Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2013

Подробный обзор Rapoport указывает на чрезмерное использование медикаментов при лечение детей в США, особенно при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью и раздражительностью. Во многих других странах, напротив, применяется так мало препаратов, что дети не получают должной помощи, которая могла бы улучшить их состояние. Таким образом, недостаточное медикаментозное лечение, возможно, является еще большей глобальной проблемой, чем чрезмерное лечение.
В Европе все шире используют стимуляторы, но этот показатель намного ниже, чем в США (73 на 1000), что было описано Angold et al (1) в 2000 году. Согласно отчету по национальной базе данных Великобритании в 2003-2008 годах распространенность назначения стимуляторов выросла с 4,8 до 9,2 случаев на 1000 детей в возрасте 6-12 лет, и от 3,6 до 7,4 на 1000 в возрасте от 13 до 17 (2). Во Франции этот показатель был равен 1,8 на 1000 в 2005 году (3). В Италии об использовании стимуляторов было практически неизвестно до тех пор, пока несколько центров не получили лицензию на их назначение. Применение стимуляторов в этих странах в дошкольном возрасте имело место крайне редко для точной оценки. Использование антипсихотиков в одних случаях не вызывает споров (например, антипсихотитки при шизофрении), в других же (например, антипсихотитки при раздражительности) они назначаются намного меньше в Европе, чем в США. Какие же факторы влияют на эти существенные различия?
Первый фактор – это наличие докторов, которые могут назначать лекарства. Rapoport подчеркивает, что рыночная политика ограничивает психиатров США в использовании препаратов в поликлиниках. Если некоторые клиники используют препараты только для лечения СДВГ, можно усомниться, адекватно ли осуществляется клиническая практика. Напротив, обучение родителей широко распространено в Великобритании  и бесплатно, в то время как врачей, которые могут назначать лекарства, меньше, что может лимитировать использование медикаментов. Во многих странах слабое развитие детских психиатрических служб и нехватка профессионалов, которые могут выписывать препараты, ограничивает  возможности любой терапии, включая медикаментозную. Квалифицированное обучение парамедицинского персонала могло бы позволить использовать в терапии фармакологический и поведенческий аспекты.
Второй фактор – это восприятие эффективности лекарств и их альтернатив. В некоторых странах, где препараты назначаются в небольшом количестве, нефармацевтические вмешательства расцениваются как более или менее эквивалентные лекарствам. Европейские руководства и руководства Великобритании, разработанные Национальным Институтом Здравоохранения и Клинического Мастерства (National Institute for Clinical Excellence, NICE, (4)), рекомендуют и фармакологические, и психологические подходы (особенно, поведенческий), так как они эффективны и экономически выгодны по крайней мере в случаях легкой и умеренной степени тяжести расстройств. Однако согласно британскому руководству по лечению депрессии в детском возрасте использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина рекомендуется только после трех месяцев психологической терапии – это протокол, который, вероятно, устарел в связи с недавними исследованиями, показывающими, что комбинация двух методов более эффективна и безопасна, чем использование только одного из видов лечения.
Кроме того, недавний мета-анализ нефармакологических вмешательств при СДВГ ставит под сомнение достоинства таких видов терапии как поведенчески-ориентированное обучение родителей и, тем более, диеты (5). Подтверждение эффективности зависит и от оценок родителей, которые сами были вовлечены в терапию, и поэтому не могут быть беспристрастными. Оценки учителей и результаты слепых исследований показывают меньшую эффективность. Конечно, это не значит, что терапия, в которую были вовлечены родители, бесполезна. Если даже хорошие результаты специфичны для ситуации, и если даже они отражают скорее более положительное отношение родителей к проблеме, чем выраженные изменения в детях, они все равно стоят затраченного времени и труда.
Тем не менее, возможно, необходим некоторый пересмотр представлений об эффективности препаратов по сравнению с психологическим вмешательством. Если в соответствии с Европейскими рекомендациями медикаментозное лечение было бы предоставлено большинству детей, которые, согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения, страдают гиперкинетическим расстройством (около 1% детей школьного возраста), и детям с СДВГ, которые не отвечают полностью критериям гиперкинетического расстройства (около 4%) и не показали ответа на поведенческую терапию (вероятно, примерно половина от этих 4%), тогда бы число детей, подходящих для лечения, составило приблизительно 30 на 1000. Конечно, не все дети должны подвергаться лечению, но трудно не прийти к заключению, что такие страны как Англия и Франция используют меньше психотропных препаратов, чем было бы оптимально для здоровья детей.
Третий фактор – культуральный. Злоупотребление медикаментозным лечением в США вызывает волны критики в европейских СМИ, выливающиеся в некоторых случаях во враждебные кампании против частнопрактикующих врачей. Подливает масла в огонь оппозиция биологической психиатрии, например, с точки зрения социологии и психоаналитики, а также анти-американские политические представительства. В итоге, такая поляризация может привести к дисбалансу и дискриминации в применении препаратов.
Четвертым фактором являются побочные эффекты. Различное восприятие опасности лекарств влияет на регулирующие органы и врачей, которые назначают препараты. Например, применение Клозапина в некоторых странах регулируется законом в связи с риском его гематологических осложнений. В других странах, например, на постсоветском пространстве, его можно назначать так же, как и другие антипсихотики. От антипсихотиков второго поколения, вызывающих ожирение из-за их метаболических эффектов, иногда принято отказываться при лечении непсихотической агрессии во всех случаях, кроме самых тяжелых (6), в то время как в США частота их применения для этих целей подразумевает, что они расцениваются как хорошо переносимые в низких дозировках и при постоянном наблюдении.
Детальные Европейские рекомендации для лечения СДВГ, основанные на систематическом обзоре (7) показали, что опасность стимуляторов не велика и может быть скорректирована. Пероральный прием препаратов (особенно пролонгированных форм), по-видимому, не приводит к злоупотреблению ими.  Тем не менее, беспокойство относительно того, что препараты вызывают зависимость, в некоторых странах привело к ограничению их использования.
Последний фактор – это неопределенность показаний. Большинство проблем психического здоровья детей представляет собой континуум, состоящий из различных проявлений, распределенных в популяции. Следовательно, очень трудно четко определить, когда препараты не должны применяться, и как найти оптимальное соотношение между медикаментозной и психологической терапией. NICE (4) проанализировал большое американское исследование касательно СДВГ и рекомендовал прекратить использование фармакотерапии как терапии первого выбора, ссылаясь на определение «гиперкинетического расстройства», данное в МКБ-10 (тяжелое, затрагивающее все сферы психической деятельности, нарушающее функционирование СДВГ).
В целом, большая разница в использовании психотропных средств в разных странах берет начало в профессиональных и культуральных позициях. Необходимо стремиться к пополнению и расширению применения доказательной клинической базы.