Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2018
Нейрокогнитивные расстройства в МКБ-11: дебаты и их результаты №02 2018
Номера страниц в выпуске:225-226
В МКБ-11 в главы «06. Психические, поведенческие или нейроонтогенетические расстройства» и «08. Заболевания нервной системы» включают соответственно группы «Нейрокогнитивные расстройства» и «Расстройства с преобладанием нейрокогнитивных нарушений». Озабоченность по поводу «неверного» распределения деменций в диагностической системе породила множество критических реакций профессионалов в области психического здоровья, которые ожидали неблагоприятных последствий в отношении лечения и ухода при таком подходе. Здесь мы обобщаем предпосылки и последствия этих реакций коллег.
В МКБ-11 в главы «06. Психические, поведенческие или нейроонтогенетические расстройства» и «08. Заболевания нервной системы» включают соответственно группы «Нейрокогнитивные расстройства» и «Расстройства с преобладанием нейрокогнитивных нарушений». Озабоченность по поводу «неверного» распределения деменций в диагностической системе породила множество критических реакций профессионалов в области психического здоровья, которые ожидали неблагоприятных последствий в отношении лечения и ухода при таком подходе. Здесь мы обобщаем предпосылки и последствия этих реакций коллег.
В конце 2016 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) перенесла категории деменции (вопреки традиционному расположению в МКБ-10 – F00-F03) из главы 06 в главу 08 проекта МКБ-11. На этом этапе, последовавшем за предложением Консультативной группы по вопросам неврологии, протестные замечания были выдвинуты примерно двумя десятками национальных и международных научных ассоциаций, относящихся, в основном, к областям психиатрии, психологии и другим службам психического здоровья. В начале 2017 г. ВОЗ внесла правки в предшествовавший вариант и перенесла категории деменции в главу 06.
Насколько рациональным был этот перенос? Согласно руководству по применению МКБ-11, принципами «распределения объектов» являются «сохранение структурной и функциональной целостности» классификации и «сохранение согласованности с предыдущими версиями». Классификация должна изменяться только при наличии «сильного обоснования», а категории должны оставаться на «привычном месте» в тех случаях, когда они «могут быть расположены в двух и более местах».
Такие нейрокогнитивные расстройства, как деменция, вызванная болезнью Альцгеймера, классифицируются в МКБ-10 в соответствии с системой крестика-звездочки, когда клинические проявления располагаются в главе F (F00*), а этиология – в главе G (G30†). В МКБ-11, соответствуя принципу «привычного места», деменция, обусловленная болезнью Альцгеймера, по-прежнему должна классифицироваться как в главе 06 («расстройства»), когда речь идет о проявлениях, так и в главе 08 («заболевания»), когда речь идет об этиологии, в соответствии с новым посткоординационным шифрованием.
Несмотря на расширение знаний об этиопатогенезе и биомаркерах, деменции обычно диагностируются клинически и классифицируются в соответствии с проявлениями. Предложение перенести их в главу 08 может либо ввести в заблуждение относительно терминологии, либо быть неправильно истолковано ВОЗ, хотя конечная цель классификации субъектов болезни – в первую очередь основываться на этиологии и дисфункции систем, а не только на клинических проявлениях. Вопреки крылатому выражению Griesinger, что «психические заболевания – это болезни мозга», и несмотря на высокую частоту признаний дисфункции мозга и их большую важность, большинство «психических» расстройств нельзя рассматривать только как «мозговые расстройства» или заболевания, в основе которых лежит исключительно патология головного мозга.
