Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2019

Психоневрологические расстройства сопряжены с нарушением когнитивного функционирования, мотивации и их взаимодействия1. Когнитивные расстройства включают в себя нарушения внимания, снижение способности к обучению, нарушения системы награды и отсутствие нисходящего когнитивного контроля префронтальной коры. Эти когнитивные нарушения бывают как «холодными», или неэмоциональными, так и «горячими», социальными и эмоциональными2. С нейробиологической точки зрения они соответствуют двум частично сегрегированным петлям: «холодной» петле, включающей дорсолатеральную часть префронтальной коры, и «горячей» аффективной петле, включающей орбитофронтальную кору и вентральную часть полосатого тела, имеющую тесные связи с «эмоциональным мозгом», включающем миндалевидное тело2.
При шизофрении существует три основные проблемы: позитивные симптомы когнитивные симптомы и дефицит мотивационного компонента в рамках негативной симптоматики. Green 
и соавт.3 приводят убедительные аргументы в пользу того, что нарушения как социальных, так и несоциальных когнитивных функций являются ключевыми признаками шизофрении. Хотя антипсихотические препараты достаточно успешно влияют на галлюцинации и бред, они слабо определяют функциональный исход. Одна из самых больших задач этого столетия заключается в том, чтобы смочь своевременно и эффективно корректировать когнитивный и мотивационный дефицит у пациентов с шизофренией, чтобы предотвратить их устойчивость и обеспечить наилучшие возможные исходы.
Наша группа сосредоточилась на нарушениях кратковременной памяти при психоневрологических расстройствах, которые рано возникают и тесно связаны с уровнем функционирования у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями, болезнью Альц-геймера и шизофренией. Кратковременная память также является функциональным коррелятом, нарушения которого отмечены у пациентов с первым психотическим эпизодом и постепенно прогрессируют по мере течения заболевания. 
Данная форма обучения и памяти, как было показано, задействует нейронную систему, включающую гиппокамп. Изменения в структуре гиппокампа, включая потерю объема слоев и зубчатой извилины, сопряжены с нарушениями памяти при первом эпизоде и на этапе хронического течения шизофрении4.
Хотя Управление по контролю за пищевыми и лекарственными средствами США (the US Food and Drug Administration, FDA) признает необходимость лечения когнитивного дефицита, в настоящее время не существует таких лицензированных лекарственных препаратов. Мы предлагаем, чтобы инновационные фармакологические и нефармакологические методы при их дальнейшей разработке и внедрении были направлены на коррекцию как когнитивного, так и мотивационного дефицита при симптоматическом лечении шизофрении и других психоневрологических расстройств вне зависимости от диагноза.
За последние два десятилетия использование модафинила для улучшения когнитивных способностей было предметом значительных исследований в области экспериментальной медицины. Модафинил является стимулирующим препаратом, который, как было показано, улучшает когнитивные функции и мотивацию, связанную с выполнением заданий, у здоровых добровольцев. Также было показано, что модафинил оказывает положительный эффект у взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Точный механизм положительного влияния модафинила на когнитивные способности остается неясным, но считается, что препарат активирует дофаминергическую, глутаматергическую, норадренергическую и серотонинергическую системы в нескольких областях мозга, включая префронтальную кору, гиппокамп, гипоталамус и базальные ганглии.
Было показано, что модафинил улучшает кратковременную память у пациентов с шизофренией5. Сообщалось также, что этот препарат избирательно улучшает пространственную рабочую память и обработку эмоциональной информации (например, влияет на распознавание эмоций, которое может способствовать улучшению социального и профессионального функционирования) при первом эпизоде шизофрении и другие когнитивные функции, включая внимание, зрительную память и пространственное планирование – при хронической шизофрении6. Важно отметить, что при применении модафинила в дозе 200 мг/сут нет оснований беспокоиться по поводу потенциального обострения психоза и нет никаких доказательств потенциальной возможности развития зависимости. Одновременное улучшение когнитивного и мотивационного компонентов способно оказать значительное влияние на функционирование пациентов, их качество жизни и благополучие6. Также возможно, что улучшение памяти или общего функционирования посредством преодоления когнитивного дефицита способно предотвратить рецидив психоза. 
