Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2020

Консорциум Иерархической Таксономии (систематики) психопатологии (HiTOP) был сформирован специалистами по психиатрической нозологии с целью обобщения данных из исследований об организации психопатологии и создания системы, основанной на них¹. Эта попытка обусловлена недостатками традиционных классификаций: условностью границ между психопатологией и нормой, нестабильностью диагностических категорий, гетерогенностью проявлений расстройств, частой коморбидностью и неспособностью учитывать доклинические случаи. Система HiTOP справляется с этими проблемами путем: а) определения психопатологии в терминах дименсий психологических функций, строго ранжированных от нормы до патологии; б) определения дименсий, основывающихся на наблюдаемой ковариации между признаками, симптомами и дезадаптивным поведением; и в) комбинирования этих первичных дименсий в более широкие спектры.
Дименсиональный подход позволяет решить проблему условности границ психопатологии и диагностической нестабильности, о чем свидетельствует высокая ретестовая надежность дименсиональных подходов в психопатологии^2-5. Более того, ни один пациент не исключается из системы, поскольку лица с подпороговыми симптомами или необычными профилями симптомов могут быть охарактеризованы с помощью совокупности нескольких дименсий. Модель HiTOP снижает гетерогенность внутри конструктов путем группировки вместе связанных симптомов и отнесения несвязанных симптомов к разным дименсиям^6-9. В такой системе коморбидность определяется через отнесение связанных состояний к одному спектру. Иерархическая организация позволяет гибко описывать пациента в терминах широкого спектра дименсий и более узких поддименсий, в зависимости от желаемого уровня точности.
Система HiTOP в данный момент включает шесть спектров высшего порядка: интернализация, соматоформные состояния, расторможенная экстернализация, антагонистическая экстернализация, расстройства мышления и отрешенность¹. Эти главные в психопатологии дименсии отражают индивидуальные различия по каждому разделу в популяции. Спектры могут быть скомбинированы в большие надспектры: эмоциональная дисфункция (интернализация и соматоформные нарушения), экстернализация (дезингибирование и антагонизм) и психоз (нарушения мышления и отрешенность)^10-14. Выше надспектров находится общая психопатология, или фактор «р», дименсия, которая содержит общие для всех психических расстройств черты^15,16.
Система HiTOP была разработана, основываясь на большом количестве структурных исследований^1,17,18, но ее внешние валидность и клиническая применимость были доказаны в меньшей степени, поскольку предыдущие обзоры по данной теме были ограничены в своих возможностях^19-21. Для компенсации этой проблемы Рабочая Группа Практического применения консорциума HiTOP создала команды экспертов для систематического пересмотра данных о валидности и применимости системы. Экспертные обзоры были организованы согласно надспектрам. Данная статья является первой в серии и фокусируется на надспектре психоза.
В состав этого надспектра входят два спектра: расстройства мышления и отрешенность. Спектр расстройств мышления описывает индивидуальные различия, которые варьируют от обычного и неизобретательного мышления до таких форм восприятия и мышления, которые лишь частично основываются на реальности. Он включает как позитивные симптомы, так и личностный психотизм, также известный как позитивная шизотипия^22-27. Термин «расстройство мышления» призван охватить все разрозненные элементы, и отличается от формального расстройства мышления 
(т. е. несвязного мышления и речи), которое является лишь одним из множества симптомов данного спектра. Спектр «отрешенности» описывает индивидуальные различия в воле (от энергичного преследования целей до апатичности), социальности (от сильного социального вовлечения до отсутствия интереса к людям) и выражении аффекта (от высокой до ограниченной экспрессивности). Данный спектр простирается от личностной интроверсии до негативной шизотипии и негативных симптомов^22,28-32.
Спектры включают и дезадаптивные черты, и симптомы. Они параллельны друг с другом, но отражают разные отрезки времени. Признаки и симптомы отражают настоящее состояние, то есть проблемы, которые могут быть острыми и транзиторными; в то время как дезадаптивные черты отражают типичный уровень этих проблем в течение лет, и, объективно, они хронические^33,34. Например, симптомы дезорганизации отражают нынешние нарушения в организации и выражении мыслей и странное поведение, в то время как «необычность» как черта описывает очень сходные проблемы, но оцениваемые на протяжении жизни. В самом деле, «дезорганизация» и «необычность» эмпирически близки^35,36. Более того, дезадаптивные черты изменяются со временем, но постепенно и медленнее, чем симптомы^37-39. Также черты покрывают более широкий спектр индивидуальных различий, от здоровья до уязвимости и болезненного состояния^40-42, таким образом предоставляя нам полезную прогностическую и этиологическую информацию для дополнения оценки, основанной на симптомах.
HiTOP следует давней традиции моделей, устанавливающих спектр от нормальности к патологии личности и к шизофрении^43-45. Данная систематика основывается на использовании в современных техниках статистического моделирования и новых доказательствах. HiTOP также основана на идее расширенного фенотипа психоза, как трансдиагностического понятия, включающего доклинический психотический опыт и собственно психоз^46-49. Спектр нарушений мышления отражает собственно фенотип и расширяет его до психотизма как черты, таким образом, формируя дименсию, позволяющую описать всю популяцию. Концептуализация психических расстройств HiTOP совпадает с этапными моделями и подходами высокого клинического риска^50-53. 
HiTOP описывает спектр дименсий, по которому человек может прогрессировать от стадии доклинического риска к симптомам заболевания.
В данной статье мы оцениваем свидетельства структурной согласованности и композиции расстройств мышления и отрешенности, и рассматриваем валидность и клиническую применимость этих спектров.

СТРУКТУРНЫЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА

Состав основных дименсий

Надспектр психоза был выделен в результате исследований структуры психиатрических диагнозов¹¹ и дезадаптивных личностных черт⁵⁴. Его можно описать как неаффективную дименсию психоза, включающую позитивные и негативные симптомы^6-8,55. Совместное присутствие позитивных и негативных симптомов или соответствующих дезадаптивных черт долгое время считалось характерным для клинического диагноза шизофрении и шизотипического расстройства личности. Действительно, эти диагнозы были описаны в рамках дименсии, отличной от надспектров эмоциональной дисфункции и экстернализации^56-62, что отражено в Таблице 1.
Спектр расстройств мышления наблюдался во многих исследованиях, и характеризовался преимущественно наличием позитивных симптомов и психотического опыта^26,63-66. Более того, исследования патологии личности стабильно показывали соответствующие психотические дименсии^67-71. Спектр отрешенности упоминался во многих исследованиях психических расстройств^{11,26,62,71-73}. Он был выделен в исследованиях психоза как отдельная дименсия негативных симптомов^{7,8,30,55,74,75}. Более того, в исследованиях дезадаптивных черт отрешенность также упоминается^67-70, а ее здоровая сторона – интроверсия – широко задокументирована^32,71,76-78.
В целом структурные исследования предполагают, что шизофрения, шизофреноформное расстройство, шизоаффективное расстройство, шизотипическое и параноидное расстройства личности отражают высокие уровни и в спектре нарушений мышления, и в спектре отрешенности (Таблица 1). Другие психотические расстройства специфически связаны со спектром нарушений мышления, в то время как шизоидное и избегающее расстройства личности связаны исключительно со спектром отрешенности.
В нескольких исследованиях изучалось обсессивно-компульсивное расстройство, и, хоть некоторые приписывали его к надспектру психоза^60,63, большинство работ показало, что оно лучше отвечает дименсиям в надспектре эмоциональной дисфункции^{26,57,58,62,66}. Два исследования приписали зависимое расстройство личности к отрешенности^62,73, однако мета-анализы расстройств личности и дезадаптивных черт поместили зависимое расстройство личности в спектр интернализации^70,79,80. Одно исследование связало дистимическое расстройство с отрешенностью⁷³, но это не совпадает с большим количеством доказательств, поместивших депрессивные расстройства в спектр интернализации¹. Эти три расстройства и их симптомы не будут обсуждаться в данной статье.



Только в одном исследовании диссоциативные расстройства оказались связаны со спектром расстройств мышления⁶³. Однако множество авторитетных литературных источников отмечает значительную связь диссоциативных расстройств с психотическими расстройствами и психотизмом^81-83. Эти исследования предоставляют свидетельства коморбидности, перекреста симптомов, общих факторов риска, которые поддерживают теорию о включении диссоциации в спектр расстройств мышления. В исследованиях структуры патологии личности симптомы диссоциации приписывались психотизму^84,85. Поэтому мы предварительно включили диссоциацию в спектр расстройств мышления, в ожидании дальнейших структурных исследований.
Биполярное расстройство 1 типа в трех исследованиях было связано с расстройствами мышления^56,58,60, а в одном – с интернализацией⁶¹. Несколько других исследований сообщали о связи между манией и интернализацией, но не рассматривали связь между манией и расстройствами мышления^86-89. Мы предварительно включили манию в спектр расстройств мышления, но остается неясным, не лучше ли поместить ее в спектр интернализации, или, возможно, в ней сочетаются черты обоих спектров, или она составляет отдельную от остальных дименсию.