Аргументы против перемещения деменций в главу 08 касались административных вопросов ВОЗ (это противоречит совместным рекомендациям консультативных групп в области психического здоровья и неврологии), концептуальных и методологических вопросов (отсутствие доказательств в пользу перемещения; необходимость биопсихосоциального подхода в общей концепции ухода), лечения и оказания услуг (результатом явится ограничение доступности медицинской помощи; преимущественная важность нейрофизиологических, а не биомедицинских мероприятий в вопросах терапии и ухода), профессиональных и междисциплинарных вопросов (межнациональные различия в подготовке специалистов, но преимущественно важная роль психиатров в вопросах лечения и ухода; важность сохранения баланса между дисциплинами), экономических вопросов (проблемы с возмещением финансов страховыми компаниями в некоторых странах, которые возникнут, если деменция будет исключена из раздела психических и поведенческих расстройств), психопатологических вопросов (поведенческие симптомы не относятся к «неврологии», но являются основной проблемой пациентов и лиц, осуществляющих уход, и, следовательно, основное внимание акцентируется на их лечении), а также классификационных аналогий в МКБ-11 (например, главы, касающиеся сердечно-сосудистых, инфекционных и эндокринных заболеваний).
По итогам обсуждения ВОЗ вернула деменции к психическим расстройствам в главу 06, что согласуется с
МКБ-10 и DSM-5. В нейрокогнитивном разделе главы 08 охватываются только «заболевания», например болезнь Альцгеймера, которая может сопровождаться посткоординационным кодированием «6Е00 Деменция, обусловленная болезнью Альцгеймера». По итогам комментариев Японского общества психиатров и неврологов (JSPN), Ассоциации психиатров и психотерапевтов Германии, а также Американской психиатрической ассоциации теперь также имеются варианты посткоординационного кодирования для «6D91 Нейрокогнитивное расстройство легкой степени» (F06.7 в МКБ-10), которое может быть ассоциировано с любым заболеванием в главе 08 или с заболеваниями, классифицированными в других разделах.
Другим предложением JSPN было внедрение спецификаций для поведенческих симптомов, относящихся к диагнозу деменции, поскольку они являются значимыми для пациентов и лиц, осуществляющих уход. Оно было реализовано ВОЗ в рамках «6Е20 Поведенческие или психологические нарушения при деменции».
В заключение необходимо добавить, что мы стали свидетелями успешных результатов всемирного интерактивного процесса по классификации нейрокогнитивных расстройств с учетом их клинической значимости2, прошедшего при участии ВОЗ. Чтобы не отстать от постоянно развивающейся науки, МКБ-11 будет нуждаться в адаптации: например, считаться с прогрессом в области доклинической классификации деменции, вызванной болезнью Альц-геймера, и диагностики, основанной на биомаркерах3.
Позиции, выражаемые в этом письме, являются авторскими и не представляют официальную политику или позицию ВОЗ.
Перевод: Кацубо Е.М. (Ростов-на-Дону)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
(World Psychiatry 2018;17(2):229-230)
DOI:10.1002/wps.20534
В конце 2016 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) перенесла категории деменции (вопреки традиционному расположению в МКБ-10 – F00-F03) из главы 06 в главу 08 проекта МКБ-11. На этом этапе, последовавшем за предложением Консультативной группы по вопросам неврологии, протестные замечания были выдвинуты примерно двумя десятками национальных и международных научных ассоциаций, относящихся, в основном, к областям психиатрии, психологии и другим службам психического здоровья. В начале 2017 г. ВОЗ внесла правки в предшествовавший вариант и перенесла категории деменции в главу 06.
Насколько рациональным был этот перенос? Согласно руководству по применению МКБ-11, принципами «распределения объектов» являются «сохранение структурной и функциональной целостности» классификации и «сохранение согласованности с предыдущими версиями». Классификация должна изменяться только при наличии «сильного обоснования», а категории должны оставаться на «привычном месте» в тех случаях, когда они «могут быть расположены в двух и более местах».
Такие нейрокогнитивные расстройства, как деменция, вызванная болезнью Альцгеймера, классифицируются в МКБ-10 в соответствии с системой крестика-звездочки, когда клинические проявления располагаются в главе F (F00*), а этиология – в главе G (G30†). В МКБ-11, соответствуя принципу «привычного места», деменция, обусловленная болезнью Альцгеймера, по-прежнему должна классифицироваться как в главе 06 («расстройства»), когда речь идет о проявлениях, так и в главе 08 («заболевания»), когда речь идет об этиологии, в соответствии с новым посткоординационным шифрованием.
