Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2017

Перевод: Шуненков Д.А. (Иваново)       
Редактура: к.м.н. Потанин С.С. (Москва)

Ключевой проблемой в лечении психотических расстройств является то, что исход заболевания трудно предсказать на основе клинических характеристик пациента. В результате, все пациенты с психозом, как правило, лечатся одинаково, несмотря на то, что течение их болезни или ответ на терапию лекарственными препаратами могут существенно отличаться. Однако, недавние исследования с использованием нейровизуализации показывают, что в пределах выборки пациентов с психозом, картина отклонений может варьироваться, находясь во взаимосвязи с различными клиническими исходами. Эти данные дают возможность предположить, что нейровизуализация может быть использована для стратификации пациентов по признаку клинических исходов; различным подгруппам пациентов могут быть рекомендованы различные формы лечения.
Данные ряда исследований c использованием структурной магнитно-резонансных томографии (МРТ) показывают, что у пациентов с относительно неблагоприятным исходом, в сравнении с группой с хорошим исходом, отмечается более выраженное сокращение объема общего и локального серого вещества и более значительное расширение желудочков1. Однако, другие исследования не нашли связи между изменениями в структуре мозга и клиническими исходами2. Это несоответствие может отражать использование выборок пациентов с недостаточным числом испытуемых, а также гетерогенных по возрасту, стадии болезни и медикаментозному лечению, так как каждый из этих факторов может влиять на данные нейровизуализации. Кроме того, клинические исходы часто определялись ретроспективно, на основе записей в медицинской документации.
 Данные новых исследований с использованием методов нейрохимической визуализации позволяют предположить, что ответ на антипсихотические препараты у пациентов с психозом связан как с функцией дофаминовой системы в субкортикальной зоне, что можно оценить с помощью позитронно-эмиссионной томографии, так и с региональными уровнями содержания глутамата в мозге, которые изучались  с использованием магнитно-резонансной спектроскопии. Хороший терапевтический ответ был связан с повышенным активности дофаминового обмена и относительно нормальными уровнями глутамата, тогда как плохой ответ был связан с нормальным уровнем обмена дофамина и повышенным уровнем глутамата3. 
В независимой работе также обнаружилась связь между ответом на антипсихотические препараты в зависимости от различий в гирификации коры4 и показателей целостности белого вещества, полученных при диффузионно-тензорной томографии5.  Однако, опять же, эти исследования характеризовались малыми выборками, и обследование пациентов проводилось после лечения антипсихотическими препаратами: таким образом, неясно, предшествовали ли находки на нейровизуализации лечению или были вторичными по отношению к нему.
Большинство исследований на сегодняшний день соотносят клинические исходы с единственным одномоментным  нейровизуализационным исследованием. Серийные нейровизуализационные исследования предоставляют данные о том, как мозг изменяется с течением времени у конкретного пациента, а недавние исследования с использованием лонгитудинальных сканирований пациентов показывают, что оценка динамики выявленных паттернов облегчает прогнозирование исходов6. Например, лонгитудинальные данные пациентов с первым эпизодом психоза и  пациентов с детской шизофренией показывают, что сокращение объема гиппокампа за первые несколько лет болезни ассоциированы с более низким уровнем функционирования при последующем наблюдении7.
Все исследования, упомянутые выше, репортировали о различиях между группами больных. Однако, для того, чтобы нейровизуализация была полезной в клинических условиях, она должна способствовать облегчению прогнозирования исхода с использованием данных конкретного пациента. Многомерные статистические подходы, такие как машинное обучение, предоставляют собой возможные пути решения этой проблемы. Например, применение анализа данных МРТ пациентов с первым эпизодом психоза при помощи машинного обучения показало, что исходные данные нейровизуализации могут предсказать неремиттирующее течение болезни в течение последующих шести лет с точностью до 72%8.
Текущие исследования в этой области направлены на поиск решения методологических проблем, которые могли накладывать ограничения на предыдущие работы. Объемы выборок могут быть увеличены путем вовлечения нескольких исследовательских центров. Хотя многоцентровые исследования являются технически сложными и существуют факторы, искажающие результаты, что связанно с получением данных при помощи различных сканеров, эти недостатки, вероятно, перевешиваются увеличением статистической мощности благодаря наличию гораздо большего объема выборок. Аналогично, серийные нейровизуализационные исследования сложнее осуществить, чем те, что включают единственное сканирование, но они могут дать более надежные данные для оценки прогноза. Текущие исследования также стремятся к формированию однородных выборок в отношении стадии болезни и предыдущего лечения, а также получении стандартизированного лечения после сканирования. Хорошим примером является OPTiMiSE (оптимизация терапии и ведения шизофрении в Европе), большое многоцентровое исследование, финансируемое Европейской комиссией1. Оно включает нейровизуализационную оценку большой многоцентровой выборки пациентов с первым эпизодом, не подвергавшихся терапии или прошедших минимальное лечение, после чего все они получают в качестве терапии амисульприд согласно стандартизованному протоколу. Их клинические исходы оцениваются проспективно.
Будущие исследования также могут выиграть от использования более чем одного метода нейровизуализации; есть некоторые свидетельства того, что это может улучшить прогноз исходов9, хотя другие данные не поддерживают это мнение10. Аналогичным образом, интеграция данных нейровизуализации с другими показателями, такими как оценка полигенного риска, употребления психотропных веществ, воспалительных маркеров и аутоантител к центральной нервной системе, которые самостоятельно ассоциированы с определенными исходами психоза, может привести к повышению прогностической силы. Однако, хотя и имеются достаточные основания для данного предположения, оно еще должно быть проверено.
Даже если показатели нейровизуализации утвердятся в качестве статистически надежных предикторов клинических исходов, это вовсе не означает, что эти методы смогут быть внедрены в повседневную клиническую практику. В принятии решения будут учитываться  финансовые и практические соображения, такие как стоимость сканирования и доступность сканера. Вероятно, разработка инструментов, которые могут быть полезны в клинической практике, имеет смысл при использованииспособов нейровизуализации, не требующих высокоспециализированной подготовки или оборудования. Некоторые текущие исследования непосредственно направлены на разработку таких инструментов для психозов (см., например, www.psyscan.eu).
Учитывая, что психотические расстройства патофизиологически гетерогенны, разумно ожидать, что нейровизуализационные методы, которые могут идентифицировать патофизиологические различия среди выборок пациентов, могут быть полезны в прогнозировании клинических исходов. Однако, в настоящее время неясно, какие конкретно показатели нейровизуализации будут наиболее полезными, а также повысит ли точность прогноза комбинирование данных нейровизуализации с другими клиническими характеристиками пациентов.