Роль дезадаптивных черт

Черты психотизма и отрешенности были выделены в исследованиях патологии личности и включены в альтернативную модель личностных расстройств DSM-5. Эти дименсии также были обнаружены в исследованиях шизотипии, личностной подверженности психотическим расстройствам, что позволило идентифицировать отдельные позитивные и негативные дименсии шизотипии⁹⁰. Сходные дименсии были получены в исследованиях клинически высокого риска развития психоза, что было описано как позитивные и негативные синдромы риска⁹¹. Позитивная шизотипия и синдром позитивного риска входят в дименсию психотизма, а негативная шизотипия и негативный риск – отрешенности^92,93.
Психотизм демонстрировал очевидные связи с шизотипическим расстройством личности, диссоциацией и психотическими расстройствами^{23,26,85,94,95}. У отрешенности есть специфичная связь с шизоидным расстройством личности, а также более слабые связи с избегающим и шизотипическим расстройствами личности^{23,26,80,94,95}. Обе черты тесно связаны с шизофренией^24,96. В целом кроссекционные данные предполагают, что эти черты лежат в основе спектров нарушений мышления и отрешенности.
Описанные взаимосвязи дополнительно подтверждаются свидетельствами того, что психотизм и отрешенность предсказывают начало первого психоза и негативных симптомов^41,97,98, что сочетается с тем взглядом, что эти черты являются предшественниками симптомов⁴³. Начало психоза в большей степени предсказывается наличием психотизма, а не отрешенностью, а она может считаться признаком подверженности возникновению негативных симптомов шизофрении⁹⁸. Эти данные сочетаются с высокими уровнями распространенности шизофрении в будущем у лиц с шизотипическим расстройством личности, ищущих лечения^99,100.
Отрешенность связана с интроверсией и может считаться ее более выраженным и дезадаптивным отражением^32,78,101. 
В психотических расстройствах позитивные симптомы сочетаются с психотизмом, а негативные симптомы – с отрешенностью и интроверсией^{22,28,29,41,102,103}. Таким образом, симптомы и черты в совокупности определяют спектры HiTOP. Некоторые теории связи между личностными и психотическими расстройствами предполагают латентную неоднородность, при которой риск развития психоза присущ лишь относительно небольшой подгруппе^43,104. Исследования этого вопроса получили смешанные результаты. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, имеются ли какие-то расхождения в надспектре психоза^105,106.

Общая модель

Субдименсии были последовательно идентифицированы в составе спектров. Расстройства мышления можно разделить на искажение реальности (бред и галлюцинации) и дезорганизацию (формальные нарушения мышления и необычное поведение)^107-109. В качестве дополнительных дименсий можно добавить манию и диссоциацию^{56,58,60,63,83}. Данный спектр также включает следующие аспектры психотических черт: своеобразие (странный внешний вид, речь и поведение), необычные убеждения (безосновательные и магические), необычный опыт (нарушения восприятия, деперсонализация и дереализация) и устойчивость фантазий (живое воображение и тенденция быть поглощенным во внутренние переживания)^25,68,78,110.
Симптомы отрешенности включают дименсии сниженной экспрессивности и абулию^7,111-113. Характерные черты отрешенности включают эмоциональную отстраненность (сложности в испытывании, выражении и описании эмоций), ангедонию (сложности в испытывании позитивных эмоций и энергии), социальную отстраненность (избегание межличностных взаимодействий из-за отсутствия интереса к ним) и романтическую незаинтересованность (отсутствие интереса к сексу и интимности)^25,68,78. Дальнейшие подразделы возможны^74,114,115, но еще не установлены.
В целом модель основных дименсий и их компонентов суммируется на Рисунке 1. В некоторых моментах он расширяет нынешнюю модель HiTOP¹, Диагнозы DSM-5 не включены в HiTOP, но они состоят из тех же признаков (признаки, симптомы и черты). Следовательно, спектры могут рассматриваться как коморбидность между расстройствами, таким образом, помогая определить эти основные дименсии HiTOP. В этой статье мы фокусируемся на валидности и практической применимости спектров нарушения мышления и отрешенности, но понимаем, что они могут содержать множество поддименсий черт и патологических симптомов.

