Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2016

30-летний период наследия влияния чернобыльской катастрофы на психическое здоровье

Тридцать лет назад, 26 апреля 1986 года, произошел взрыв на Чернобыльской атомной электростанции, испуская тонны радионуклидов в атмосферу, в результате чего миллионы людей в Украине и соседних странах подверглись воздействию радиоактивных осадков. В конечном счете, 350 000 людей, живущих вблизи электростанции, были переселены на новое постоянное место жительства, а 600 000 человек из числа военного и гражданского населения Советского Союза были задействованы в качестве рабочих для очищения территории (местное название - ликвидаторы). К 20-летию катастрофы (2006) у 6 000 детей, имевших возраст до 18 лет в 1986 году, был диагностирован папиллярный рак щитовидной железы [1], который, при других обстоятельствах, является редким заболеванием. На 25-летие катастрофы (2011) у ликвидаторов обнаружен высокий показатель распространенности лейкозов, других видов гемобластозов, рака щитовидной железы и катаракты [2]. Тем не менее, с точки зрения общественного здравоохранения, наибольшее влияние Чернобыльская катастрофа на протяжении многих лет оказала на психическое здоровье, проявившееся, в частности, в виде больших депрессий, тревожных расстройств, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), симптомов, связанных со стрессом и необъяснимыми с медицинской точки зрения физическими симптомами [3]. Наиболее уязвимыми слоями населения оказались женщины из Чернобыльской области, которые были беременны или имели малолетних детей в 1986 году, а также ликвидаторы, особенно те, кто работал на месте аварии с апреля по октябрь 1986 года.
Последствия для психического здоровья отчасти были обусловлены преувеличенным чувством опасности для здоровья от предполагаемого воздействия облучения, о вреде которого постоянно сообщалось местными медицинскими и государственными органами. Ликвидаторы и эвакуированные люди, живущие в загрязненных районах, были официально названы «пострадавшими» или «жертвами Чернобыля», терминами, которые были приняты в средствах массовой информации. Признание в качестве "жертвы" Чернобыля давало право на финансовую, медицинскую и образовательную компенсации, что, в сочетании с непрерывным контролем со стороны местных и международных организаций, могло оказать ятрогенный эффект на психологическое благополучие [1].
В нашем обзоре влияния Чернобыля на психическое здоровье на протяжении 25 лет [3], мы пришли к выводу, что психологические последствия аварии, особенно для матерей и ликвидаторов, продолжают оставаться актуальной проблемой, и что психиатрическая помощь в пострадавших районах не является достаточной для удовлетворения их потребностей. Учитывая обширные литературные данные о коморбидности психических и соматических заболеваний, мы также обратились к наблюдениям и долгосрочным медицинским исследованиям, с целью интеграции мер по охране психического здоровья в диагностические протоколы. По нашим сведениям, эти рекомендации еще не были полностью учтены.
Между 25-летним и 30-летним юбилеями аварии на Чернобыльской АЭС, за единственным исключением, не было проведено никаких новых эпидемиологических исследований долгосрочных последствий влияния Чернобыля на психическое здоровье. Скорее всего, последние публикации основаны на данных, полученных до 2011 года. Исключение составляет зарегистрированное медицинское исследование, проведенное в Таллине, Эстонии, которое обнаружило увеличение числа клинических диагнозов расстройств нервной системы и случаев преднамеренного самоповреждения у ликвидаторов, по сравнению с контрольной группой [4]. Другое недавно опубликованное исследование о ликвидаторах включает обзор из Таллинна, который подтвердил результаты, полученные на Украине, о повышенном  уровнеобщих психических расстройств и суицидальных мыслей [5], и работы, посвященные нейрокогнитивным аномалиям у украинских ликвидаторов [6]. Однако, результаты о распространенности рака после аварии на Чернобыльской АЭС, полученные на Украине, не были подтверждены международной группой экспертов.
В соответствии с результатами более ранних исследований, проведенных в Гомеле (Беларусь) и Брянске (Россия), в двух последних работах были проанализированы данные опроса общей популяции, проведенных до 2011, которые обнаружили снижение общего уровня удовлетворенности жизнью и социально-экономического благополучия среди жителей районов с умеренно повышенным уровнем радиации (хотя и в пределах нормы естественного фонового излучения), по сравнению с другими районами. Авторы также полагают, что эти неблагоприятные социально-экономические факторы оказали существенное негативное влияние на глобальный валовой внутренний продукт Украины [7,8]. Авторы высказали предположение, что эти различия являются следствием негативных представлений о риске, связанном с радиацией, хотя эти представления не были непосредственно измерены. Насколько нам известно, никаких других репрезентативных, общепопуляционных опросов населения пострадавших регионов, опубликовано не было.
В нашем обзоре к 25-летию катастрофы, мы отмечали, что выводы относительно когнитивных функций у детей, подвергшихся облучению в утробе матери, или в младенчестве, были противоречивыми, и предположили, что любые планы в отношении постоянного мониторинга за их здоровьем, должны включать методы оценки нейропсихологических и психологических показателей, а также данные о социальном и профессиональном функционировании. Возрастной диапазон этой когорты на данный момент составляет около 30 лет. Никакого нового света не было пролито на этот весьма спорный вопрос. Мы считаем, что наиболее надежные, полные и прозрачные доказательства указывают на отсутствие существенного влияния (низкого уровня) радиационного облучения на эту когорту. Тем не менее, мы по-прежнему выступаем за долгосрочное исследование биопсихосоциального и психоневрологического благополучия этой когорты в сравнении с демографически сходными группами контроля. Это особенно важно, потому что раннее воздействие сильного стресса, которому многие из этих детей подверглись в результате озабоченности по поводу их здоровья со стороны матерей и врачей и ожидаемая продолжительность жизни, является достоверным фактором риска для появления психопатологических нарушений во взрослом возрасте. Также важно, чтобы такое долгосрочное исследование проводилось совместно с международными экспертами и местными учеными, как это было в нашем исследовании, и распространение результатов исследования должно проводиться местными уполномоченными органами, ответственными за обеспечение благополучия населения.
К сожалению, не было опубликовано ни одного исследования, посвященного влиянию аварии в Чернобыле только на психическое здоровье. С другой стороны, важно подчеркнуть, что большинство людей, которых мы и другие ученые изучали в связи с аварией на Чернобыльской АЭС, не имели психиатрических диагнозов или явной психиатрической симптоматики. В прошлых исследованиях не уделялось внимание понятию жизнестойкости. Важность выявления и лечения психологически уязвимых лиц после катастроф является бесспорной. Однако, не менее важно, не переоценить этот эффект, поскольку это может способствовать развитию культуры жертвенности.
На Украине существует растущая озабоченность относительно психоневрологических последствий войны на восточной границе у военнослужащих. Важно определить выраженность посттравматического стрессового расстройства среди этого состава (особенно у военнослужащих, которые являются детьми ликвидаторов, и подверглись облучению во внутриутробном периоде, а также росли в стрессогенной атмосфере, вызванной аварией в Чернобыле) и схожесть с данными, полученными в других странах. Международное сотрудничество в исследовании долгосрочных последствий Чернобыльской катастрофы на физическое и психическое здоровье, не может иметь отношение  только к урегулированию разногласий по поводу нейрокогнитивных последствий у облученных детей, но также может пролить свет на то, является ли их жизнь, начавшаяся в стрессогенных условиях, фактором риска дезадаптации в дальнейшем. 