В дополнение к новым лекарственным средствам, улучшающим когнитивные способности, в качестве неинвазивных способов с минимальным риском могут применяться нефармакологические методы. Использование стратегий когнитивной ремедиации обеспечивает умеренный эффект в отношении когнитивных функций, психосоциального функционирования и меньший эффект – в отношении тяжести психотических симптомов при шизофрении7. В частности, показано, что когнитивный тренинг увеличивает плотность D1-дофаминовых рецепторов в мозге и вызывает функциональные изменения в лобно-теменной области8.
Тем не менее, приверженность когнитивным тренингам может стать проблемой, приводящей к высоким показателям выбывания из программы, т.к. они требуют мотивации. С целью преодоления этой проблемы в нашей лаборатории было предпринято исследование, в рамках которого когнитивные тренинги были объединены с игровыми технологиями, и показано, что игра на iPad в новую Wizard memory game (www.peak.net) в течение восьми часов улучшает эпизодическую память и общее функционирование у пациентов с шизофренией1. Важно отметить, что высокий уровень удовольствия и мотивации, связанных с выполнением заданий, поддерживался на протяжении всех часов игрового процесса. Наша игра усложняется в реальном времени, сродни персонализированной медицине, чтобы стимулировать чувство достижения, поддерживать высокий уровень мотивации и улучшать производительность с течением времени. Таким образом, эффект от когнитивного тренинга возрастает непосредственно за счет активного участия пациента. 
Преимущества применения программы когнитивных тренировок в игровой форме заключаются в том, что оно помогает дестигматизировать лечение, поскольку все играют в игры; это удобно, так как нет необходимости в поездках в клинику, не требуется специального оборудования; нет побочных эффектов; и это очень полезно. Использование новых технологий в области психического здоровья, в частности, игровых платформ, способно обеспечить доступ к недорогому лечению большему количеству пациентов, включая подростков с ультравысоким риском развития шизофрении. Проведение когнитивных тренингов в форме игры может также способствовать улучшению настроения и повышению чувства собственного достоинства, поскольку улучшения функции памяти могут быть приписаны собственным усилиям, а не действию лекарства.
Для выявления нарушений когнитивных функций, эмоций и мотивации необходимы объективные и надежные методы оценки аффективных функций. EMOTICOM (www.cambridgecognition.com) – это новая нейропсихологическая тестовая батарея для оценки эмоций, мотивации, импульсивности и социальных когнитивных функций. Последние данные показали, что эта батарея, вероятно, имеет большое значение для оценки «горячих» когнитивных процессов при параноидной шизофрении, поскольку одним из ключевых факторов, вовлеченных в формирование и поддержание параноидной настроенности, является враждебное восприятие других, их убеждений и намерений9. EMOTICOM также может быть использована в клинических исследованиях по оценке эффективности нейропептида окситоцина, который, предположительно, оказывает влияние на социальные когнитивные функции при шизофрении.
Такие препараты, как окситоцин или модафинил, используемые в сочетании с игровым когнитивным тренингом, могут способствовать повышению пластичности и обучаемости посредством улучшения как «горячих», так и «холодных» когнитивных функций, а также социального функционирования. Адъювантная терапия была бы особенно полезна для реабилитации пациентов с когнитивными нарушениями, которые сохраняются после редукции более острых симптомов.
Чтобы молодые люди с шизофренией имели более высокие шансы реализовать свой потенциал, обладали хорошим уровнем функционирования и чувствовали себя хорошо, нам придется перейти к мерам, меняющим правила игры, которые отдают приоритет раннему выявлению заболевания и раннему эффективному вмешательству. 
В случае смещения фокуса на клинику первого эпизода и научные исследования, ориентированные на детей и подростков с ультравысоким риском развития шизофрении, вмешательства, направленные на улучшение когнитивного функционирования и мотивации, могут быть реализованы на гораздо более ранних этапах заболевания, до того, как «спасение» когнитивных функций станет единственным вариантом. Хороший уровень когнитивного функционирования и благополучие тесно связаны, и оба они необходимы для процветания общества.

Перевод: Павлова-Воинкова Е.Е. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Дорофейкова М.В. (Санкт-Петербург)

Sahakian BJ, Savulich G. Innovative methods for improving cognition, motivation and wellbeing in schizophrenia. World Psychiatry 2019; 18(2):168–170.

DOI: 10.1002/wps.20649