ВАЛИДНОСТЬ: ФАКТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Рабочая Группа Клинической применимости HiTOP исследовала валидность спектров нарушений мышления и отрешенности по 9 критериям: поведенческая генетика, молекулярная генетика, средовые факторы риска, аномалии когнитивных и эмоциональных процессов, нейронные субстраты, биомаркеры, особенности темперамента в детском возрасте, типы течения болезни и ответа на лечение.
Эти валидаторы основываются на одиннадцати критериях, описанных Исследовательской Группой Диагностических Спектров Американской Психиатрической Ассоциации для метаструктурного проекта, целью которого  было идентифицировать когерентные кластеры психических расстройств¹¹⁶. Метаструктурные проектные критерии были продолжением валидаторов, предложенных Robins и Guze¹¹⁷. Среди 11 критериев мы не рассматривали «коморбидность» и «сходство симптомов», поскольку они встроены в саму модель HiTOP. В самом деле, эти критерии по определению следуют из совместного присутствия расстройств и симптомов.
Мы пытались определить, являются ли нарушения мышления и отрешенность когерентными по каждому валидатору; то есть имеются ли у психопатологии, включенной в спектр, сходные показатели по критериям. Мы исследовали литературу по дименсиям симптомов и черт, включенных в два спектра. Также рассматривались связанные с ними симптомы, поскольку современные исследования валидности фокусируются на дигностических группах. Мы нашли данные по некоторым состояниям (например, диссоциация), но они были очень ограничены, поэтому мы не будем их здесь рассматривать.

Данные по поведенческой генетике

Изначально данные и свидетельства когерентного надспектра психоза происходили из семейных исследований. 
В них было обнаружено, что родственники пациентов с шизофренией демонстрируют крайне высокие уровни неаффективных психозов, шизоаффективного расстройства, шизотипического и параноидного расстройств личности, а также шизофрении¹¹⁸. 
Близнецовые исследования идентифицировали схожий генетический фактор, общий для шизотипического, шизоидного и параноидного расстройств личности¹¹⁹.
Доказательства спектра нарушений мышления еще более весомые. У шизофрении, биполярного расстройства 1 типа и шизоаффективного расстройства были высокие уровни генетического сходства в исследованиях семей, близнецов и усыновленных^120-123. Такой паттерн поддерживает генетическую когерентность спектра нарушений мышления. Более того, семейные исследования предполагают, что этот спектр отличен от генетических особенностей интернализации и экстернализации¹²³. Важно, что близнецовое моделирование показало, что генетический риск расстройств мышления длителен по времени, поэтому клинические и доклинические уровни симптомов отражают те же подлежащие генетические факторы¹²⁴. Кроме того, было обнаружено, что напрямую измеренный психотизм наследуется в значительной степени^125,126.
Спектр отрешенности был связан с шизофренией в семейных исследованиях. Они показали, что черта отрешенности повышена у родственников пациентов с шизофренией по сравнению с родственниками здоровых пробандов и пробандов с аффективными расстройствами, что предполагает особую связь между расстройствами настроения и шизофренией¹²⁷. Более того, шизофрения показала более сильные семейные связи с отрешенностью, по сравнению с психотизмом¹²⁷.
Результаты близнецовых исследований подтвердили генетическую когерентность спектра отрешенности. В них был идентифицирован генетический фактор риска для шизоидного и избегающего расстройств личности^128,129, а также потециальный для шизотипического расстройства личности и для дистимического расстройства¹²⁸. Генетический фактор отрешенности также был выявлен в исследовании дезадаптивных черт характера¹²⁹. Более того, близнецовое исследование, сравнивающее нормальную и дезадаптивную личности, показало наличие генетического фактора отрешенности, шизоидного и избегающего расстройств личности, а также интроверсии (и низкой открытости)¹³⁰. Этот генетический фактор отличался от характера генетических предрасположенностей к другим формам патологии личности. В дополнение к этому у напрямую измеряемой отрешенности высокая степень наследуемости^125,126.
В целом приведенные выше исследования предоставляют четкие свидетельства двух когерентных и раздельных генетических факторов, связанных с психотизмом и отрешенностью, которые лежат в основе предложенного надспектра психоза. К тому же этот надспектр сам в высокой степени наследуется, и 73% дисперсии объясняются генетикой¹³¹.