Johan M. Havenaar1, Evelyn J. Bromet2, Semyon Gluzman3

1North Coast Area Health Service, Lismore, Australia; 
2 Departments of Psychiatry and Preventive Medicine, Stony Brook University, Stony Brook, NY, USA; 
3 Ukrainian Psychiatric Association, Kiev, Ukraine

Перевод: Шуненков Д.А. (Иваново)
Редактура: к.м.н. Кузнецова-Морева Е.А. (Москва)

(World Psychiatry 2016; 2:181-182)

Библиография
1. The Chernobyl Forum: 2003-2005. Chernobyl’s legacy: health, environmental and socio economic impacts. Vienna: International Atomic Energy Agency, 2006.
2. Cardis E, Hatch M. ClinOncol (R CollRadiol) 2011;23:251-60.
3. Bromet EJ, Havenaar JM, Guey LT. ClinOncol (R CollRadiol) 2011;23:297- 305.
4. Rahu K, Bromet EJ, Hakulinen T et al. BMJ Open 2014;4:e004516.
5. Laidra K, Rahu K, Tekkel M et al. Soc Psychiatry Psy-chiatrEpidemiol 2015; 11:1753-60.
6. Loganovsky KN, Zdanevich NA. CNS Spectrums 2013;18:95-102.
7. Lehmann H, Wadsworth J. J Health Econ 2011;30:843-57.
8. Danzer AM, Danzer N. J Public Econ (in press).

Управление кризисными ситуациями плюс (pm+): пилотное исследование ВОЗ трансдиагностического психологического вмешательства у пострадавших  в вооруженном конфликте в Пакистане

Последствия вооруженных конфликтов и стихийных бедствий для психического здоровья являются существенными и широко распространенными [1,2].  Существует острая необходимость вмешательства со стороны работников, не являющихся специалистами, которые могут решить целый ряд проблем, связанных с психическим здоровьем [3].  Управление кризисными ситуациями плюс (PM+) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) представляет собой краткосрочное трансдиагностичекое психологическое вмешательство, использующее доказанные стратегии разрешения проблем, методы поведенческой активации, укрепления социальной поддержки и управления стрессом [4].
Мы адаптировали индивидуальной формат терапии этого вмешательства для пострадавших от вооруженного конфликта в Пешаваре, в Пакистане. Терапия состояла из пяти очных сессий, её ключевой особенностью являлась широкая доступность, поскольку может проводиться не только специалистами, но и неспециалистами, под руководством профессионалов. Мы использовали преемственную  модель обучения (на рабочем месте)и контроля неспециалистов [5], которая включала первоначальную 6-дневную программу подготовки с основным тренером, местным специалистом в сфере психического здоровья, который, в свою очередь, предоставляет 8-дневную программу обучения с шестью неспециалистами. Подготовка и супервизоров и неспециалистов также включала  четыре недели практики под наблюдением местных инструкторов. Сами местные тренера проходили супервизию с помощью аудио связи с главным тренером в течение 3-х недель, улучшая свои навыки, как в процессе интервеницй, так и в процессе обучения и супервизии. Компетентность всех неспециалистов оценивалась независимыми экспертами, с использованием рейтингового инструмента, оценивающего основные навыки оказания помощи с использованием стратегии PM+ посредством наблюдения за специально разработанными ролевыми играми. Компетенция оценивалась по 5-балльной шкале. 
В общей сложности, четыре балла из шести соответствовали необходимому уровню компетентности по основным навыкам оказания помощи, а пять баллов из шести указывало на достижение необходимой квалификации стратегии PM+. После дополнительного обучения и супервизии все неспециалисты продемонстрировали компетентные знания в необходимых навыках.
Мы провели пилотное, слепое, рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) в Пешаваре для изучения возможности и приемлемости вмешательства. PM+ сравнивался с усовершенствованным методом лечения, которое обычно проводится врачом первой помощи, прошедшим однодневную начальную подготовку  лечения распространенных психических расстройств. Исследование проводилось с марта по май 2014 года в двух центрах первичной медицинской помощи в Gulbahar Union Council, в пригородной местности с низким уровнем дохода в районе Пешаваре. Участниками были лица, обратившиеся за первой помощью в возрасте 18 лет или выше, направленные для скрининга врачом первой помощи. Отбор проводился подготовленными членами исследовательской группы, после получения информированного согласия у  лиц с признаками ухудшения и дистресса. Приглашенные участники набрали: a) 2 или более баллов по опроснику общего состояния здоровья (GHQ-12) [6], 12-пунктной анкете, оценивающей общий психологический дистресс по 4-х балльной шкале в диапазоне от 0 до 3, рассчитываемый бимодальным образом и использующийся в качестве скринингового метода (возможный диапазон 0-12), и б) 17 баллов или выше по шкале нетрудоспособности ВОЗ (WHODAS 2.0) [7], и скринингу функциональных нарушений, состоящего из 12 пунктов, при оценке в диапазоне от 1 до 5 (возможный диапазон 12-60). Мы исключили лиц с высоким риском совершения самоубийства, тяжелыми когнитивными нарушениями (например, тяжелой умственной отсталостью или деменцией) или с выраженным риском острой потребности / защиты (например, недавняя потеря мужа и его семьи). Мы также исключили людей, которые сообщили о пережитом серьезном травмирующем событии в течение прошлого месяца и лиц с тяжелыми психическими расстройствами (психотическими расстройствами, наркоманией). Лица, отвечающие критериям исключения, были направлены в специальные центры, в зависимости от их потребностей.
Этические согласования были получены в комиссии по рассмотрению этических вопросов в больнице леди Ридинг, Пешавар и этическом комитете ВОЗ. Также было получено одобрение от  администрации местной службы оказания первичной медицинской помощи. Участники были опрошены после подписания добровольного согласия.
Из 1286 человек, осмотренных врачом в течение периода исследования, 94 были отобраны для скрининга, 85 из них соответствовали критериям исследования, 81 были доступны для обследования, и 60 согласились в нем участвовать. Рандомизация PM+ вмешательства или расширенного лечения, как обычно, проводилась независимым исследователем, не участвующим в проекте, с использованием компьютерной программы по принципу 1:1, стратифицированному по полу. Девять из 60 (15%) человек  выбыли из исследования, пятеро из них из  экспериментальной группы и четверо из группы контроля. Группы были сопоставимы по основным демографическим и клиническим показателям.
Основной результат, оцениваемый независимым экспертом, был психологический дистресс, измеряемый GHQ-12 с общей суммой баллов по 12 пунктам (возможный диапазон 0-36). Другие результаты, измеряемые интервьюером, включали в себя:  уровень функционирования, вычисляемый скрининговой версии  WHODAS 2.0, состоящей из 12 пунктов и симптомы посттравматического стресса по опроснику для оценки ПТСР для DSM-5 (PCL-5) [8]. Последний опросник представляет собой список из 20 пунктов, соответствующих двадцати симптомам ПТСР в DSM-5, наблюдающихся в течение последней недели и оценивающий каждый пункт от 0 до 4 баллов (возможный диапазон 0-80).
Вмешательство показало высокий уровень востребованности с завершением всех сессий в 22/30 (73%) случаев. Результаты терапевтического вмешательства обнаружили улучшение показателей функционирования (по WHODAS 2.0 число баллов сократилось с 17,7 ± 9,2 до 6,6 ± 6.1против 17.0 ± 10.5 до 11,3 ± 10.4 в контрольной группе) и уменьшение симптомов посттравматического стресса (по PCL-5 число баллов сократилось с 34,2 ± 20,1 до 9,8 ± 9.1 против 32,3 ± 17,1 до 19,5 ± 18,5 в контрольной группе). Из-за неравномерного распределения и неоднородной дисперсии полученных переменных была проведена логарифмическая регрессия. После корректировки исходных результатов, было обнаружено снижение на 90% в геометрическом значении в экспериментальной группе (95% CI: 90,4% - 91,7%, p=0.04) по баллам WHODAS 2.0 и сокращение на 92% (95% CI: 91.2% - 92,3%, p=0.02) по симптомам посттравматического стресса. Никаких существенных различий по GHQ-12 выявлено не было. Согласно качественной оценке подвыборки участников и персонала, оказывающего первичную медицинскую помощь, мы обнаружили, что вмешательство было воспринято в качестве полезного и было успешно интегрировано в центры первичной медицинской помощи. 
Поскольку это было экспериментальное исследование с небольшой выборкой, набранной специалистами первичной медицинской помощи, без проведения значительных расчетов, выводы и их обобщения требуют осторожного толкования. Тем не менее, успешное проведение исследования в сложных условиях, с достаточным количеством участников, низким уровнем отсева и сбалансированной рандомизацией доказывает возможность проведения РКИ в подобных условиях. Вмешательство, осуществляемое посредством неспециалистов без предшествующего опыта в сфере работы с психическим здоровьем, и обнадеживающие результаты, демонстрируют возможность выполнения задачи при изменении существующего подхода и согласовании с предыдущими сообщениями [9,10]. Результаты этого пилотного исследования должны содействовать дальнейшей адаптации этого нового, трансдиагностического психологического вмешательства и проведению крупномасштабных РКИ в дальнейшем [4].
Только авторы несут ответственность за мнения, высказанные в этой работе, которые не обязательно отражают взгляды, решения или политику учреждений, с которыми они связаны. Авторы благодарны M. Dherani и D. Wang за советы в области статистики. M. Van Ommeren и S. Farooq являются авторами, последними присоединившимися к исследованию. Исследование финансировалось отделом по вопросам оказания помощи иностранным государствам в случае стихийных бедствий (Office of Foreign Disaster Assistance).

