Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2016

Термин "психотические переживания" в целом отсылает нас к подпороговым формам галлюцинаций и бредовых идей. Тем не менее, данное обозначение используется противоречиво, иногда указывая на психотические симптомы (т.е. те, которые достигли уровня позитивных симптомов), в других случаях - на подпороговые и пороговые позитивные симптомы. Van Os и Reininghaus1 используют термин «субклинические психотические переживания», для обсуждения своих взглядов на психотические переживания наряду с расширенным фенотипом психоза. Здесь мы представляем клиническую перспективу парадигмы ультравысокого риска (УВР), которая направлена на выявление людей с высоким риском развития психотического расстройства по наличию психотических переживаний и связанных с ними функциональных нарушений и обращений за помощью.
Van Os и Reininghaus утверждают, что «большинство людей с психотическими переживаниями имеют текущий диагноз, преимущественно, из расстройств аффективного или тревожного спектра»1. Мы не считаем, что это так. Например, Varghese и др.2 обнаружили, что большое депрессивное расстройство отсутствует у большинства людей, имеющих психотические переживания, в том числе и у попавших в самый верхний квартиль для этих переживаний. Точно так же, и тревога отсутствовала у большинства людей с психотическими опытом, даже у тех, кто находился в высшей квартили. Morgan и др.3 показали, что 46% из популяционной выборки людей с психотическими переживаниями не имела никакого единого психического расстройства, а  большое исследование среди немецкого населения показало, что только 43% людей с психотическими переживаниями через 3,5 года наблюдения имели, по крайней мере, три симптома депрессии (обратите внимание, что наличие трех симптомов депрессии недостаточно для ее диагностики).
На самом деле, многие из научных работ, процитированных van Os и Reininghaus в качестве доказательства их утверждения, рассматривают другой исследовательский вопрос – распространенность психотических переживаний у людей с аффективными и тревожными расстройствами. Действительно, наличие психотического опыта у людей с общей психической патологией, более вероятно,  чем у других людей, не страдающих психическими расстройствами4, и такие переживания при аффективных и тревожных расстройствах прогнозируют более тяжелое течение болезни4.
В то время как психотические переживания не всегда могут быть связаны с психическим расстройством в общей популяции, некоторые люди с такими переживаниями находятся в группе повышенного риска развития психотических расстройств, в том числе и шизофрении. Это было показано как в общепопуляционных исследованиях5, так и в исследовании групп ультравысокого риска6. Мета-анализ исследований групп УВР обнаружил, что у них риск развития психотического расстройства в течение одного года наблюдения составил 22% , а после трех лет наблюдения поднимался до 36%6. Таким образом, в то время как van Os и Reininghaus утверждают, что люди с психотических опытом более склонны к развитию аффективных или тревожных расстройств, нежели чем психотического расстройства, на самом деле эти явления позволяют с гораздо большей вероятностью прогнозировать психотическую патологию5. Это происходит потому, что аффективные и тревожные расстройства встречаются гораздо чаще, чем психотические, и часто возникают в отсутствии опыта психотических переживаний4. В соответствии с этим, как отмечают van Os и Reininghaus, данные из датского исследования когорты разных возрастов показали, что психотические переживания в возрасте 11–12 лет были тесно связаны с семейной историей психотических расстройств, а не с общими психическими расстройствами. Таким образом, подобно тому, как показатель УВР является относительно специфическим для психотических расстройств (по сравнению с непсихотической патологией)7, он также подходит для случаев психотических переживаний в общей популяции. 
Итак, как мы должны понимать психотические переживания? Важно признать, что не все позитивные психотические симптомы одинаковы. Предыдущие исследования определили четырех-факторную (идеи преследования, вычурные ощущения, галлюцинации и паранормальные верования/«магическое мышление»)8 и пяти-факторную (галлюцинации, бред, паранойя, идеи величия, параномальные верования)9 модели психотических переживаний. Идеи преследования, вычурные ощущения и галлюцинации, более вероятно, будут связаны с дистрессом и инвалидизацией, чем паранормальные верования/«магическое мышление»8. Кроме того, тип опыта может играть роль в определении того, разовьется ли у человека психотическое расстройство или более общее психическое расстройство. Тот факт, что большинство людей с психотическими переживаниями не имеют психического расстройства может иметь место потому, что они имеют более лёгкую форму паранормальных верований/«магического мышления». Это еще предстоит исследовать. 