Молекулярная генетика

Молекулярно-генетические исследования в строгой степени поддерживают генетическую сцепленность спектра расстройств мышления. Полногеномные исследования ассоциаций (GWAS) шизофрении и биполярного расстройства показали, что большое количество генетических вариантов, каждый с маленьким размером эффекта, вносят вклад в развитие обоих состояний^132-134. В самом деле, генетическая корреляция между шизофренией и биполярным расстройством очень высока (rg=0,70)^132,135. В дальнейшем это генетическое совпадение подтверждается корреляцией между степенями их полигенного риска^136,137. Необходимо заметить, что биполярное расстройство 1 типа сильнее связано с шизофренией, чем с депрессией (rg=0,71 и 0,30), в то время как обратное верно для биполярного расстройства 
2 типа (rg=0,51 и 0,69)¹³². В целом молекулярно-генетические свидетельства говорят в пользу связи между манией и расстройством мышления. Нарушение реальности – включая доклинические симптомы – и дезорганизация были ассоциированы с большим генетическим риском шизофрении, но эти эффекты были средней силы и неспецифичны^138-140.
Генетическая сцепленность спектра отрешенности не исследовалась, но отмечались генетические связи между дименсиями отрешенности и нарушений мышления, что говорит в поддержку надспектра психоза. Степень полигенного риска шизофрении могла быть предсказана уровнем негативных симптомов, как у пациентов, так и в общей популяции^140-143. В дополнение к этому у ангедонии и низкого уровня коммуникабельности были обнаружены средние  генетические корреляции с шизофренией^144,145.
Кроме часто встречающихся генетических вариантов, примерно у 2–3% пациентов с шизофренией встречаются редкие варианты, оказывающие значительный эффект на риск развития расстройства, такие как варианты количества копий (CNV)¹⁴⁶. В исследованиях не было показано, что CNV стабильно участвуют в повышении риска состояний из надспектра психоза, кроме шизофрении. Однако в одной работе было продемонстрировано, что при шизоаффективном расстройстве доля CNV больше¹⁴⁷, а другое исследование показало похожий результат для лиц с психотическим опытом¹³⁸.
В целом молекулярная генетика поддерживает сцепленность спектров нарушения мышления и надспектра психоза. Существует явная генетическая связь между биполярным расстройством 1 типа и нарушениями мышления. 
Однако еще необходимо исследовать генетическую структуру дименсий отрешенности и более низкоуровневых дименсий.

Факторы риска окружающей среды

Для шизофрении в отдельности и надспектра психоза в целом был определен широкий круг факторов риска окружающей среды. Здесь мы сфокусируемся на тех, чей эффект наиболее часто доказывался.
У этнических меньшинств и мигрантов наблюдается высокая частота встречаемости неаффективных и аффективных психотических расстройств^149-153. В общей популяции фактор принадлежности к этническому меньшинству был ассоциирован с повышенным психотизмом^48,154. У пациентов принадлежность к такому меньшинству была ассоциирована с более выраженными нарушениями реальности, дезорганизацией и негативными симптомами, хотя эффект для последних слабее и менее стабилен^8,155-157. Множество процессов могут объяснить влияние принадлежности к этническому меньшинству, например, больший удельный вес социального неблагополучия, но это еще подлежит изучению¹⁵³.
Частота психотических расстройств значительно выше в городах по сравнению с сельской местностью^158,159. У пациентов с первым психотическим эпизодом проживание в городе было связано с более выраженным нарушением реальности и симптомами дезорганизации¹⁵⁶. В общей популяции это было связано с высоким уровнем психотизма^160-162. Связи между проживанием в городе и отрешенностью не исследовались. Эффект городской жизни на психоз вряд ли , вследствие своей запутанности, может быть обоснован методологически, например, социальным дрейфом. Остается неясным, какой из многочисленных факторов, распространенных в городских условиях, обуславливает такой повышенный риск¹⁵⁸. Важно, что такой эффект не сохраняется в странах с низким и средним доходом, где проживание в городе может означать больший доступ к ресурсам¹⁶³.
Проблемы в детстве и детские травмы являются важным фактором риска неаффективных и аффективных психотических расстройств^164,165. Эта связь была отмечена на всех уровнях нарушений мышления, от психотизма до симптомов и диагноза¹⁶⁶. Также проблемы в детском возрасте являются фактором риска биполярного расстройства 1 типа¹⁶⁷. Они тесно связаны с симптомами нарушения реальности. В то же время связь с негативными симптомами менее стабильна и недоисследована, а также нет данных и по дезорганизации¹⁶⁸. Следовательно, проблемы в детстве сильно ассоциированы с психотизмом, и предварительные данные поддерживают связь с отрешенностью^169,170.
Было обнаружено, что использование каннабиса позволяет предсказать появление психотических симптомов и психотических расстройств¹⁷¹. В общей популяции оно было связано и с повышенным психотизмом, и с отрешенностью, хотя эффект для последней был более слабым^48,172-174. У пациентов употребление каннабиса было связано с более выраженными симптомами искажения реальности, связи с другими симптомами не было^175,179.
В целом приведенные данные говорят об общих факторах риска для всего надспектра. Вхождение в национальное меньшинство и употребление каннабиса были связаны как с отрешенностью, так и с нарушениями мышления, особенно с последними. Проживание в городе и проблемы в детстве сильнее ассоциировались со спектром нарушений мышления.

