Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2018

Эвтаназия (physician-assisted death, PAD; термин, охватывающий как назначение, так и применение лекарств для прекращения жизни пациентов) возникла как ответ на тяжелейшие физические страдания множества людей, страдающих такими смертельными заболеваниями, как рак. Учитывая, что жизнь этих людей в любом случае скоро закончится, возможность позволить им избежать боли в последние дни рассматривалась как обязанность врача облегчить страдания. Приняв во внимание подобные аргументы, как минимум шесть стран и пять штатов США узаконили эвтаназию в той или иной форме1. Однако Бельгия, Нидерланды и Люксембург сделали еще один шаг в этом вопросе, отказавшись считать обязательным наличие смертельного заболевания, тем самым позволяя лицам с психическими расстройствами воспользоваться помощью специалиста для прекращения своей жизни; этот же  вопрос сейчас рассматривается в Канаде1,2.
Сторонники эвтаназии при психических расстройствах утверждают, что отказ в доступе к облегчению страданий лицам с такими состояниями является дискриминационным, демонстрируя отказ признать реальность боли, связанной с депрессией, хроническими психотическими расстройствами и другими душевными заболеваниями3. 
В Бельгии и Нидерландах были созданы клиники для упрощения доступа к эвтаназии, и частота применения данной процедуры увеличивается. Самые последние данные из Нидерландов (с 2015 г.) показывают, что примерно 4,5% всех смертей связаны с использованием эвтаназии, при этом психические расстройства составляют 3% от общего числа4. В Бельгии наблюдается аналогичный процент смертей от эвтаназии среди людей, чьи страдания связаны в первую очередь с психическими расстройствами2.
В свете растущего применения эвтаназии по показаниям, связанным с психическими расстройствами, следует задуматься о том, почему другие ведомства могут быть насторожены в отношении этой тенденции. Несмотря на то что сторонники применения эвтаназии в психиатрии часто рассматривают терапевтически резистентную депрессию как пример расстройства, при котором может быть показана эвтаназия, все же представляется очевидным, что эвтаназия применяется и при многих других заболеваниях. Исследование Kim и соавт.5, основанное на выборке из 66 отчетов, поданных в голландскую организацию, курирующую использование эвтаназии, показало, что 49 случаев ее применения были связаны с депрессией, но в шести из них также было зарегистрировано злоупотребление психоактивными веществами, в четырех – нейрокогнитивные нарушения и в двух – расстройство аутистического спектра. При рассмотрении документов 100 человек, подавших запрос на эвтаназию в Бельгии6, выяснилось, что 90% пациентов имели множественные психические расстройства, в том числе 58% страдали аффективными расстройствами, по крайней мере 12% – синдромом Аспергера, 10% – расстройствами пищевого поведения и 
7% – диссоциативными расстройствами. 
Как в голландском, так и в бельгийском исследованиях сообщалось, что около половины пациентов, подавших запрос на эвтаназию, имели расстройство личности (в том числе 27% лиц с пограничным расстройством личности в Бельгии). Наличие у значительной части пациентов коморбидных расстройств личности, зачастую обусловливающих сильные реакции на стресс, особенно на межличностный конфликт, вызывает вопрос о том, не могут ли эти люди искать спасение в эвтаназии импульсивно, реагируя таким образом на социальный дистресс и разочарование? Действительно, в Голландии 56% случаев таких обращений были связаны с социальной изоляцией или одиночеством5. К тому же в недавнем бельгийском исследовании одного из ведущих сторонников применения эвтаназии в психиатрии, где анализировались причины запроса на эвтаназию у 26 пациентов, сообщалось о частых упоминаниях ими социальной изоляции, межличностных конфликтов и социально-экономических проблем – всего того, что потенциально исправимо и обычно не считается веским основанием для ухода из жизни2.
Трудности в применении основных критериев для эвтаназии при психических расстройствах могут приводить к ее использованию в спорных случаях8. Например, в законодательстве Бельгии указано, что необходимо, чтобы у лиц, которым будет проведена эвтаназия, были диагностированы «невыносимые и не поддающиеся лечению» расстройства6. Сложно определить объективно, насколько «невыносимым» является состояние, однако альтернатив, кроме как прислушаться к субъективной оценке пациента, особо не наблюдается. Впрочем, депрессия и другие психические расстройства часто связаны с безнадежностью и беспомощностью, что усиливает субъективное переживание стресса. Таким образом, сама непереносимость страдания может больше относиться к симптомам основного расстройства, чем отражать независимое суждение пациента. В любом случае, данный критерий не дает реального основания, на базе которого психиатр может судить о целесообразности запроса на эвтаназию. Следовательно, основная часть работы по определению соответствия пациента критериям приемлемости эвтаназии должна осуществляться на основе признания психического расстройства «не поддающимся лечению» (или, как это звучит в законодательстве Нидерландов, «при отсутствии возможности улучшения»). Лишь небольшая часть пациентов испробует все возможные фармакологические, психотерапевтические и другие способы лечения (например, электросудорожную терапию), и всегда трудно судить о том, сможет ли помочь какой-то еще не испробованный ими метод лечения. Тем не менее законы об эвтаназии в основном предусматривают, что для определения эффективности лечения пациентов, запрашивающих ее, следует рассматривать те методы лечения, на которые сами пациенты дали согласие. Таким образом, неизлечимость болезни также становится субъективной оценкой, сделанной запрашивающим эвтаназию человеком, который – возможно, в состоянии депрессивной безнадежности – может легко прийти к выводу, что ему ничто не поможет и, таким образом, ни один из неиспробованных способов не приемлем.
Несмотря на то что для запроса на эвтаназию пациенты должны быть хорошо осведомлены, даже самым квалифицированным специалистам в психиатрии может быть сложно определить степень, в которой пациент оценивает свое состояние независимо от самого психического расстройства. Это особенно верно для депрессии, при которой желание уйти из жизни – типичное проявление расстройства. За исключением ярчайшего психоза, случаи которого на сегодняшний день едва представлены, требование к компетенции пациента способно обеспечить лишь незначительное ограничение в применении эвтаназии в психиатрии.
Ведомствам, принимающим решение о применении эвтаназии при психических расстройствах, хотелось бы порекомендовать более тщательно анализировать возможные последствия ее легализации. Психиатры и другие специалисты могут воспринимать законы об эвтаназии как «разрешение» на отказ от лечения сложных случаев. Вероятно, мы увидим разочарованных психиатров и семьи пациентов, которые, находясь в стрессовой ситуации, предлагают сложным пациентам эвтаназию как единственный способ разрешения проблем. Также беспокоит то, что в условиях доступной эвтаназии сообщение пациенту о том, что «есть безнадежные психиатрические состояния, и у Вас, возможно, такое», может звучать как предложение прибегнуть к эвтаназии. Наконец, нельзя игнорировать соблазн для стран с ненадлежащими системами психиатрической помощи рассматривать применение эвтаназии в качестве замены инвестиций в должное лечение, особенно в сложных случаях.
В целом, похоже, что имеются достаточные основания сделать вывод о том, что принятие эвтаназии в психиатрии с большей вероятностью принесет больше вреда, чем пользы, что отражено в позиции Американской психиатрической ассоциации: «Психиатр не должен назначать или применять какие-либо методы по отношению к не неизлечимо больному человеку с целью причинения ему смерти»9.

Перевод: Пикиреня Л.Ю. (Минск), Пикиреня В.И. (Минск)
Редактура: к.м.н. Дорофейкова М.В. (Санкт-Петербург) 
(World Psychiatry 2018;17(2):145-146)

DOI:10.1002/wps.20548