Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2018

Ангедония – снижение способности испытывать удовольствие – рассматривается как ключевой симптом шизофрении еще в самых ранних описаниях данного расстройства. Ангедония остается устойчивой на протяжении всего заболевания и коррелирует с неблагоприятными клиническими исходами1. К сожалению, попытки лечения ангедонии дали минимальные результаты, и ни один из применявшихся для этого препаратов не получил одобрения Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США.
Отсутствие значимого эффекта при лечении ангедонии отчасти связано с отсутствием концептуальной ясности в отношении природы данного симптома. Наличие ангедонии при шизофрении подтверждается главным образом по данным клинических интервью, которые выявляют данный симптом у большинства пациентов с установленным диагнозом шизофрении. Клиницисты в течение продолжительного времени полагали, что подобные субъективные описания указывают на то, что пациенты с шизофренией обладают сниженной способностью испытывать положительные эмоции. Однако лабораторные исследования приводят доказательства, которые противоречат этому предположению, указывая на то, что пациенты с шизофренией в той же степени, как и здоровые люди, описывают положительные эмоции в ответ на приятные явления2 и не обнаруживают нарушений нейрофизиологических процессов в системе награды при получении положительных стимулов3.
Предполагалось, что это кажущееся несоответствие может быть разрешено при внимательном изучении ключевых слов, используемых в опросниках, касающихся негативной симптоматики4. При тщательном рассмотрении стало понятно, что интервьюеры фактически оценивают частоту поведения, направленного на поиски поощрения, а не степень удовольствия пациентов от участия в приятной деятельности. Основываясь на этих данных, а также на результатах полевых исследований, представление о том, что пациенты с шизофренией имеют сниженную способность к получению удовольствия, постепенно изменялось. По-видимому, шизофрения скорее связана с изменениями в поведении, обусловленными снижением частоты вовлечения в виды деятельности, приносящие удовольствие4.
Разрыв между поведенческими паттернами и способностью получать удовольствие был назван «парадоксом ангедонии» и вдохновил исследователей на поиск причины, по которой при шизофрении явно нормальные реакции удовольствия не ведут к мотивированному поведению, направленному на получение вознаграждения. В ряде концептуальных моделей предприняты попытки ответить на этот вопрос. Так, предполагается, что имеющиеся нарушения в различных звеньях системы вознаграждения (например, подкрепляемое обучение, обозначение ценности, оценка соотношения затрат и выигрыша, предвкушение вознаграждения), в основе которой лежат кортико-стриарные взаимодействия, препятствуют неповрежденным реакциям удовольствия влиять на процесс принятия решений, необходимых для направленного выбора действий и инициирования мотивированного поведения4. Эти модели получили значительное эмпирическое подтверждение и оказали влияние на разработку методов лечения, нацеленных на эти основные механизмы.
Однако существует второй «парадокс ангедонии», который привлек внимание в последние годы. Мы называем его «парадоксом ангедонии при расстройствах шизофренического спектра». Так, появляется все больше доказательств того, что, в отличие от пациентов с шизофренией, имеющих неповрежденную способность переживать удовольствие4, индивидуумы с шизотипическим расстройством и лица в продромальной фазе болезни таковой не обладают. Пациенты с шизотипическим расстройством описывают сниженную интенсивность положительных эмоций по сравнению со здоровой популяцией и демонстрируют нарушения нейрофизиологического ответа в процессе получения вознаграждения5. Молодые люди из группы высокого риска развития психоза демонстрируют аналогичные результаты6. Поскольку шизофрения является более тяжелой психопатологической формой практически с любой возможной точки зрения, это кажущееся несоответствие парадоксально: почему при менее тяжелых формах заболевания неспособность радоваться выражена больше, чем при более тяжелой? Ниже мы обсудим некоторые правдоподобные объяснения в надежде направить будущие исследования на путь решения этой загадки.
Первое возможное объяснение заключается в том, что к ослаблению способности радоваться в большей степени, чем при шизофрении, у пациентов с шизотипическим расстройством и у молодых лиц с высоким риском развития психоза приводят аффективные расстройства и тревога. 
С этим предположением согласуются наблюдения о том, что у молодых лиц с высоким риском развития психоза и пациентов с шизотипическим расстройством коморбидные тревожные и депрессивные расстройства более выражены, чем у больных шизофренией. Таким образом, большая выраженность депрессии и тревоги в этих группах сопряжена со снижением способности испытывать удовольствие6.