Аномалии когнитивных и эмоциональных процессов

При шизофрении, шизоаффективном расстройстве, биполярном расстройстве 1 типа и шизотипическом расстройстве личности когнитивные нарушения отмечались во всех доменах: сенсомоторном, внимании, обучении и памяти, исполнительских функциях, языке и социальных когнициях^180-184. Такие нарушения были более выражены при шизофрении, но и другие расстройства демострировали сходный, хоть и менее выраженный, профиль когнитивных нарушений^185-188. Относительно дименсий, негативные симптомы и симптомы дезорганизации были связаны со всеми перечисленными нарушениями, в то время как искажение реальности не было связано с когнитивным дефицитом^189-191. Сходным образом, из дезадаптивных черт, у отрешенности были наибольшие связи с когнитивными нарушениями^192-194. Перечисленные эффекты были слабее для черт по сравнению с симптомами, возможно, из-за того, что все исследования личности проводились не в клинических условиях, где распространенность психопатологии низка.
Также при шизофрении, шизоаффективном расстройстве и шизотипическом расстройстве личности наблюдались нарушения антиципационных способностей и способности ожидать опыт, приносящий удовольствие^31,182. Были отмечены поведенческие нарушения в заданиях, касающихся процессов вознаграждения, таких как учет задержек, обучение с подкреплением и принятие решений, основанных на эмоциях^195-199. Эти эффекты были в основном специфичны для отрешенности и не связаны с нарушениями мышления31. Мания, напротив, была связана с гиперчувствительностью к поощрениям^200,201.
В целом исследования последовательно демонстрируют, что когнитивные дефициты связаны с отрешенностью и дезорганизацией, нарушения процессов вознаграждения специфичны для отрешенности, гиперчувствительность к вознаграждениям специфична для мании, и никакие явно не присущи для искажения реальности. Концептуализация психопатологии HiTOP может помочь выделить изолированные связи с когнициями, которые оказываются скрытыми в гетерогенной нозологии.

Нейронные субстраты: нейровизуализация

С помощью различных модальностей нейровизуализации были определены нейронные корреляты надспектра психоза, и количество потенциальных субстратов очень велико. Здесь мы фокусируемся на наиболее тщательных исследованиях, которые рассматривали несколько состояний. Сначала рассмотрим спектр расстройств мышления, затем отрешенности.
Спектр расстройств мышления ассоциирован со структурными нарушениями во множестве областей мозга¹⁸². Наиболее реплицируемая находка – меньший объем гиппокампа при шизофрении, шизоаффективном расстройстве, биполярном расстройстве и шизотипическом расстройстве личности^202-205. Это также наблюдалось у родственников пациентов с шизофренией²⁰⁶. Более того, меньший объем гиппокампа был ассоциирован с большей выраженностью симптомов нарушения реальности²⁰⁵. Необходимо отметить, что некоторые отличия в объеме были связаны с другими расстройствами из спектра, но исследования их ограничены^203,207-210.
Аномалии структурных связей обнаруживались во всем спектре нарушений мышления. Уменьшенный валик мозолистого тела был обнаружен у пациентов с шизофренией, шизоаффективным расстройством, а также психотическим биполярным расстройством, и у родственников данных респондентов²¹¹. Это отражает слабые связи между множеством областей мозга, включая гиппокамп. Более того, уменьшенный валик был ассоциирован с более выраженными симптомами искажения реальности²¹¹. Исследования с использованием фракционной анизотропии показали, что при шизофрении и биполярном расстройстве наблюдается низкая плотность белого вещества в колене мозолистого тела и заднем пучке поясной извилины, что является еще одним доказательством частых аномалий в структурных взаимосвязях²¹².
При нарушениях мышления наблюдались и изменения функциональных взаимосвязей. Наиболее частая находка – гиперконнективность множества мозговых сетей при шизофрении, шизоаффективном расстройстве и биполярном расстройстве^213-215. Паттерны связей различаются от расстройства к расстройству, но есть и общие черты, особенно у связей стандартного режима сети и поясно-покрышечной системы. Гиперконнективность была обнаружена при многих психотических расстройствах, а также у лиц с психотическим опытом^216-218. Сходным образом плохая эффективность взаимосвязей поясно-покрышечной сети была отмечена при разных психотических расстройствах²¹⁹, а в общей популяции была связана с психотизмом²¹⁸.
Спектр отрешенности менее хорошо изучен, но имеются несколько многообещающих результатов. В большом исследовании не только обнаружили распространенное истончение коры, но и связали это с негативными симптомами, в то время как корреляции между позитивными симптомами и толщиной коры гораздо более ограничены²⁰⁸. К тому же негативные симптомы были связаны с уменьшенным объемом левого хвостатого ядра, что поддерживает гипотезу о вовлеченности вентрального стриатума в появление отрешенности²²⁰.
Функциональная МРТ поддерживает это объяснение, показывая билатеральную гипоактивацию вентрального стриатума во время ожидания потенциального вознаграждения при шизофрении, других психотических расстройствах и в группе высокого риска развития психоза²²¹. Важно, что такая гипоактивация была связана с негативными, а не позитивными симптомами. Эти исследования совпадают с теми, в которых была показана роль вентрального стриатума в мотивации и процессах вознаграждения^222,223, а также с описанным ранее эмоциональным дефицитом.
Относительно связей, негативные симптомы были связаны с меньшей плотностью белого вещества во многих регионах мозга, включая мозолистое тело²²⁴, и с гипоконнективностью в сети стандартного режима²¹⁶. Однако исследования этих связей довольно предварительные, и черты отрешенности и близких к ней расстройств личности не изучались.
В дополнение к этому аномальные паттерны активации в дорсолатеральной префронтальной коре и связанных с ней регионах исполнительских функций во время заданий, исследующих рабочую память, стабильно обнаруживались у пациентов с шизофренией и лиц с высоким риском развития психоза^225,226. Более того, эти аномалии были связаны с надспектром психоза в общей популяции²²⁷. Некоторые данные говорят, что эта связь прослеживается скорее с отрешенностью, чем с расстройствами мышления, что совпадает с поведенческими данными о работе оперативной памяти и негативных симптомах^190,227,228. Однако детали остаются неясными, и аномальные активации при выполнении заданий на оперативую память могут быть признаком общим для более широкого надспектра.