Есть и другие факторы, которые, вероятно, будут значимыми предикторами, показывающими будет ли развиваться у человека клиническое расстройство или нет, и что оно собой будет представлять: шизофрения ли это будет, или другая психотическая патология, или общее психическое расстройство. К таким факторам относятся интенсивность, продолжительность и частота симптомов, их связь с дистрессом, атрибутативный стиль, наличие негативных симптомов и когнитивной дисфункции, наличие жестокого обращения в детстве в анамнезе, демографические особенности (такие как социальная депривация) и генетический риск. Эти факторы могут оказывать влияние друг на друга. 
В соответствии с этим, van Os и Reininghaus утверждают, что некоторые психотические переживания являются факторами риска и связаны с развитием психотического расстройства (называя это «специфично расширенный фенотип психоза»), в то время как некоторые другие неспецифичны и являют собой факторы риска как для психотических так и непсихотических расстройств (обозначают это как «трансдиагностический фенотип психоза»). Это похоже на модель, которую мы описывали ранее8, когда обозначали три группы. Мы предположили, что: а) некоторые психотические переживания могут указывать на предрасположенность к шизофрении (т.е. они психозоспецифичны); б) некоторые из них могут быть "необязательными" для общих психических расстройств, таких как тревога и депрессия (по аналогии с "трансдиагностическим фенотипом"); в) некоторые из них  могут быть не связаны ни с одним клинически очерченным психическим расстройством и, вероятно, никогда не привлекут внимание клиницистов. Эта третья группа подразумевает,  что многие люди с психотическими переживаниями не имеют клинически выраженную патологию. 
Важно также учитывать динамичный характер симптомов. Лица с психотическими переживаниями и общими психическими расстройствами еще могут быть подвержены риску психотических расстройств. Аффективные и тревожные симптомы часто встречаются в продроме шизофрении, а  лица, отвечающие критериям УВР часто имеют антагонистические эмоции и/или тревожное расстройство7. В группе УВР эмоциональные и/или тревожные расстройства могут сохраняться в течение долгого времени, часто в присутствии непрерывных психотических переживаний, без развития у индивида явного психотического расстройства. Это говорит о том, что психотические эпизоды являются частью этих «невротических» болезней (далее «трансдиагностической» или группы «необязательных симптомов»). Для тех людей, которые имеют и психотический опыт и аффективные/тревожные расстройства, не представляется возможным определить направление причинно-следственных связей. 
Люди с психотическими переживаниями, которые сосуществуют с эмоциональными и тревожными симптомами, могут обращаться за помощью, и van Os и Reininghaus утверждают, что такие люди будут «неверно диагностированы как люди из группы УВР». Мы не согласны с этим. Эти лица будут удовлетворять критериям УВР и относиться к группе высокого риска развития полноценного психотического расстройства. Они также подвергаются риску наличия постоянной или реккурентной патологии эмоциональной и тревожной сфер, нарушенного психосоциального функционирования и стойких психотических переживаний. Также верно, что они могут быть вне группы риска любого расстройства в случае чего, и симптомы и функционирование могут разрешиться со временем7. Мы признаем, что группа УВР неоднородна. Клинический подход к лечению этой группы подразумевает управление текущими симптомами и устранение дистресса. Когнитивно-поведенческая терапия полезна как для управления аффективными и тревожными симптомами, так и чтобы помочь людям лучше справляться с психотическими переживаниями. Это можно также рассматривать как «трансдиагностическое» лечение, где терапия фокусируется на вопросах, которые сами клиенты идентифицируют в качестве наиболее важных мишеней. 
Более глубокое понимание группы УВР и факторов, определяющих различные направления течения расстройств, является постоянной проблемой для исследований в этой области. Негативные симптомы и когнитивные расстройства, по всей видимости, предполагают более низкий уровень функционирования в группе УВР в отдаленной перспективе10.  Аналогичным  образом, в общей популяции, негативные симптомы и ослабление когнитивных способностей связаны со снижением функционирования пациентов с психотическим опытом11. В конечном счете, мы должны уметь различать эти и другие риски как в общей популяции, так и в УВР-группе, независимо от того, что будет являться результатом: психотическое или непсихотическое психическое расстройство. 
Исследования общей популяции и группы УВР могут дополнять друг друга при изучении психотических переживаний, их этиопатогенеза, взаимосвязи с различными факторами (такими как негативные симптомы, когнитивные нарушения, случаи жестокого обращения в детстве, употребление психоактивных веществ), и их клинического значения. Труды van Os и Reininghaus пробуждают к размышлениям в этой области, а непрерывная полемика и обсуждения данной темы приветствуются.