Atif Rahman1,2, Naila Riaz3, 
Katie S. Dawson4, Syed Usman Hamdani2, Anna Chiumento1, Marit Sijbrandij5, 
Fareed Minhas6, Richard A. Bryant4, 
Khalid Saeed7, Mark van Ommeren8, 
Saeed Farooq3

1 University of  Liverpool, Liverpool, UK;                                                                                                                                                                                2 HumanDevelopmentResearchFoundation, Islamabad,Pakistan;                                                                                                                                             3 Lady Reading Hospital, Peshawar, Pakistan;                                                                                                                                                              4 University of  New  South Wales, Sydney, Australia;                                                                                                                                                        5 VU University Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands;                                                                                                                                                 6 Institute of Psychiatry, Rawalpindi, Pakistan;                                                                                                                                                                     7 Mental Health and Substance Abuse Unit, Regional Office for the Eastern Mediterranean Region, World Health Organization, Cairo, Egypt;            
8 Department of  Mental Health and Substance Abuse, World Health Organization, Geneva, Switzerland

Перевод: Шуненков Д.А. (Иваново)
Редактура: к.м.н. Кузнецова-Морева Е.А. (Москва)

(World Psychiatry 2016; 2: 182-183) 

Библиография
1. Steel Z, Chey T, Silove D et al. JAMA 2009;302:537-49.
2. Van Ommeren M, Saxena S, Saraceno B. BMJ 2005;330:1160-1.
3. World Health Organization. mhGAP Mental Health Gap Action Programme. Geneva: World Health Organization, 2008.
4. Dawson K, Bryant R, Harper M et al. World Psychiatry 2015;14:354-8.
5. Murray LK, Dorsey S, Bolton P et al. Int J Ment Health Syst 2011;5:30.
6. Goldberg DW. A user’s guide to the General Health Questionnaire. Wind- sor: NFER-Nelson, 1988.
7. World Health Organization. Measuring health and disability: manual for WHO Disability Assessment Schedule WHODAS 2.0. Geneva: World Health Organization, 2010.
8. Weathers FW, Litz BT, Keane TM et al. The PTSD Checklist for DSM-5(PCL-5). www.ptsd.va.gov.
9. vanGinneken N, Tharyan P, Lewin S et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;11:CD009149.
10. Rahman A, Fisher J, Bower P et al. Bull World Health Organ 2013;91:593-601.

Терапия посттравматического стрессового  расстройства методом активации ресурсов  в Камбодже