Нейронные субстраты: нейрофизиология

С помощью нейрофизиологических измерений наше понимание нейронных процессов, лежащих в основе обсуждаемого надспектра, продвинулось. При шизофрении, шизотипическом расстройстве личности и биполярном расстройстве отмечались нарушения базовых ингибиторных процессов^182,229,230. Они включают сенсорную фильтрацию (амплитуда Р50), предимпульсное торможение и антикаскадные движения глаз. Приведенные данные предполагают трудности с выборочным вниманием и торможением, приводящие к сенсорной и когнитивной перегрузке, что способствует возникновению психотизма и позитивных симптомов²³⁰.
С помощью электроэнцефалографии возможно точнее измерить нейронную дисфункцию. При шизофрении, клинически высоком риске развития психоза, шизотипическом расстройстве личности и биполярном расстройстве были обнаружены аномалии в амплитуде и латентном периоде импульса Р300, а также отрицательное рассогласование^{182,192,231-234}. Такой паттерн предполагает, что Р300 и отрицательное рассогласование характерны для расстройства мышления, но наши свидетельства специфичности этого ограничены, хотя это может быть маркером надспектра психоза.
Относительно новый маркер – негативность, связанная с ошибками, ключевой параметр трудоспособности, связанный с функцией передней поясной извилины²³⁵. Этот параметр нарушен при психотических расстройствах, а также при шизотипическом расстройстве личности и в группах клинически высокого риска²³⁶. Такое нарушение более специфично для отрешенности, чем для расстройства мышления^237,238.

