Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2017

Перевод: Пальчикова Екатерина (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. В.В. Руженкова

M.Slade1 написал обзор, содержащий информацию и обоснование применения стратегии совместного принятия решения (SDM), заставляющий задуматься над приложением принципов SDM к области душевного здоровья. Он предлагает перенять некоторые принципы из отраслей вроде маркетинга и индустрии гостеприимства для развития SDM. Этот обзор имеет широкие перспективы медицинской направленности и даже вызвал некоторые политические последствия, связанные с задачами SDM.
В область душевного здоровья стратегия SDM пришла сравнительно недавно, но SDM не может существовать вне исторического контекста, равно как и медицина, и сама область душевного здоровья. На протяжении всей истории медицины баланс в отношениях между пациентом и врачом изменялся2, и последние десятилетия трудно не заметить перемещение локуса контроля в сторону пациента.
Стало быть, общие понятия в современной медицине и медицинской социологии возвращаются как минимум на полвека назад. В середине 20-го столетия Szasz, Hollander3 и Balint4 пропагандировали переключение с моделей взаимоотношений «актив-пассив» (доктор дает назначения, а пациент обязан их выполнять, заинтересованность пациента низка) и «руководитель-сотрудник» (пациент согласен, что доктор всегда прав, и готов сотрудничать) на модель «взаимное участие» (совместное принятие решений, основанное на взаимоуважении и обоюдной ответственности) в терапии хронических заболеваний. В наши дни этот подход может именоваться SDM.
Модель взаимоотношений во время терапии хронических заболеваний разработанная в США Wagner и коллегами5 подчеркивает необходимость активного и подкованного в вопросах своего заболевания пациента как критического компонента назначения лечения. Обмен идеями может быть решающим звеном в практике доказательной медицины, которая включает в себя «объединение индивидуальных клинических знаний и убедительной доказательной базы… что влияет на многие исходы, но особенно на максимально квалифицированный диагноз и более вдумчивый и сострадательный индивидуальный подход к трудностям, правам, предпочтениям пациентов и уходу за ними»6.
Наиболее значимая модель в медицинском обучении и практике, включая психиатрию – это платформа CanMEDS. На каждом уровне этой программы лейтмотивом является объединение компетенций: например, медицинский эксперт определяется здесь как интегративная роль врача как коммуникатора, коллаборациониста, лидера, охранника здоровья и учителя7, и это подразумевает, что работа врача будет основана на модели терапии хронических заболеваний, доказательной медицины или SDM. 
Работа M. Slade демонстрирует, что люди ценят, когда им предоставляют больше свободы, чем они ожидали. Часто консультант по здоровью вмешивается тогда, когда пациент подавлен утратой своего статуса, несоответствием со сложившимися в обществе ожиданиями и потенциально травмирующей природой вмешательства «эксперта»8. Поэтому пациенты или клиенты очень ценят, когда им достается больше свободы выбора, даже если они об этом не просили. В области душевного здоровья есть важные точки приложения: во-первых, в контексте трудностей применения и необходимости принудительного лечения, во-вторых, в практике, ориентированной на реабилитацию и выздоровление.
В то время как в литературе по медицине и душевному здоровью имеется масса конвергенций и ключевых положений по SDM, реализация этой модели часто связана с большими трудностями. Продвижение SDM вынудит клиницистов значительно расширить их профессиональные навыки и наложит на них дополнительную ответственность в других областях жизни, которые могут переплетаться с их профессиональной практикой.
M. Slade подмечает, что переход к SDM требует изменений в культуре обслуживания в целом. И эта задача в широком смысле политическая, поскольку включает в себя процессы распределения власти. Например, по принципу достатка, специфической правовой мощности, социальному статусу; не удивительно, что психиатры убеждены во  влиянии других сфер обслуживания, хотя оно не обязательно соизмеримо со степенью вмешательств, контролируемых ими9. Для многих психиатрических состояний назначение таблеток или любого другого вида лечения, являющееся исключительно компетенцией врача, не более значимо, чем психологическое и социальное вмешательство, кроме того, система предоставления услуг и динамика влияния могли бы помочь установить преимущество одних вмешательств над другими.
Ряд проблем, связанных с распределительной и дистрибутивной справедливостью, приносит в структуру более формальные виды политики. Широта существующих услуг влияет на варианты, доступные поставщикам услуг, а далее и на условия, которые могут быть определены при обсуждении области применения SDM. К примеру, в Австралии существует чудовищная разница в условиях оказания психологической помощи в разных уголках страны10, и что в таком случае делать врачу первичного звена, который видит необходимость оказания психологической помощи пациенту, а ее просто нет (в этом регионе)? Входит ли в понятие SDM советовать пациенту с большим депрессивным эпизодом, живущему в глубинке или имеющему скромный достаток, переехать в более развитую область или стать богаче, чтобы иметь возможность комбинировать лечение антидепрессантами с когнитивно-поведенческой психотерапией? Скорее всего, такие вещи не будут обсуждаться, и SDM будет ограничена тем, что возможно на практике в данный момент, даже если эти возможности не будут соответствовать стандартам доказательной медицины или принципам справедливости. Здесь мы сталкиваемся со связью между SDM и тем, как CanMEDS7 описывает необходимость политического включения для выполнения миссии по охране здоровья.
Согласно M.Slade, реализация SDM может улучшиться благодаря идеям из маркетинга и сферы гостеприимства. Это можно проследить по двум примерам среди возможных стратегий, как CanMEDS охватывает все компетенции и в то же время клиницисты сталкиваются с политическими проблемами. 
И даже если мы преуспеем в области личной политики, что позволит нам выйти на новый эффективный уровень продвижения SDM, другие критические факторы могут застопорить процесс. Ключевые препятствия для реализации SDM могут возникнуть из-за неформальной политики в учреждениях, ограничивающей понимание возможностей и формальной политики государства, ограничивающей спектр возможных решений в соображениях справедливости. 
Полное слияние с SDM может обременить клиницистов перспективой участия в процессах, способных заметно сместить баланс сил в системе обслуживания и вовлечением в формальную политику, где существуют строгие ограничения в отношении социальной справедливости.