Существует потребность в эффективных и легкодоступных методах психотерапевтического лечения в постконфликтных условиях [1]. Однако систематические исследования результативности подобных вмешательств на местности до сих пор чрезвычайно редки. Для решения этой проблемы мы интегрировали строгие процедуры исследования в гуманитарную программу, в так называемый проект Меконг (Mekong Project), и провели рандомизированное контролируемое исследование терапии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в Камбодже. Кратко говоря, проект Меконг направлен на создание независимой психотерапевтической службы в ряде стран Юго-Восточной Азии посредством систематической подготовки местных специалистов в области здравоохранения и оказании бесплатной психологической помощи пострадавшим гражданам.
Камбоджа является одной из наименее развитых стран в Азии, сталкивающейся со многими проблемами (например, низкие стандарты здравоохранения и образования, массовый отъезд сельских жителей и политическая нестабильность). В Камбодже отмечается высокий уровень заболеваемости психическими расстройствами. Было установлено, что 53,4% камбоджийского населения страдает психическими расстройствами, наиболее частыми из которых являются тревожные и посттравматические стрессовые расстройства (40,0% и 28,4% соответственно) [2]. Таким образом, несмотря на некоторую стабильность, вернувшуюся в страну в течение последних десятилетий, существует необходимость в обеспечении потребностей психолого-психиатрической помощи, включая необходимость в индивидуализированных психиатрических услугах.
Наша цель состояла в том, чтобы проверить эффективность неконфронтационного психотерапевтического лечения посттравматического стрессового расстройства. Терапия включает в себя два основных принципа лечения, описанных в соответствующих руководствах: ресурсно-ориентированная терапия травмы и установка ресурса путем десенсибилизации и переработки с помощью движений глаз (EMDR) (краткосрочная ROTATE). ROTATE направлена на укрепление устойчивости и способности к преодолению трудностей путем активизицаии позитивных личностных ресурсов, и во многом опирается на психодинамические принципы терапевтических отношений. Терапия включает в себя различные образные методы активации ресурсов [3,4], также как их развития и внедрение, технику ДПДГ, направленную на систематическое развитие и закрепление ресурсов с использованием переменной билатеральной стимуляции [5]. ROTATE имеет несколько преимуществ: a) может быть безопасно применена даже в случаях сложной травмы, без выраженных побочных эффектов, наблюдаемых до сих пор; б) вместо того, чтобы сосредоточиться только на симптомах ПТСР, эта терапия также учитывает сопутствующие психические заболевания, обычно обнаруживаемые у клиентов, особенно депрессивные и тревожные расстройства; в) терапия особенно подходит для клиентов из не западных стран, поскольку традиционные целебные ресурсы, такие как стратегии осознанности могут быть объединены в рамках полной системы ресурсной активации; г) основные элементы терапии могут легко преподаваться, даже персоналу без специального образования.
Наше исследование было проведено в сотрудничестве с Королевским университетом Пномпеня и локализовалось в городе Пномпень и близлежащей провинции Кандаль. Ищущие помощь амбулаторные пациенты, положительно прошедшие скрининг на посттравматическое стрессовое расстройство (по опроснику диагностики ПТСР ≥ 44 [6]) соответствовали критериям включения. Мы допускали коморбидные психические расстройства, за исключением психотических состояний, органического заболевания мозга, когнитивных нарушений, деменции, повышенного суицидального риска и случаев со срочной потребностью в лечении.
В целом, были обследованы 800 пациентов, из которых 86 (средний возраст составлял 27 лет, 61% женщин) соответствовали критериям отбора, и были случайным образом распределены в экспериментальную группу с 5 еженедельными сессиями ROTATE (N = 53) или в контрольную группу с 5-недельным периодом ожидания (N = 33). Симптомы оценивались до и после вмешательства (или периода ожидания). Оценка проводилась путем индивидуального интервью с исследователем, который не знал, к какой группе принадлежит испытуемый. Всем пациентам из контрольной группы было предложено лечение после окончания периода ожидания. Первичный результат оценивался по изменению симптомов посттравматического стрессового расстройства согласно Индокитайской версии Гарвардского опросника по травматическим переживаниям (HTQ) [7]. Шкала ПТСР HTQ включает в себя 16 пунктов, отражающих критерии DSM-IV для посттравматического стрессового расстройства. Вторично оценивался уровень депрессии, тревоги и социального функционирования. Все применяемые инструменты были валидизированы для населения Камбоджи [7]. Терапия проводилась шестью камбоджийскими психологами, которые закончили 3-летний курс по терапии травмы в рамках проекта Меконг.
На основе предыдущих исследований психологической терапии посттравматического стрессового расстройства [8], мы ожидали от ROTATE улучшения в экспериментальной группе, в сравнении с контрольной, по крайней мере до d = 0,65 от первичного результата. Чтобы обнаружить эту разницу с мощностью 0,80 при a= 0.05, требовался двусторонний критерий 2 × 40 пациентов. К сожалению, принцип рандомизации, был очень трудным для некоторых клиентов, особенно распределенных в лист ожидания. Как следствие, рандомизация была неуспешна в 38 случаях, что привело к  несимметричному коэффициенту распределения (1.6:1), с преобладанием пациентов в экспериментальной группе. Исследование было завершено, когда была достигнута необходимая выборка для достижения мощности 0,80. Данные были проанализированы при помощи линейной регрессионной модели, путем контроля тяжести исходных симптомов. Уровень отсева во время исследования был очень низким (N = 2, один в каждой группе), поэтому анализировались только полностью завершенные данные (N = 84).
Наиболее распространенными видами травм были дорожно-транспортные происшествия (24%), жестокое обращение в семье (23%) и сексуальное насилие (16%). Пациенты, прошедшие ROTATE, показали значительное снижение уровня симптомов посттравматического стрессового расстройства, по сравнению с контрольной группой (базовые скорректированные показатели после лечения: 1.39, 95% CI: 1.23-1.54 в экспериментальной группе, и 2.86, 95% CI: 2.66-3.06 в контрольной группе, p<0.00001). Межгрупповая разница эффективности была значительной (d = 2,59). Внутригрупповые различия эффективности в экспериментальной группе также были более выраженными (d = 4,43), в то время как в контрольной группе они были умеренными (d = 0,52). О негативных последствиях, проводимой терапии, не сообщалось.
Мы пришли к выводу, что лечение с упором на стабилизацию, а не конфронтацию, путем создания безопасных отношений пациент-психотерапевт, применение методов стабилизации, с акцентом на личные ресурсы пациента, значительно снижает симптомы посттравматического стрессового расстройства, в сравнении с контрольной группой.
Сильными сторонами нашего исследования были: a) терапия проводилась местными психологами, что означало, что взаимодействие между врачами и пациентами проходило в естественных условиях и не требовало участия переводчиков;  б) врачи и пациенты имели схожие культурные традиции, следовательно, внимание уделялось культуральноспецифичной интерпретации симптомов, фактор имеющий жизненно важное значение в терапевтической работе с камбоджийскими пациентами [9]; в) местные психологи прошли обучение методу ROTATE, который, как ожидается, должен облегчить доступ пациентов к психологической помощи в стране, борющейся с недостаточным уровнем психиатрической помощи.
Проведение рандомизированного контролируемого исследования в развивающейся стране является сложной задачей. Тем не менее, мы смогли показать, что осуществление такого исследования возможно, и что эта специфическая форма терапии травмы была хорошо воспринята врачами и пациентами. Наши результаты предварительные, но многообещающие. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения результатов.
Это исследование было проведено в рамках проекта ОПР (официальной помощи в целях развития, проект 2010.1572.6, программа для лечения травмы в Таиланде, Бирме, Камбодже и Индонезии, проект Меконг) и при финансовой поддержке федерального министерства экономического сотрудничества и развития, и немецкого филиала ДПДГ-Европа. Авторы благодарят всех вовлеченных пациентов за их участие в исследовании. Терапевтами, ответственными за лечение пациентов, были O. Plaktin, S. Samchet, Y. Sotheary, P. Bunna, T. Nary, and E. Nil.

Christiane Steinert1, Peter J. Bumke2, 
Rosa L. Hollekamp1, Astrid Larisch1,
Falk Leichsenring1, Helga Mattheß3,
Sek Sisokhom4, Ute Sodemann2, 
Markus Stingl1, Ret Thearom4, HanaVojtová5, Wolfgang Wӧller6, Johannes Kruse1,7

1 Clinic for Psychosomatic Medicine and Psychotherapy, Univer-sity of Giessen, Giessen, Germany;                                                                                       
2 Trauma Aid Germany, Berlin, Germany;                                                                                                                                                                       3 Psychotraumatology Institute Europe, Duisburg, Germany;                                                                                                                                         4 Department of Psychology, Royal University of Phnom Penh, Phnom Penh, 
Cambodia;                                                                                                      
5 Slovak Institute for Psychotraumatology and EMDR, Trencin, Slovakia, and Center for Neuropsychiatric Research of Traumatic Stress,Charles University, Prague, 
Czech Republic;                                                                                                                                                                                6 Hospital for Psychosomatic Medicine and Psychotherapy, Rhein-Klinik, 
Bad Honnef, Germany;                                                                             
7 Clinic for Psychosomatic Medicine and Psychotherapy, Univer-sity of Marburg, Marburg, Germany

Перевод: Шуненков Д.А. (Иваново)
Редактура: к.м.н. Кузнецова-Морева Е.А. (Москва)

(World Psychiatry 2016; 2: 183-184) 

Библиография
1. Tol WA, Barbui C, Galappatti A et al. Lancet 2011;378:1581-91.
2. de Jong JT, Komproe IH, Van Ommeren M. Lancet 2003;361:2128-30.
3. Reddemann L. Psychodynamic imaginative trauma therapy, PITT – Manu- al. Stuttgart: Klett-Cotta, 2011.
4. Woller W, Leichsenring F, Leweke F et al. Bull Menninger Clin 2012;76:69- 93.
5. Korn DL, Leeds AM. J Clin Psychol  2002;58:1465-87.
6. Blanchard EB, Jones-Alexander J, Buckley TC et al. Behav Res Ther 1996; 34:669-73.
7. Mollica RF, Caspi-Yavin Y, Bollini P et al. J Nerv Ment Dis 1992;180:111-6.
8. Bisson J, Andrew M. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD003388.
9. Hinton DE, Otto MW. Cogn Behav Pract 2006;13:249-60.

