Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2013

Детство и подростковый возраст – это периоды не только чрезвычайного биологического, психологического и социального роста, но и особенно высокой вероятности сбоев в «программе» здорового развития организма. Известный факт: более 50% всех психических заболеваний взрослых манифестирует в возрасте до 14 лет, а к 24 годам этот показатель достигает 75% (1). Более того, две трети дебютов психических расстройств в детском возрасте носят умеренную или тяжелую степень тяжести (2), при этом в большинстве случаев расстройства сохраняются во взрослой жизни (3). Эти  паттерны ясно отражают важность определения подходящего лечения психических расстройств как можно раньше, чтобы сохранить здоровое развитие индивида, уменьшить его страдания и сократить социальное бремя.
Как подробно описано у J.Rapoport, имел место ряд новаторских открытий в лечении детских психических расстройств. После десятилетий приверженности практически исключительно психологическим и поведенческим вмешательствам, психофармакология обрела свои преимущества, которые обеспечили внедрение биологических инструментов управления тяжелыми детскими психическими расстройствами. Появление современной психофармакологии с фокусом на рандомизированных контролируемых испытаниях в параллельных группах с использованием больших выборок дало еще больше информации об эффективности и переносимости основных классов психотропных препаратов у молодежи (4). Этот прогресс был обеспечен регулирующими органами, побуждающими и в последнее время предъявляющими высокие требования к адекватным исследованиям фармакологических агентов среди детей.
Как подчеркивает Rapoport, все еще остается много сложностей. Ранее уделялось слишком много внимания краткосрочным испытаниям, упускались из вида отдаленные и редко встречающиеся потенциально опасные побочные эффекты. Также недостаточное внимание было уделено эффектам широко назначаемых психотропных препаратов, которые они оказывают на развитие. Очень мало известно о безопасности и эффективности часто встречающегося использования лекарственных средств по показаниям, не утверждённым государственными регулирующими органами и не упомянутым в инструкции по применению. Кроме того, развитие психотропных средств ограничено сравнительно малым количеством и неспецифичностью механизмов действия, и еще меньше известно об эффективности лечения заболеваний с ранней манифестацией по сравнению с хроническими состояниями. Рациональному развитию психотропных препаратов препятствует ограниченное понимание патофизиологиии расстройств, которые мы лечим. В этом контексте Research Domain Criteria project и другие недавние инициативы, описанные Rapoport, могут помочь структурировать исследование процессов, лежащих в основе заболеваний и необходимых для определения новых мишеней лечения.
Несмотря на то, что на сегодняшний день психические расстройства рассматриваются, как имеющие биологические, психологические и социальные истоки, и нуждающиеся в вмешательствах по всем трем направлениям, в большинстве стран и учреждений превалируют односторонние подходы к лечению. В США особенно большое беспокойство вызвали тенденции редукционизма в терапии, с их узким фокусом исключительно на фармакологическом лечении (5). Потенциальные причины этого факта могут включать в себя нехватку персонала, обученного доказательным принципам психосоциального лечения, отсутствие влиятельных сторонников и хорошо финансируемой пропаганды психосоциального лечения, идеологические разногласия среди психотерапевтов, финансовые препятствия государственных и частных страховых программ для проведения психотерапевтического лечения, и время, которое необходимо затратить на психологическое вмешательство. Многие семьи не хотят включаться в терапию или не могут посещать специалиста регулярно. Более того, критике подвержено стремление некоторых клиницистов достигать временных успехов, которые просто снимают проблему на время. До сих пор очень часто детей или подростков приводят к детскому психиатру только если ребенок находится в тяжелом дисстрессе, и когда вмешательства необходимы срочно для облегчения тягостных симптомов, восстановления нарушенного функционирования, для того чтобы позволить ребенку остаться в текущей системе образования и перейти в следующий класс. В этих случаях родители и персонал школы могут требовать быстрых результатов. Наличие очередей на психосоциальное лечение и более длительный период контроля и наблюдения могут только еще уменьшить привлекательность психотерапевтического метода.   
Хотя нарастающее количество назначений не позволяет отличить адекватное лечение от чрезмерного использования медикаментов, все еще остаются сомнения в отношении злоупотребления назначением психотропных средств молодежи, особенно лицам с поведенческими симптомами и лицам дошкольного возраста (5).
Эти сомнения сфокусированы на побочных эффектах лекарств, особенно кардиометаболических последствиях (6), которые потенциально снижают продолжительность жизни и слабо мониторируются; на недостаточном использовании психологической поддержки до, во время и после лечения психотропными препаратами; а также на применении психотропных средств для лечения состояний, в отношении которых не существует пока развитой доказательной базой.
Несмотря на увеличивающиеся частные и государственные инвестиции в исследования, число классов новых препаратов, проходящих испытания, за последние два десятилетия снизилось так же, как и общее число новых лекарств, поступающих на рынок по всему миру (7). Множество фармацевтических компаний недавно прекратили исследования в области расстройств центральной нервной системы. Это понятная реакция на наличие дженериков, на неудавшиеся попытки раскрытия новых механизмов действия и на уменьшающуюся прибыль, но такое снижение инвестиций минимизирует возможности для появления совершенно необходимого нового лечения. В дополнение к передовым научным инициативам, изложенным Rapoport, больше внимания следует уделять профилактике и лечению молодежи и взрослых. Учитывая то, что дебют заболеваний обычно приходится на детский и подростковый возраст, необходимо исследовать агенты с нейротрофическими, нейромодуляторными, анти-апоптотическими и противовосполительными свойствами.
На пути к реализации основной цели – развития персонализированной медицины – основными фокусами внимания должны стать движение от непосредственного фенотипа к промежуточному и поиск биомаркеров заболеваний, а также биомаркеров, по которым можно будет судить об ответе на лечение. Решение регулирующих органов позволить фармацевтическим компаниям выводить на рынок персонализирующие диагностические тесты будет существенным стимулирующим шагом, т.к. эти тесты помогут определять подгруппы пациентов, которые получат наибольшую пользу от конкретного вида лечения. Тем не менее, прогресс в психофармакологии следующего поколения и детской психофармакологии, по-видимому, будет в значительной мере зависеть от определения механизмов развития заболеваний, его персистирования и прогресса.
Есть надежда, что увеличивающиеся и усложняющиеся технологические инструменты  и нейронаучные методы приведут к новым достижениям. Для прогресса нам в равной степени необходимы накопление новых данных для оценки долгосрочной безопасности препаратов в естественных условиях применения и качественное описание характеристик пациентов, а также качественное осуществление клинических исследований для последующих успешных испытаний и внедрения новых фармакологических средств в клиническую практику.