Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2013

J. Rapoport в своем обзоре замечательно иллюстрирует прошлое и настоящее детской нейропсихофармакологии, весьма интересны ее рассуждения на тему будущего этой области. Большое внимание она уделяет обсуждению несоответствия – избыточности или недостаточности – объема назначений психотропных препаратов детям и подростками в сравнении с их реальной потребностью в лечении, а также отмечает связанные с этим последствия и диагностические противоречия. Хотелось бы развить тему этой дискуссии, уделив внимание рискам и возможностям детской нейропсихофрмакологии.
Давайте начнем с пустой части стакана. Я согласен с Rapoport в том, что мы далеки от открытия новых лекарств, которые лечат или принципиально меняют течение психических расстройств у детей и подростков. Сначала важно понять, что должно быть исправлено или восстановлено, например – патофизиология психических заболеваний на молекулярном уровне. Нам необходимо знать биологические механизмы, только тогда мы сможем развивать лекарственные средства, направленные на конкретные нарушения. Это обстоятельство делает область нейрофармакологии рискованным делом: старые парадигмы (например, высвобождение монаминов, дофаминовая блокада) кажутся исчерпанными, а поиск новых механизмов действия неопределенен, так как в большинстве случаев у нас нет достаточной научной базы, которая определяла бы вектор развития новых лекарств. Это особенно имеет значение сейчас, в период экономического кризиса, когда фармацевтические компании тяготеют к более безопасному рынку в сфере онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Это очевидная угроза разработке новых препаратов для крайне распространенных и инвалидизирующих психических расстройств. Уход крупных фармкомпаний из нейропсихофармакологии является следствием некоторых вышеупомянутых проблем (1).
Возвращаясь теперь к той половине стакана, которая наполнена, мы должны признать, что несмотря на то, что область детской нейропсихофармакологии всегда отставала от взрослой нейропсихофармакологии, она настолько изменилась за последнее десятилетие, что и американское Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) (Pediatric Research Equity Act, 2003), и Европейское медицинское агентство (постановления 1901/2006 и 1902/2006) не только продлили патенты фармацевтическим компаниям, имеющим планы на детскую психофармакологию, но и настоятельно рекомендовали им проводить клинические испытания среди детей, если лекарства имеют потенциал к применению в этой категории пациентов, наряду с поиском обоснования показаний для лечения взрослых. На протяжении многих лет препараты с доказанной эффективностью у взрослых использовалась среди детей без дополнительных исследований их эффективности, переносимости и безопасности для последних. Эта проблема будет устранена, если следовать новым правилам. Обратная сторона медали – это сложности, с которыми сталкиваются фармацевтические компании при наборе пациентов для таких исследований, и дополнительные экономические затраты к и без того высокой стоимости создания лекарств. С одной стороны, очевидно, что необходимы дополнительные исследования пациентов детского возраста, с другой стороны, издержки бизнеса в сфере психофармакологии не должны быть слишком высоки, иначе он станет нежизнеспособным. Тем не менее, мы можем использовать то огромное количество данных, которое было получено в результате клинических испытаний среди детей в отношении большого количества психических расстройств (2). Некоторые данные, полученные в лонгитюдных испытаниях на больших выборках пациентов, также представляют подспорье для оценки гипотез, не связанных с лекарствами, а касающиеся клинического течения и прогностических маркеров у детей с психическими расстройствами.
Высокий уровень назначения медикаментов детям, таких как антипсихотики и стимуляторы, о котором сообщается в США (3,4), не является «нормой» для Европы, и, хотя количество выписываемых психотропных препаратов в некоторых странах Европейского Союза выросло, но в гораздо меньшей степени (5). Вызывает беспокойство то обстоятельство, что показатель назначения антипсихотиков в США приблизительно в 5 раз выше распространенности психотических расстройств среди детского населения. Очевидно, что эти лекарства выписываются без доказательств или с несущественными доказательствами эффективности, как в случаях с расстройствами поведения без задержки умственного развития.
В виду того, что большинство этих лекарств не запатентованы, необходимы клинические испытания, которые финансировались бы бюджетными средствами. Так как необходимо набрать большое количество пациентов для этих испытаний, и это непростая задача, очень важно отдать приоритет именно этим исследованиям среди всех, которые запускаются под эгидой Европейской комиссии или Национального института психического здоровья. Сообщества детской и подростковой нейропсихофрмакологии, созданные Европейским колледжем нейропсихофармакологии, являются также хорошим методом в совершенствовании набора пациентов в центрах с большим опытом в этой области. Хотя большинство препаратов было открыто интуитивно, так как у нас недостаточно необходимых знаний патофизиологии, все же некоторые лекарства в детской психиатрии имеют больший эффект, чем те, которые используются в других областях медицины. Например, лекарства, которые выписываются при астме, головной боли или атопическом дерматите, имеют меньший эффект, чем те, которые используются для лечения Синдрома дефицита внимания и гиперактивности. В то же время, они куда менее противоречивы. Мы не должны позволять стигме, связанной с психическими расстройствами, мешать нам правильно лечить пациентов. Если это произойдет, стигма будет иметь двойной негативный эффект: маргинализировать наших пациентов и лишать их пользы от лекарств, которые улучшили бы их качество жизни и функционирование.
Мы находимся под пристальными вниманием, и некоторые последние изменения в США (например, назначение лекарств детям до 7-ми лет с диагнозом биполярное расстройство) не играют нам на руку. К тому положению, в котором мы сейчас находимся, нас привели колоссальные усилия и замечательные профессионалы, такие как J. Rapoport. Нам необходимо использовать преимущества новых возможностей, таких, как исследования трансляционной психиатрии, которые позволяют нам оценивать поведенческие эффекты генетических вариантов молекулярно-индуцированных механизмов. Это большая когорта исследований, которая прольет свет на нормальное и ненормальное развитие, и предоставит огромное количество данных об эффективности лекарств в ближайшей и длительной перспективе, о надежности и переносимости новых лекарств, которые должны сейчас создавать фармацевтические компании в ответ на актуальный запрос.
Еще один аспект, который необходимо развивать – возможность ранней интервенции и профилактики, так как большинство психических расстройств начинают развиваться в детстве и подростковом возрасте (6). Данная точка зрения получает все большую поддержку и она должна сместить акцент в сторону пациентов более молодого возраста, как при включении их в испытания, направленные на открытие новых лекарств, так и в отношении терапевтических подходов, в целом.
Мы не должны растрачивать представляющиеся нам возможности, отклоняясь от алгоритмов доказательной медицины. На кону психическое здоровье наших детей.