Бремя субклинического ПТСР (согласно критериям DSM-5) среди ветеранов США 

У значительной части людей, подвергшихся воздействию травмирующих событий, развивается посттравматическое стрессовое расстройство1-3. Несмотря на то что эпидемиология ПТСР изучалась широко1-3, небольшая часть исследований посвящена субклиническим (подпороговым) проявлениям ПТСР, определяемым как наличие симптомов ПТСР, не отвечающих полностью диагностическим критериям этого расстройства. Оценка бремени субклинических расстройств становится особо актуальной в свете перехода на многомерную модель диагностики психических расстройств.
Распространенность субклинического ПТСР по разным данным составляет 3.6-25.6%2,4-6. Эти расстройства не просто формальный диагноз, прежде всего потому, что связаны с повышенным риском развития коморбидных психических и соматических расстройств, суицида у лиц с развитием ПТСР по сравнению с теми, у которых ПТРС в ответ на травму не развивается2,4-6. 
В настоящий момент только два исследования посвящены эпидемиологии подпорогового ПТСР, диагностируемого по критериям DSM-5. В одном из них приводятся результаты опросов ВОЗ – распространённость субклинического ПТСР колеблется от 0.7 до 4.6%, в зависимости от используемого определения. Кроме того, пациенты с подпороговым ПТСР в 2.5-5 раз чаще обнаруживают коморбидные аффективные и тревожные расстройства по сравнению с подвергшимися травме людьми из контрольной группы7. Это исследование ограничено тем, что диагноз был установлен по критериям для DSM-IV, не включающим расширенный комплекс симптомов согласно DSM-5. Согласно другому исследованию ПТСР среди ветеранов Вьетнамской войны распространённость субклинического ПТСР колеблется от 1.9 до 5.7%, а коморбидность между подопороговым ПТСР и другими расстройствами в рамках DSM-5 колеблется от 0.7 до 30.9%8. Опубликованные результаты позволяют судить лишь о распространенности субклинического ПТСР, диагностированного по критериям DSM-5, поэтому популяционные исследования ветеранов в аспекте оценки бремени указанного расстройства представляются актуальными. 
С целью уточнения эпидемиологических и клинических характеристик субклинического ПТСР, диагностированного по критериям DSM-5, мы проанализировали результаты «Национального исследования здоровья и жизнестойкости ветеранов (NHRVS)», посвященного обследованию репрезентативной когорты ветеранов США. Программа NHRVS проведена в 2013 году, включала опрос 1,484 ветерана в возрасте старше 20 лет. Выборка была установлена с помощью Knowledge Panel - исследовательской панели репрезентативных опросов, представляющий примерно 98% домохозяйств США. Чтобы обеспечить репрезентативность результатов для всей популяции ветеранов США, было применено постстратификационное взвешивание. Структура исследования оценена с помощью следующих инструментов: Trauma History Screen, ПТСР (PTSD) Checklist для DSM-5 (PCL-5)9, Mini International Neuropsychiatric Interview и опросник здоровья пациента-4 (Patient Health Questionnaire-4) для анамнеза жизни и анамнеза текущего заболевания соответственно, Fagerstrom Test для никотиновой зависимости, and Short Form-8 (SF-8) Health Survey для психического и физического функционирования10.
Ответы на PCL-5, полученные в течение длительного периода использованы, чтобы создать 3 группы: 
а) нет/мало симптомов ПТСР (определяемое как соответствие критериям B-E для ПТСР по тяжести от средних до высоких); b) субклиническое ПТСР по DSM-5 (определяемое как соответствие 2 или 3 критериям B-E или всем 4 критериям B-E, но длительностью присутствия симптомов и/или нарушения работоспособности 1 месяц); и с) клиническое ПТСР в течение жизни (соответствует критериям A-G для ПТСР). Для сравнения были созданы аналогичные три группы, в которых симптомы ПТСР имелись в течение последнего месяца, а количество баллов ≥38 по PCL-5 отделяло подпороговое и предполагаемое ПСТР, или симптомы и нарушения функционирования не определялись в течение последнего месяца по данным NHRVS. Взвешенная распространенность подпорогового ПТСР, диагностированного по критериям DSM-5 за всю жизнь и за последний месяц была рассчитана для всей когорты (N=1,478, данные о 6 субъектах отсутствовали). В другие исследования включены только ветераны, подвергшихся травме (N=1,268). Чтобы изучить связи предполагаемого и подпорогового ПСТР с коморбидными психиатрическими расстройствами и SF-8 баллами, применялись логистическая регрессия и многофакторный анализ ковариаций. Исследования дополнены социо-демографическими переменными, анализом боевого опыта ветерана, количеством травмирующих ситуаций в течение жизни и информацией о каких-либо психических расстройствах в течение жизни.
Распространённость в течение жизни и за последний месяц субклинического ПТСР была 22.1% и 13.5% соответственно и выше чем распространённость в течение жизни (8.0%) и за последний месяц (4.5%) предполагаемого ПТСР. Распространённость подпорогового ПТСР в течение жизни была выше среди женщин чем среди мужчин (30.3% против 21.2%, X2=10.3, p=0,006). Также распространённость предполагаемого ПТСР в течение жизни уменьшалась по возрастным группам (с 20.8% в возрасте 18-34 года до 1.9% в возрасте от 75 лет). Распространённость подпорогового ПТСР оставалась относительно стабильной по всем возрастным группам, кроме старше 75 лет (от 21.1% до 26.65).
Субклиническое ПТСР связано с более высоким риском развития другой психической патологии как за весь период жизни (витальной депрессии, социальной тревоги, зависимости от алкоголя и психоактивных веществ), так и выявляемого на момент обследования (витальной депрессии, ГТР и суицидальных тенденций). За исключением показателей никотиновой зависимости, диапазон скорректированных шансов гораздо выше у ветеранов с субклиническим ПТСР по сравнению с группой без признаков травматического развития (ОШ для алкогольной зависимости - 1.7, ОШ генерализованного тревожного расстройства, выявляемого на момент обследования – 4.0). В группе ветеранов с субклиническим ПТСР выявлено значительное снижение уровня функционирования по сравнению с группой контроля по различным причинам (d-диапазон от 0.31 при оценке соматического здоровья до 1.45 для психического здоровья), в том числе и по результатам оценки по шкалам SF-8 (d-диапазон от 0.12 при оценке соматического здоровья до 0.41 для психического здоровья и социального функционирования) на протяжении всего катамнеза травмы. Аналогичная тенденция наблюдалась и при оценке функционирования за период предыдущего моменту обследования месяца.
Результаты настоящего исследования свидетельствуют о значительном бремени ПТСР среди ветеранов США в аспекте их функционирования. Так, практически у каждого третьего ветерана США выявляются клинически значимые симптомы на протяжении жизни. Вероятно, субклинические проявления ПТСР опосредуют развитие коморбидных психических и соматических расстройств с последующим снижением уровня функционирования. Несмотря на отсутствие консенсуса о диагностических критериях субклинических феноменов ПТСР, результаты настоящего исследования подчеркивают важность выявления, профилактики и разработки терапии для групп населения, переживших военный травматический опыт, даже в случае подпорогового уровня последующих расстройств. 

Natalie P. Mota11, Jack Tsai2,3, 
Jitender Sareen4, Brian P. Marx5, Blair E. Wisco6, Ilan Harpaz-Rotem3,7, Steven M. Southwick3,7, John H. Krystal3,7, Robert H. Pietrzak3,7

1Department of Clinical Health Psychology, University of Manitoba, Winnipeg, Canada; 2U.S. Department of Veterans Affairs, New England Mental Illness Research, Education, and Clinical Center, West Haven, CT, USA; 3Department of Psychiatry, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA; 4Departments of Psychiatry, Psychology, and Community Health Sciences, University of Manitoba, Winnipeg, Canada; 5U.S. Department of Veterans Affairs National Center for Posttraumatic Stress Disorder, VA Boston Healthcare System, and Division of Psychiatry, Boston University School of Medicine, Boston, MA, USA; 6Department of Psychology, University of North Carolina at Greensboro, Greensboro, NC, USA; 7U.S. Department of Veterans Affairs National Center for Posttraumatic Stress Disorder, VA Connecticut Healthcare System,West Haven, CT, USA

Национальное исследование здоровья и жизнестойкости ветеранов проведено при поддержке Департамента по делам ветеранов Национального центра изучения ПТСР США и на частные пожертвования. 

