибкости познавательных процессов, формирования категорий, распознавания образов и индуктивного мышления), синергично дополняющие аэробную физическую активность, направленную на улучшение тех же когнитивных функций. В настоящее время активно проводятся исследования такого подхода. Многообещающе выглядит еще один основанный на нейробиологических данных подход к терапии СДВГ, базирующийся на биологической обратной связи, однако, чтобы понимать, как его правильно использовать, необходимы тщательные исследования (10,11).
Такого рода вмешательства могут применяться в комбинации с биологическими методами терапии, а возможно, составят им альтернативу (12). Однако время расставит все на свои места. А пока у нас есть все основания ожидать, что данные подходы позитивно скажутся на неврологическом развитии и субъективном благополучии детей и подростков.
В завершение позвольте кратко обрисовать проблемные области. Во-первых, с появлением педиатрической психофармакологии мы забыли, что значит рассматривать ребенка целиком со всеми его/ее достоинствами и недостатками. Вместо этого мы сместили фокус нашего внимания на имеющиеся «симптомы», и это отразилось в формировании диагностических категорий и коморбидностей. В итоге, наши диагностические системы далеки от совершенства. Каждый ребенок уникален и не является «очередным ребенком» с СДВГ, СТ, аутизмом или обсессивно-компульсивным расстройством. Зачастую границы между конкретными заболеваниями, как минимум, не очевидны. Кроме того, наблюдаемый разворот в сторону болезни, диагноза и успехов педиатрической психофармакологии привел к тому, что в многочисленных программах обучения психиатров, специализирующихся на патологии развития, по существу готовят экспертов по “лекарственной терапии”, а не клиницистов, занимающихся проблемами ребенка как полноценной личности и его/ее семьи.
И последнее, но от того не менее значимое. Как отметила Rapoport, многие психофармакологические препараты обладают нежелательным побочным действием. Мы хорошо осведомлены о быстро реализующихся, проявляющихся на ранних стадиях лечения нежелательных эффектах, однако долгосрочные влияния этих препаратов на неврологическое развитие, по большому счету, изучены плохо. Например, в недавно опубликованном систематическом обзоре ясно указывается на то, что у значительного числа детей с депрессивными (11.2 %) и тревожными (13.8 %) расстройствами при применении антидепрессантов наблюдаются нежелательные изменения поведения, в том числе его активация (13). Частота этих явлений у детей с данными диагнозами соответственно в 3 и 10 раз выше, чем у детей, получавших плацебо. Кроме того, по данным датских реестров, у детей, получавших большие дозы психостимуляторов, могут отмечаться отсроченные нежелательные эффекты, проявляющиеся сердечно-сосудистыми расстройствами (14). Важной представляется и другая часть проблемы – использование психотропных препаратов во время беременности и их долгосрочные эффекты на неврологическое созревание плода. Экспериментальные модели на животных могут помочь понять эти риски, однако это не решит этических вопросов, с которыми сталкиваются и будут сталкиваться клинические врачи (15).