Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2016

В своем подробной и хорошо обоснованной статье  van Os и Reininghaus [1] определяют и обосновывают важные проблемы интеллектуальных построений, лежащих в основе психиатрии. В частности, обозревая недавние значительные продвижения в нашем понимании психотических состояний, авторы поднимают важные вопросы о взаимосвязях между психиатрическими феноменами и определенными диагностическими категориями. Авторы предлагают решения, которые включают в себя радикальное ремоделирование этих взаимоотношений. Я с одобрением отношусь к их позиции и аргументам, поэтому данный комментарий, по сути, сводится к внесению дополнительного концептуального контекста и изложению основ для дальнейшей исследовательской стратегии.
Базовая концепция «сумасшествия» привычна практически для каждого общества и языковой группы. В связи с этим некоторые индивиды из-за своих непонятных и недопустимых действий могут быть идентифицированы как находящиеся в состоянии последовательного, постоянного и идиосинкразическогоотклонения. Понимание того, что подобные пациенты нуждаются в лечении, а не сеансе экзорцизма или наказании, означает, что феномен «сумасшествия» постепенно начинает рассматриваться как компетенция врачей. Это, в свою очередь, ведет к важным и стойким изменениям в подходах к изучению этого феномена. Специфические аспекты психических нарушений теперь представлены как ключевые симптомы бреда (ошибочных суждений) и галлюцинаций (ошибочного восприятия), которые в свою очередь рассматриваются как признаки одного или нескольких заболеваний.
Диагностическая классификация является центральным объектом медицинского подхода, т.к. она инкапсулирует саму идею заболевания. Психиатрия, как и другие отрасли медицины, построена на формулировании диагностических категорий. Разделение состояний неполного здоровья на категории основано на уверенности в том, что это, в конечном итоге, даст возможность определить рациональные подходы для лечения. Классы заболеваний (синдромы) конструируются после того, как путем тщательного наблюдения определяются группы людей, чье нездоровое состояние определяется постоянными и определенными чертами, которые и являются специфичными симптомами и признаками. С этой точки зрения, классы заболевания – это теоретические конструкции, которые образуют основу для проверки теорий по этиологии, патогенезу, лечению, течению и исходу болезни [2]. Когда теории, основанные на данных конструкциях, подтверждаются (как это часто происходит в общей медицине), этиология и патогенез, связанные с синдромами, в свою очередь, начинают определять классификационные рубрики.
Создание категорий заболевания ведет к концептуальному сдвигу. Категория в таких случаях отражает лежащий в основе болезненный процесс и соответствует скрытой причинной функции, становясь, таким образом, причиной симптомов, которые она определяет. Болезненный процесс, в свою очередь, является результатом некой фундаментальной причины, которая может носить внешний (например, микробный, токсический или другой физический фактор) или внутренний, конституциональный характер (генетический или генетически-средовой). Данная перестановка в научном фокусе оцениваетсяодинаково при соматических и психических расстройствах. И, хоть она и является рациональной стратегией, её успех не всегда гарантирован.
Тем не менее, классы заболеваний – заложники эмпирических доказательств. Их принятие, в связи с этим, всегда должно быть лишь относительным, и они могут быть пересмотрены или устранены в свете новой информации. По этой причине опасно воспринимать их как непререкаемую истину [3,4]. Пересмотр категорий болезней является важной характеристикой психиатрических классификаций. В самом деле, популяризация термина «психоз» в исследованиях отражает неудовлетворенность более узкими категориями: аффективным психозом, шизоаффективным расстройством и шизофренией. В особенности это вызвано пониманием того, что практически все психотические расстройства включают изменения аффекта и, вполне возможно, происходят по схожим механизмам. Хотя пуристам термин «психоз» может показаться неловкой попыткой «охватить всё», его гибкость определенно помогает в получении новых знаний об описываемых им состояниях.
Когда категории согласованы, процесс диагностики зависит от категориальных суждений, определяющих индивида в ту или иную группу. В психиатрии наше текущее недостаточное понимание причинности для формирования этиологически-обоснованной классификации означает, что мы должны определять классы на основе симптомов. Это и приводит к ситуации, описанной van Os и Reininghaus [1]. Иерархический элемент, в частности, традиционно является центральным для психиатрической классификации. В связи с этим, шизофренические расстройства определяются наличием психотических симптомов на определенной стадии. В их отсутствие диагноз поставлен быть не может; в их присутствие диагноз будет поставлен независимо от других психологических симптомов. Симптомы шизофрении первого ранга Шнайдера значительно более ценятся в клинической психиатрии, но их значимость определяется тем, что они рассматриваются какprimafacie признаки шизофрении, независимо от того какие другие психические симптомы есть у индивида. Мы помещаем шизофрению на вершину психиатрической диагностической иерархии по совершено понятной причине. В представлении обывателя шизофрения соответствует идее безумия, психиатрической проблемы, связанной с максимальным дистрессом и дисфункцией.
Тем не менее, хоть и разумно прямолинейно выделять ключевые симптомы вроде бреда и галлюцинаций, остаётся и ряд проблем. В частности, имеются дименсиональные проблемы даже с категориально определенными симптомами. Таким образом, есть рациональные сомнения для диагностики психотического расстройства, если психотические симптомы представлены редко, или единичны, особенно если они не влияют на деятельность пациента и пациент к ним критичен. Таким образом, психотические симптомы могут иногда быть выявлены у людей, которые  оказываются вне привычных диагностических рамок – что van Os и Reininghaus называют расширенным фенотипом. На практике многие люди имеют несколько симптомов, в то время как лишь несколькие имеют многие [5].
Как показывают van Os и Reininghaus в своей статье, небольшая доля психотической симптоматики может быть представлена и при ряде других заболеваний, в особенности при аффективных расстройствах. По их терминологии данные психотические симптомы являются трансдиагностическими. В некоторой степени трансдиагностическая симптоматика – это неизбежное последствие привычки размещения психоза на вершине диагностической иерархии. Установлено, что аффективные симптомы широко распространены в общей популяции, таким образом, они, как минимум с равной вероятностью, будут наблюдаться и у пациентов с психозом. При этом интересно, что, как отмечают van Os и Reininghaus, в таких случаях уровень аффективных нарушений у пациентов с психозом будет значительно выше такового в общей популяции. 
В целом, доказательства дают основания предполагать, что не существует горизонта событий для понятия психоза, и это должно быть учтено при попытках определить его причины. Фактически это способствует продуктивному сдвигу парадигмы в сторону от идеи о том, что заболевания вызывают симптомы. Это порождает взгляд на трансдиагностические симптомы и ассоциированные психологические атрибуты как элементы возможных причинных цепей, объединяя внешний опыт с возникновением определенных психотических симптомов [7]. Таким образом, становится возможным изучение взаимосвязи социальных средовых факторов и внутреннего содержания психоза. Продвижению этого направления способствует анализ симптомов с позиции корреляций, которые влияют на них определенным образом. Хороший пример такого множественного влияния можно наблюдать при паранойе, которая связана с тревожным содержанием мышления, негативной самооценкой, повышенной межличностной чувствительностью, аномальным внутренним восприятием, бессонницей и разнообразными нарушениями суждений [8-10]. Как следствие, трансдиагностические симптомы могут быть рациональными мишенями для психологической терапии психоза.