Перевод: Красавин Г.А. (Москва)                                                                                                                                                                                      Редактура: к.м.н. Захарова Н.В. (Москва)

(World Psychiatry 2016; 15: 2: 185-186) 

Библиография
1. Keane TM, Marshall AD, Taft CT. Annu Rev Clin Psychol 2006;2:161-97.
2. Pietrzak RH, Goldstein RB, Southwick SM et al. J Anxiety Disord 2011;25:456-65.
3. Wisco BE, Marx BP, Wolf EJ et al. J Clin Psychiatry 2014;75:1338-46.
4. Marshall RD, Olfson M, Hellman F et al. Am J Psychiatry 2001;158:1467-73.
5. Jakupcak M, Hoerster KD, Varra A et al. J Nerv Ment Dis 2011;199:272-5.
6. Pietrzak RH, Goldstein MB, Malley JC et al. Depress Anxiety 2009;26;739-44.
7. McLaughlin KA, Koenen KC, Friedman MJ et al. Biol Psychiatry 2015;77:375-84.
8. Marmar CR, Schlenger W, Henn-Haase C et al. JAMA Psychiatry 2015;72:875-81.
9. Weathers FW, Litz BT, Keane TM et al. The PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5). www.ptsd.va.gov.
10. Pietrzak RH, Cook JM. Depress Anxiety 2013;30:432-3.

Большие Данные в области психического здоровья: сложное фрагментированное будущее

Большие Данные (Big Data) были ключевым словосочетанием почти в любой возможной области науки на протяжении последних нескольких лет. Возможность быстрого объединения больших объемов информации из разнообразных источников в одно целое дала надежду на новую эпоху также и в сфере наук о жизни. Следя за влиянием Больших Данных на другие области (например, маркетинг и коммерция), многие авторы выдвигали гипотезы, что быстрое объединение разнообразных наборов данных и улучшение процесса их добычи, приведут к инновационным выводам почти в каждой медицинской специальности. Всё это, якобы, должно было обозначать сдвиг парадигмы в том, как должны осуществляться исследования, и, как следствие, привести к драматическим переменам в клинической практике1.
Нейронауки не остались в стороне от этой волны – несущей нечто грандиозное – и благодаря возможностям Больших Данных решили заполнить пробелы между имеющимися знаниями о структуре мозга, его функциями и поведением. А чтобы полностью понять причины и закономерности течения болезней, сложность этого вопроса требует всеобъемлющего, глобального взгляда2. Впрочем, одно из наиболее важных ограничений в исследованиях мозга это то, что они дают настолько фрагментарные, разноплановые и необъединяемые результаты, которые вряд ли могут быть напрямую перенесены в клиническую практику. Более того, психиатрическим исследованиям не удалось связать текущую классификацию и функционирование мозга3, так что психиатрия, возможно, обречена оставаться одним из немногих направлений медицины, в котором нозология не связана с этиологией. Таким образом, имелась перспектива того, что Большие Данные отлично подойдут для полного понимания психиатрических расстройств и соединят разрыв между биомедицинскими и бихевиоральными (психологическими) знаниями. Прошли годы, а Большие Данные все еще находятся в таком же состоянии, что и при появлении: обещание дать нейронаукам важные интегративные ответы не реализовалось.
Тем не менее, Большие Данные основываются на многочисленных и разнообразных источниках информации, при этом, именно широкая доступность мобильных технологий, без сомнений, находится среди самых значительных факторов, поднявших их потенциал. Мобильные устройства с сотнями сенсоров и мощными процессорами используются повсеместно в течение всего дня все большим и большим количеством людей для достижения многих полезных целей. Для технологии Больших Данных их использование постепенно опережает использование персональных компьютеров в качестве основного источника информации. В дополнение, потребители все чаще предпочитают использовать мобильные технологии и данные, которые они предоставляют, с целью заботы об их собственном здоровье. Данные о физической активности, структуре сна и местоположении можно легко получить от стремительно дешевеющих смартфонов или более новых отдельных и недорогих аксессуаров. Большие технологические корпорации не упускают свою возможность и предлагают ряд устройств и облачных сервисов, которые могут хранить и объединять всю получаемую информацию о здоровье (например, Health от Apple, Google Fit). Более того, некоторые из таких компаний «доросли» до исследования здоровья с помощью их многообещающих платформ (Apple Research kit и Google Study kit соответственно).
Эти технологии могут принести множество преимуществ над традиционными методами исследования в области психического здоровья. В качестве примера: моментальная экологическая экспертиза позволяет продолжительно собирать данные об окружающей среде в реальном времени4. Взаимодействие пользователей со своими мобильными устройствами, с помощью имеющихся в них сенсоров, может пассивно давать объективную информацию о моделях поведения владельца5. Теоретически, этот тип информации может помочь в создании новых профилактических стратегий, а также в обеспечении персонифицированного лечения6. Более того, объединение данных о поведении и биомедицинских показателях (например, генетических, нейровизуализационных, информации о биомаркерах и др.) и анализ этого набора данных могут, в конце концов, обеспечить развитие новых прогностических моделей и идентификацию ранее невыявленных этиопатогенетических факторов, а также новых вероятных терапевтических мишеней7.
Впрочем, на практике, при воплощении вышеназванных надежд в реальность лежат значительные препятствия, связанные с возрастом и уровнем образования. Есть одна проблема, касающаяся не только наук о поведении, но и всей области мобильных технологий, которые могли бы предоставлять важный компонент для Больших Данных, и этой проблемой является фрагментация. Фрагментация рынка мобильных операционных систем (Android, iOS, Windows Phone, Blackberry и др.) и производителей смартфонов все еще представляет собой нерешённую и нарастающий проблему для данной области. Согласно Международному объединению телекоммуникации (International Telecommunications Union), в 2015 году около 95% населения мира имело подписку на услуги сотовой мобильной связи, но только менее 50% используемых ими устройств имело доступ к интернету8. Согласно Международной корпорации данных (International Data Corporation), среди мобильных операционные системы Android и iOS вместе занимают 96.4% доли рынка, при этом 78% из них принадлежат Android9. Фрагментация на рынке мобильных устройств еще проблематичнее, поскольку более 20 компаний предоставляют такую продукцию, которая снабжает информацией отдельные базы данных.
Поэтому многообещающее будущее элементов Больших Данных, предоставляемых мобильными устройствами, может быть серьезно заторможено компаниями, нацеленными продавать свои продукты, собирающие данные в рамках закрытых платформ. иначе говоря, любой смартфон или гаджет предоставляет соответствующую информацию принадлежащим этим компаниям базам данных, недоступны для экспорта и объединения общей клинической информации10.
При достижении больших целей от многообещающих возможностей Больших Данных, может показаться, что фрагментация - маленькая техническая проблема, относительно других важных вопросов, таких как этические и социологические проблемы. Однако стоит держать в уме, что главная цель, для которой Большие Данные перспективны - объединение данных из нескольких источников. Мобильные устройства играют в этом процесс ключевую роль, поэтому фрагментацию не стоит недооценивать. Эта проблема может быть преодолена в долгосрочной перспективе, если государственный и частный секторы будут искренне стремиться к альтруистическому сотрудничеству в области открытого исследования здоровья. Результатом будет значительный толчок в области общественного здравоохранения.

Diego Hidalgo-Mazzei, Andrea Murru, Maria Reinares, Eduard Vieta, Francesc Colom 

Bipolar Disorder Program, Department of Psychiatry and Psychology, Institute of Neuroscience, Hospital Clinic, University of Barcelona, IDIBAPS, CIBERSAM, Barcelona, Catalonia, Spain

D. Hidalgo-Mazzei поддерживается грантом Emili Letang из the Hospital Clınic of Barcelona. F. Colom финансируется испанским министерством экономики и конкуренции, Instituto Carlos III, по средством постдокторального контракта “Miguel Servet II” и FIS (PI 12/00910).