Второе возможное объяснение заключается в том, что антипсихотики оказывают нормализующее влияние на систему вознаграждения. В исследованиях, посвященных изучению нейрональных ответов на поощряющие стимулы при шизофрении, указывается, что применение антипсихотиков второго поколения сопряжено с неискаженными ответами в системе вознаграждения в вентральном стриатуме7. Поскольку пациентам с шизотипическим расстройством и лицам из группы риска реже назначается антипсихотическая терапия, данный парадокс может отражать эффекты медикаментозного лечения, которые становятся очевидными при более тяжелой патологии.
В-третьих, шизофрения связана с более серьезными когнитивными нарушениями и более слабым осознанием клинической симптоматики, чем шизотипическое расстройство или преморбидные состояния. Возможно, когнитивные нарушения и нарушения осознания болезни парадоксально «защищают» больных шизофренией, и это приводит к тому, что пациенты данной группы меньше осознают ангедонию, которая в действительности существует. Пациенты с шизотипическим расстройством и лица из группы высокого риска развития психоза лучше описывают свою способность испытывать радость в силу более высокого когнитивного функционирования и критичности.
В-четвертых, воздействие окружающей среды и стресса может оказывать более значимое воздействие на молодых людей с высоким риском развития психоза и больных шизотипическим расстройством. Шизофрения связана со снижением качества жизни, что для многих пациентов означает ограничение социальных, познавательных и эмоциональных потребностей в повседневной жизни. Для лиц с шизотипическим расстройством и высоким риском развития психоза окружающая среда и повседневная жизнь, как правило, более сложны и вызывают больший стресс. Возможно, этот стресс нивелирует реакцию системы вознаграждения. В подтверждение данной гипотезы пациенты, страдающие шизотипическим расстройством, больше наслаждаются одиночными видами деятельности, описывая групповые виды деятельности как затратные, стрессовые и неприятные8. Понятие «стресс-индуцированной ангедонии» находит подтверждение в исследованиях, проведенных на животных и в человеческой популяции9, однако этот феномен еще предстоит исследовать при расстройствах шизофренического спектра.
Парадокс ангедонии при расстройствах шизофренического спектра отсылает нас к оригинальным трудам 
P. Meel10, который предположил, что ангедония представляет собой один из полигенных потенциалов, которые составляют эндофенотип шизотаксии. Meehl проводил различие между первичной и вторичной ангедонией. Первичная ангедония связана со способностью переживать удовольствие. Эта способность является полигенной и зависит от функционирования нейротрансмиттеров и нейронных схем системы вознаграждения. Данная способность дименсиональна в пределах таксона. Вероятно, лишь небольшая часть пациентов с шизофренией располагается на краю континуума, тогда как у значительно большей части людей с шизотипическим расстройством и из группы высокого риска развития психоза проявляется первичная ангедония. Первичная ангедония может быть фактором риска развития различных психопатологических форм, причем шизофрения является наименее распространенным вариантом.
Meehl также предложил понятие «вторичной ангедонии», которая определяется по времени формирования вербальной ответной реакции удовольствия (на основании клинических интервью и опросников). Он предположил, что на такие отчеты влияет «аверсивный дрейф», который отражает усиление влияния негативного аффекта, все более заметного по мере прогрессирования заболевания. Концепция аверсивного дрейфа еще не получила значительного эмпирического подтверждения; однако имеются данные лабораторных и полевых исследований, свидетельствующие о том, что при расстройствах шизофренического спектра отмечается повышение уровня отрицательных эмоций, которое остается контекстуально неизменным2. Таким образом, даже в тех случаях, когда нейронные механизмы системы вознаграждения не повреждены, активация негативных эмоций может происходить в ситуациях потенциального вознаграждения, снижая общую гедонистическую ценность стимулов, которые в противном случае получили ли бы поощрение.
Тем не менее еще предстоит определить, усугубляется ли вторичная ангедония по мере прогрессирования болезни. Однако большая частота встречаемости вторичной ангедонии в хронической фазе шизофрении, по сравнению с ранними стадиями болезни, может быть еще одним правдоподобным объяснением парадокса ангедонии при расстройствах шизофренического спектра.

Перевод: Павлова-Воинкова Е.Е. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (Санкт-Петербург)
(World Psychiatry 2018;17(2):221-222)

DOI:10.1002/wps.20529