Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2013

Основное положение, с которым знакомит читателей J. Rapoport в своей статье, заключается в том, что применение медикаментов для лечения детей и подростков, страдающих психическими заболеваниями, в последнее время стало слишком одобряться, что способствовало развитию редукционистской психобиологии. Это явление может расцениваться как основная на сегодняшний день угроза самоидентичности детской и подростковой психиатрии. Настоящая статья сосредоточена на некоторых находках, свидетельствующих о том, что избыточное назначение психотропных препаратов детям и подросткам в разных странах имеет разные масштабы. Для лучшего понимания этих различий необходимы более детальные исследования.
Международные исследования показали, что объемы назначений психотропных препаратов детям и подросткам существенно отличаются в разных странах. В 2000 году распространенность любых назначений психотропных препаратов юным пациентам в США (67 на 1000) была существенно выше, чем в Нидерландах (29 на 1000) и Германии (20 на 1000) (1). Заметные различия между странами наблюдались и в отношении отдельных групп препаратов. Например, применение в 2000 году антидепрессантов у пациентов младше 20 лет в США (16,3 на 1000) значительно превысило таковое в трех странах Западной Европы (1,1 -5,4 на 1000) (2).
В течение некоторого времени произошли изменения как в количестве назначений различных лекарств, так и в числе случаев их использования. С 2000 по 2002 год количество всех психотропных назначений детям выросло в Европе, Южной и Северной Америке (3).
В Нидерландах уровень назначения всех антипсихотиков, бензодиазепинов, антидепрессантов и психостимуляторов увеличился с 11,1 на 1000 в 1995 г. до 22,9 на 1000 в 2001 г. (4). Тенденции этих лет прослеживались и в отношении отдельных групп лекарственных средств, включая стимуляторы, как наиболее широко назначаемые детям психотропные препараты, а также антидепрессанты и антипсихотики.
Однако бóльшая часть данных о тенденциях времени систематически искажается нерепрезентативностью выборки, а также краткосрочными и весьма несистематизированными периодами наблюдения. Многолетние традиции и качество скандинавских реестров, включая данные по лекарственным назначениям, позволяют проводить исследования, свободные от этих систематических ошибок. В нашем недавнем исследовании (5), основывавшемся на датских архивах, рассматривались все лекарственные назначения, сделанные не достигшим 18-летия пациентам с 1996 по 2010 год, что обеспечило возможность проведения систематического анализа схем психотропной терапии за 15 последовательных лет. Основные находки изложены ниже. Во-первых, объем всех выданных лекарственных средств за эти 15 лет продемонстрировал девятикратный рост. Это увеличение существенно сократилось после введения поправки на увеличившееся число пациентов, обращающихся за помощью в государственную службу здравоохранения. Однако даже после данной корректировки сохранилось двукратное увеличение числа выданных препаратов за период наблюдения. Во-вторых, данная тенденция наиболее отчетлива в отношении стимуляторов (23-кратный рост некорректированного объема и сохранение 8-кратного увеличения после внесения поправки). В отношении антидепрессантов наблюдался рост в 9,5 раза (1,8 раза после корректировки). В отношении антипсихотиков рост составил 6,6 раза (двукратное увеличение после внесения поправки). Несмотря на увеличивающиеся значения, эти числа, полученные в Дании, были намного ниже, чем во многих странах Европы и в США.
Vitiello (6) предположил, что назначение лекарств детям зависит от многих обстоятельств, включая следующие различия: в системах организации здравоохранения и системах диагностики; в степени приверженности руководствам по клинической практике; в контроле за оборотом лекарственных средств, доступностью и распределением финансовых ресурсов; в культурных установках касательно детских и подростковых психических расстройств. Остается неясным, противодействует ли в некоторой степени датская система здравоохранения влиянию рыночных сил на лекарственные назначения. Однако с учетом сходной системы организации здравоохранения в странах Скандинавии и некоторых указаний на явно отличающиеся объемы назначений психотропного лечения в этих странах (7), не остается места спорам о том, что система здравоохранения сама по себе раскрывает возможности контроля над рыночными процессами посредством строгого регулирования оборота лекарств и ограничительных финансовых распределений. Свой вклад могли внести и различия в диагностических системах (в Дании используется МКБ-10, а не DSM-IV) и потенциально более низкая, по сравнению с США, приверженность соблюдению клинических руководств в большинстве европейских стран.
Основной же задействованной силой могут быть разные культурные установки среди населения и экспертов в отношении детских и подростковых психических расстройств. В отсутствие убедительных исследований или прочих данных, нам остается только спорить, могло ли датское общество, с учетом относительной социальной однородности, сильного многочисленного среднего класса, бесплатной для граждан медицинской помощи, а также господствующего чувства высокого уровня жизни, иметь обратное влияние на тенденцию к чрезмерному назначению психотропных препаратов детям и подросткам. Также представляется возможным, что существующий статус датской, и в целом европейской, детской и подростковой психиатрии поддерживается пациентоориентированными обследованием и лечением, выходящими за рамки научно обоснованных руководств. Однако для того, чтобы лучше разобраться в межгосударственных различиях в отношении лекарственных назначений юным пациентам с психическими расстройствами, необходимы более детальные исследования.