Перевод: Красавин Г. А. (Москва)                                                                                                                                                                                    Редактура: к.м.н. Федотов И. А. (Рязань)

(World Psychiatry 2016;15(2):186-187) 

Библиография
1. Mayer-Sch€onberger V, Cukier K. Big Data: a revolution that will transform how we live, work, and think. London: Murray, 2013.
2. Monteith S, Glenn T, Geddes J et al. Int J Bipolar Disord 2015;3:21.
3. Cuthbert BN. World Psychiatry 2014;13:28-35.
4. Bauer S, Moessner M. J Ment Health 2012;21:355-63.
5. Faurholt-Jepsen M, Vinberg M, Frost Met al. BMC Psychiatry 2014;14:309.
6. Glenn T, Monteith S. Curr Psychiatry Rep 2014;16:523.
7. McIntyre RS, Cha DS, Jerrell JM et al. Bipolar Disord 2014;16:531-47.
8. International Telecommunication Union. ICT facts and figures – The world in 2015. www.itu.int.
9. International Data Corporation. Smartphone OS market share, Q1 2015. www.idc.com.
10. Chiauzzi E, Rodarte C, DasMahapatra P. BMC Med 2015;13:77.

Специфичные тревожные расстройства и риск развития биполярного аффективного расстройства: общенациональное исследование. 

Тревожные расстройства широко распространены среди людей с биполярным аффективным расстройством1 и существенно ухудшают как течение болезни, так и реакцию на лечение2-4. Тревожные расстройства обычно предшествуют манифестации биполярного аффективного расстройства2,5,6 и поэтому могут являться маркёрами риска развития биполярного аффективного расстройства. Тем не менее, тревожные расстройства гетерогенны, а крупномасштабных исследований, изучающих их связь с биполярным аффективным расстройством, недостаточно.
Мы провели крупное популяционное исследование, чтобы определить, какие специфические тревожные расстройства повышают риск развития биполярного аффективного расстройства. Была оценена вероятность перехода униполярного аффективного расстройства в биполярный у пациентов с тревожными расстройствами, выявлены специфические тревожные расстройства родителей, повышающие риск развития биполярного аффективного расстройства у детей.
Используя Danish Civil Registration System7 (Датская система регистрации актов гражданского состояния), мы выбрали когорту из 3 379 205 человек, рождённых в Дании с 1 января 1955 г. по 31 ноября 2006 г. На основании данных Danish Psychiatric Central Register8 (Датский центральный психиатрический регистр) и Danish National Hospital Registry9 (Датский национальный госпитальный регистр) были выявлены все пациенты с биполярным аффективным расстройством (МКБ-8 296.19 и 296.39; МКБ-10: F30.00-F31.90). Затем мы выделили диагнозы тревожных расстройств, приведшие к амбулаторным и стационарным обращениям, у самих пациентов и их родителей (МКБ-10: F40.00-F40.20, F41.00-F41.10, F42.00-F42.99, F43.10), включая агорафобию, генерализованное тревожное расстройство (ГТР), обсессивно-компульсивное расстройство, паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, специфические фобии и социофобию, а также психиатрические заболевания в анамнезе в целом (МКБ-8 коды: 290-315; МКБ-10 коды: F00-F99).
Были изучены и оценены посредством анализа выживаемости (статистический метод, позволяющий оценить вероятность наступления события – прим. ред.) данные членов когорты за период, начиная с их пятого дня рождения или 1 января 1995 г. и до дебюта биполярного расстройства, даты смерти, эмиграции из Дании или 31 декабря 2012, в зависимости от того, что возникло первым. Посредством анализа заболеваемости был определен риск развития биполярного аффективного расстройства у пациентов с тревожными расстройствами в сравнении с общей популяцией. Использовалась модель вероятностного распределения дискретного типа Пуассона, внедрённого в SAS, версия 9.3 (SAS Institue, Cary, NC, USA), настроенная по календарному году, возрасту, полу, месту жительства при рождении и взаимосвязи возраста с полом. Мы последовательно проверили, были ли тревожные расстройства также связаны с более высоким риском биполярного аффективного расстройства среди людей с психиатрическими заболеваниями в анамнезе. Наконец, мы сравнили влияние на риск развития биполярного аффективного расстройства специфических тревожных расстройств и тревожных расстройств в целом. 
В исследовании, нацеленном на изучение риска перехода униполярной депрессии в биполярное аффективное расстройство, отслеживались данные представителей когорты от момента их обращения по поводу депрессии (код МКБ-8: 296.09, 269.29, 296.89, 269.99, 298.09, 298.19, 300.49 и 301.19; код МКБ-10: F32.00-F32.9, F33.00-F33.99, F34.10-F34.90 и F38.00-F39.99) или с 1 января 1995 г. до первого установления диагноза биполярного аффективного расстройства, даты смерти, даты эмиграции из Дании или до 31 декабря 2012 г., в зависимости от того, что возникло первым. Мы сравнили частоту переходов от специфических тревожных расстройств к тревожным расстройствам в целом. Посредством использования иерархической модели, одновременно отрегулированной по календарному году, возрасту, полу, месту жительства при рождении и взаимосвязи возраста с полом, был определен фактор влияния тревожных расстройств у родителей. Соотношение показателей заболеваемости (IRR – incidence rate ratio) было рассчитано, посредством оценки логарифмической вероятности. Достоверность (значения p) и 95% доверительные интервалы (CI) оценивались на основании теста отношения правдоподобия.
Среди 3 167 632 человек, отслеженных с 1995 г. по 2012 г., 9 283 имели диагноз биполярного аффективного расстройства при риске 49 148 258 человеко-лет. Из этих пациентов 8,0% ранее получили диагноз тревожного расстройства, соответствуя грубому IRR=13,03 (95% CI=12,10-13,78) и скорректированному IRR=9,11 (95% CI=8,44-9,82) для пациентов с тревожными расстройствами относительно общей численности населения. Все специфические тревожные расстройства повышали риск развития биполярного аффективного расстройства, причем ГТР (IRR=12,20, 95% CI=10,47-14,11) и паническое расстройство (IRR=10,25, 95% CI=9,01-11,59) – сильнее, чем тревожные расстройства в целом. В подгруппе, ограниченной людьми с психическими расстройствами, диагноз тревожного расстройства также был связан с повышенным риском биполярного аффективного расстройства (1,41, 95% CI=1,31-1,53).
Родители 180 пациентов с диагнозом биполярного аффективного расстройства сами обращались по поводу тревожных расстройств с повышенным скорректированным IRR 2.72 (95% CI: 2.39-3.08) относительно населения в целом. Риск, связанный с тревожными расстройствами у родителей был значительно выше, чем риск, связанный с диагностированным у родителей любым другим психическим расстройством (IRR=2,16, 95% CI=2,06-2,27) кроме биполярного аффективного расстройства (IRR=7,91, 95% CI=7,23-8,64). Агорафобия (IRR=3,80, 95% CI=2,54-5,43) и социальная фобия (IRR=3,52, 95% CI=2,27-5,17) у родителей пациентов были теми тревожными расстройствами, которые повышают риск больше чем любое другое психическое расстройство. 
Среди пациентов с первоначально установленным диагнозом депрессии, у 4,7% диагноз был изменен на биполярное аффективное расстройство при риске 548,370 человеко-лет, соответствуя уровню заболеваемости 69,61 на 10 000 человеко-лет. Среди тех, чей диагноз изменился, 14% имели ранее установленный диагноз тревожного расстройства, что соответствует скорректированному показателю вероятности перехода в 1,22 (95% CI=1,11-1,33). Среди специфических тревожных расстройств только ГТР (IRR=1,28, 95% CI=1,06-1,52) и паническое расстройство (IRR=1,26, 95% CI=1,07-1,46) были связаны с повышенным риском перехода. Биполярное аффективное расстройство (IRR=2,64, 95% CI=2,29-3,04) и тревожные расстройства у родителей (IRR=1,20, 95% CI=0,99-1,45) дополнительно повышали риск перехода у детей.
Результаты данного проспективного исследования показали, что у пациентов с тревожными расстройствами в 9 раз выше риск развития биполярного аффективного расстройства относительно населения в целом. Эффект специфических тревожных расстройств оказался различным: ГТР и паническое расстройство повышали риск развития биполярного аффективного расстройства сильнее, чем тревожные расстройства в целом. У пациенты с коморбидными тревожными расстройствами униполярное аффективное расстройство с большей вероятностью переходит в биполярное. Тревожные расстройства были связаны с повышенным риском развития биполярного аффективного расстройства по всей популяции: тревожные расстройства у родителей значительно повышали риск диагностирования биполярного аффективного расстройства и перехода униполярного в биполярное аффективное расстройство у детей. Несмотря на то, что прямой причинно-следственной связи быть не может, эти взаимосвязи могут иметь большое значение для клинической практики. Скрининг тревожных расстройств может позволить выявить группу риска, лицам из которой может помочь тщательный контроль над настроением и, возможно, целенаправленные мероприятия (например, люди с тревожными расстройствами, чьи родители имели биполярное аффективное расстройство).