Несмотря на расширение знаний об этиопатогенезе и биомаркерах, деменции обычно диагностируются клинически и классифицируются в соответствии с проявлениями. Предложение перенести их в главу 08 может либо ввести в заблуждение относительно терминологии, либо быть неправильно истолковано ВОЗ, хотя конечная цель классификации субъектов болезни – в первую очередь основываться на этиологии и дисфункции систем, а не только на клинических проявлениях. Вопреки крылатому выражению Griesinger, что «психические заболевания – это болезни мозга», и несмотря на высокую частоту признаний дисфункции мозга и их большую важность, большинство «психических» расстройств нельзя рассматривать только как «мозговые расстройства» или заболевания, в основе которых лежит исключительно патология головного мозга.
Аргументы против перемещения деменций в главу 08 касались административных вопросов ВОЗ (это противоречит совместным рекомендациям консультативных групп в области психического здоровья и неврологии), концептуальных и методологических вопросов (отсутствие доказательств в пользу перемещения; необходимость биопсихосоциального подхода в общей концепции ухода), лечения и оказания услуг (результатом явится ограничение доступности медицинской помощи; преимущественная важность нейрофизиологических, а не биомедицинских мероприятий в вопросах терапии и ухода), профессиональных и междисциплинарных вопросов (межнациональные различия в подготовке специалистов, но преимущественно важная роль психиатров в вопросах лечения и ухода; важность сохранения баланса между дисциплинами), экономических вопросов (проблемы с возмещением финансов страховыми компаниями в некоторых странах, которые возникнут, если деменция будет исключена из раздела психических и поведенческих расстройств), психопатологических вопросов (поведенческие симптомы не относятся к «неврологии», но являются основной проблемой пациентов и лиц, осуществляющих уход, и, следовательно, основное внимание акцентируется на их лечении), а также классификационных аналогий в МКБ-11 (например, главы, касающиеся сердечно-сосудистых, инфекционных и эндокринных заболеваний).
По итогам обсуждения ВОЗ вернула деменции к психическим расстройствам в главу 06, что согласуется с
МКБ-10 и DSM-5. В нейрокогнитивном разделе главы 08 охватываются только «заболевания», например болезнь Альцгеймера, которая может сопровождаться посткоординационным кодированием «6Е00 Деменция, обусловленная болезнью Альцгеймера». По итогам комментариев Японского общества психиатров и неврологов (JSPN), Ассоциации психиатров и психотерапевтов Германии, а также Американской психиатрической ассоциации теперь также имеются варианты посткоординационного кодирования для «6D91 Нейрокогнитивное расстройство легкой степени» (F06.7 в МКБ-10), которое может быть ассоциировано с любым заболеванием в главе 08 или с заболеваниями, классифицированными в других разделах.
Другим предложением JSPN было внедрение спецификаций для поведенческих симптомов, относящихся к диагнозу деменции, поскольку они являются значимыми для пациентов и лиц, осуществляющих уход. Оно было реализовано ВОЗ в рамках «6Е20 Поведенческие или психологические нарушения при деменции».
В заключение необходимо добавить, что мы стали свидетелями успешных результатов всемирного интерактивного процесса по классификации нейрокогнитивных расстройств с учетом их клинической значимости2, прошедшего при участии ВОЗ. Чтобы не отстать от постоянно развивающейся науки, МКБ-11 будет нуждаться в адаптации: например, считаться с прогрессом в области доклинической классификации деменции, вызванной болезнью Альц-геймера, и диагностики, основанной на биомаркерах3.
Позиции, выражаемые в этом письме, являются авторскими и не представляют официальную политику или позицию ВОЗ.
Перевод: Кацубо Е.М. (Ростов-на-Дону)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
(World Psychiatry 2018;17(2):229-230)
DOI:10.1002/wps.20534
Список исп. литературыСкрыть список1. Griesinger W. Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten für Ärzte und Studierende, Vol.1. Stuttgart: Krabbe, 1845.
2. Reed GM. Prof Psychol Res Pr 2010;41:457-64.
3. Dubois B, Hampel H, Feldman HH et al. Alzheimers Dement 2016;12:292-323.