Sandra M. Meier1,2, Rudolf Uher3,4, 
Ole Mors2,5, Søren Dalsgaard1,2, 
Trine Munk-Olsen1,2, Thomas M. Laursen1,2, Manuel Mattheisen2,6, Merete Nordentoft2,7, Preben B. Mortensen1,2, Barbara Pavlova3,4

1National Centre for Register-Based Research, Aarhus University, Aarhus, Denmark; 2Lundbeck Foundation Initiative for Integrative Psychiatric Research, Denmark; 3Department of Psychiatry, Dalhousie University, Halifax, NS, Canada; 4Nova Scotia Health Authority, Halifax, NS, Canada; 5Research Department P, Aarhus University Hospital, Risskov, Denmark; 6Department of Biomedicine, Aarhus University, Aarhus, Denmark; 7Mental Health Center Copenhagen, University of Copenhagen, Copenhagen,Denmark

Перевод: Красавин Г.А. (Москва)
Редактура: к.м.н. Руженкова В.В. (Белгород)

(World Psychiatry 2016; 15: 2 187-188) 

Библиография
1. Pavlova B, Perlis RH, Alda Met al. Lancet Psychiatry 2015;2:710-7.
2. Sala R, Goldstein BI, Morcillo C et al. J Psychiatr Res 2012;46:865-72.
3. Coryell W, Solomon DA, Fiedorowicz JG et al. Am J Psychiatry 2009;166:1238-43.
4. Azorin JM, Kaladjian A, Adida Met al. Psychopathology 2009;42:380-6.
5. Duffy A, Horrocks J, Doucette S et al. Br J Psychiatry 2014;204:122-8.
6. Skjelstad DV, Malt UF, Holte A. J Affect Disord 2011;132:333-43.
7. Pedersen CB, Gotzsche H, Moller JO et al. Dan Med Bull 2006;53:441-9.
8. Mors O, Perto GP, Mortensen PB. Scand J Public Health 2011;39:54-7.
9. Andersen TF, Madsen M, Jorgensen J et al. Dan Med Bull 1999;46:263-8.

Отслеживание Эмиля Крепелина в архиве нобелевской премии

Медицинский историк E. Ackerknecht1 утверждал, что основные тенденции медицины XX века можно проследить по именам тех, кто получил Нобелевскую премию по физиологии или медицине. Если мы будем следовать этому предложению, то, что же из себя будет представлять история психиатрии? На сегодняшний день психиатрам или смежным специалистам за разработку методов лечения в психиатрии было присуждено три Нобелевские премии: J. Wagner-Jauregg получил премию в 1927 г. за открытие эффекта малярийной прививки в лечении прогрессивного паралича (dementia paralytica)2; A.E. Moniz в 1949 г. за открытие терапевтического эффекта лоботомии при некоторых психозах3 и E. Kandel в 2000 г. за исследование физиологических основ хранения памяти в нейронах.
Когда же мы изучили номинации на Нобелевскую премию в архиве в Швеции, то заметили, что некоторые исследователи были обеспокоены тем, что очень малое количество учёных в области психиатрии удостаивались данной премии. Например, в 1958 г. немецкий психиатр K. Kolle заявил в номинации K. Jaspers: 
«В прошлом году я выразил своё недовольство в связи с тем, что кроме Wagner-Jauregg ни один клинический психиатр не считался достойным награды». Чтобы провести исторические примеры пропущенных кандидатов Kolle упомянул E. Kraepelin. 
Действительно, Kraepelin был номинирован на Нобелевскую премию восемь раз в течение 17 лет. Номинаторами были R. Gaupp из Тюбингена в 1909 г., E. Meyer из Кенигсберга в 1911 г., E. Bleuler из Цюриха в 1917 г., снова R. Gaupp 1918 г., O. Bumke из Лейпцига и снова E. Bleuler в 1923 г., G. Mingazzini из Рима в 1925 г. и W. Weygandt из Гамбурга в 1926 г.
R. Gaupp в своё время заявил, что Kraepelin не только произвёл научную революцию в теории и практике психиатрии, но и что его участие в движении за трезвенность и его идеи о том, как защитить немецкую расу, должны быть приняты во внимание. E. Bleuler утверждал, что Kraepelin сумел создать основу для научной психиатрии, «вырубая лестницы в гору», чтобы все врачи могли извлечь выгоду из его работы.
W. Weygandt заявил, что психиатрия до Kraepelin в целом была хаотичной катастрофой, и что именно он ввёл экспериментальные психологические методы, чтобы способствовать пониманию психических заболеваний ранее невообразимым образом. Однако номинация Weygand имела неожиданный поворот, который также скрывался и в других номинациях: он не смог указать на какое-либо открытие Kraepelin, которое заслуживало бы Нобелевскую премию. Взамен, Weygandt предложил кандидатуру Wagner-Jauregg и его работу о малярийных прививках.
Примечательно, что и Wagner-Jauregg, и Moniz не могут считаться достойными данной премии с сегодняшней точки зрения. Однако значимость их вклада оказалось очевидной для комитета нобелевской премии. Одна «прорывная» технология, а не постепенная успешная работа или достижения на протяжении всей жизни, как оказалось, лежит в основе вручения Нобелевской премии. Кроме того, M. Sakel также был удостоен большого внимания благодаря своей инсулиношоковой терапии, которая широко применялась у пациентов с шизофренией в 1930-е годы. Номинаторы его сравнивали с Wagner-Jauregg, утверждая, что они были, по крайней мере, одинаково влиятельными и что инсулиношоковая терапия имела гораздо более широкое применение, чем терапия малярийными прививками. Другими сильными кандидатами были U. Cerletti и 
L. Bini, которые ввели электросудорожную терапию в конце 1930-х годов. 
Резюмируя можно сказать, что покровители Kraepelin похвалили его систематические клинические наблюдения и классификации, экспериментальные исследования психических процессов и связь психиатрии с общественным здоровьем и расовой гигиеной. Тем не менее, номинаторы остались нерешительными в отсутствие чётких практических результатов или убедительных доказательств. Номинаторы использовали неспецифические фразы, такие как «Kraepelin полностью изменил стандарты психиатрии», что, в конце концов, не смогло сделать его главным кандидатом. Хуже того, некоторые из номинаторов после похвалы Kraepelin продвигали других кандидатов. Это и объясняет окончательный негативный результат.

Nils Hansson, Heiner Fangerau

Department of History, Theory and Ethics of Medicine, 
Heinrich‐Heine‐University Dusseldorf, Dusseldorf, Germany

Перевод: Касьянов Е.Д. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Федотов И. А. (Рязань)

Библиография:
1. Ackerknecht EH. A short history of medicine. New York: Johns Hopkins University Press, 1968.
2. Bynum W. Lancet 2010;376:1534‐5.
3. Hansson N, Schlich T. J Neurosurgery 2015;122:976-9.