Биомаркеры

Появляются данные, что параметры крови могут быть потенциальными биомаркерами для надспектра психоза. Метаболическая дизрегуляция – такая как высокие уровни глюкозы и триглицеридов – может присутствовать при шизофрении и биполярном расстройстве^239,240, но частично это объясняется эффектом некоторых антипсихотических препаратов. Провоспалительные маркеры – включая интерлейкин (ИЛ-6), фактор некроза опухолей (ФНО-альфа), ИЛ1-RA и sИЛ-2R – были повышены при шизофрении и биполярном расстройстве²⁴¹, но этот профиль неспецифичен, так как при депрессии и других психических расстройствах обнаруживались сходные аномалии^241,242.
В целом протеомика обнаружила 77 белков, измененных при шизофрении и биполярном расстройстве, и только 21 из них также был изменен при депрессии²⁴³. Многие из этих эффектов были показаны только в единичных исследованиях. Однако часто реплицировались изменения в уровне мозгового нейротрофического фактора (BDNF)^244,245. Это нейротрофин, который модулирует нейронное развитие и нейропластичность, и при шизофрении и биполярном расстройстве его уровень был снижен.
В посмертных препаратах мозга измерялась экспрессия генов, и профили шизофрении и биполярного расстройства были очень схожи^246-248. Последнее большое исследование сообщило, что транскриптомные профили шизофрении и биполярного расстройства гораздо больше похожи друг на друга (rs=0,70), чем на профили большого депрессивного расстройства, злоупотребления алкоголем и аутизма (rs от -0,06 до 0,43)²⁴⁹. Обычно транскриптомный профиль расстройства мышления включает нарушения в нескольких путях, например в генах, отвечающих за иммунитет^247,249,250.
Экспрессия генов в мозге не является практически применимым биомаркером, но их экспрессия в крови похожа на таковую в мозге²⁵¹. В самом деле, транскриптомные профили из крови пациентов с шизофренией и биполярным расстройством были схожи и включали измененную экспрессию генов иммунной системы^252,253. Связи между дименсиями симптомов и экспрессией генов недоисследованы, но предварительные данные предполагают, что измененная экспрессия иммунных генов специфична для психотизма, в то время как экспрессия митохондриальных генов связана с отрешенностью²⁵³. Анализ метилирования ДНК в крови показал сходные профили при шизофрении и биполярном расстройстве²⁵⁴, но результаты различались между исследованиями и могли быть зависимы от методологических различий, так что их лучше считать предварительными.
В целом исследования иммунной функции, протеомики и транскриптомики предполагают, что шизофрения и биполярное расстройство имеют похожие биологические портреты. Такой портрет может быть общим для всего спектра нарушений мышления. Однако наши выводы ограничиваются сложностями исследований, а другие расстройства, важные для надспектра психоза, недоисследованы.

Особенности темперамента в детском возрасте 

Данные лонгитюдных исследований предполагают, что связи между детским темпераментом и психозом во взрослом возрасте очень ограничены. В нескольких исследованиях рассматривался психотизм в детстве – с использованием опроса информантов – и было обнаружено, что он предшествует психотизму, отмечаемому самим респондентом, в подростковом и взрослом возрасте^255-257. У молодых людей и психотизм, и отрешенность позволяли предсказать будущее начало психотических расстройств, а также шизотипического и шизоидного расстройств личности, и были данные, что психотизм является фактором риска в первую очередь для психотических симптомов, а отрешенность – для негативных симптомов^{36,41,97,98,258,259}.
Данные свидетельствуют, что надспектр психоза имеет корни в детском психотизме и отрешенности, а появление симптомов проистекает из движения внутри континуума в сторону большей выраженности, так же, как было показано для прогрессии из психотического опыта в расстройство^260-262. Однако существующие данные ограничиваются тем, что они основаны на выборках групп высокого риска и нуждающихся в лечении, и отсутствуют данные о темпераменте дошкольников. Также мы не уверены насчет специфичности упомянутых связей, так как большинство исследований рассматривали только небольшой набор черт и расстройств.

Течение болезни

Хроническое течение является ключевым признаком шизофрении, так как только в меньшинстве случаев получается достигнуть выздоровления²⁶³. Мы исследовали, характеризует ли хроническое течение весь надспектр. Излечение обычно определяется как отсутствием симптомов, так и хорошим функционированием²⁶⁴, так что мы рассматривали оба показателя. Уровень ремиссии симптомов при шизофрении после лечения примерно 37%, в основном за счет сильной хронизации негативных симптомов²⁶⁵. Сходным образом, шизотипическое и избегающее расстройства личности имеют уровни ремиссии в 23–47% через два года после постановки диагноза²⁶⁶. С другой стороны, 84% первичных пациентов с манией достигают ремиссии в течение года²⁶⁷.
Функциональные исходы следуют по тому же пути. Впервые манифестировавшая шизофрения приводит к средней тяжести болезни при дальнейшем наблюдении, со средним баллом Глобальной Оценки Функционирования (Global Assessment of Functioning, GAF) в 56268. У шизотипического расстройства личности похожий результат, средний балл 53 при последующем наблюдении в течение двух лет²⁶⁹. При избегающем расстройстве личности двухгодичный исход несколько лучше, средний балл Глобальной Оценки Функционирования 62, что указывает на среднюю тяжесть²⁶⁹. Наилучший исход у биполярного расстройства, средний балл 70 через два года после госпитализации^270,271.
Исследования, в которых спектры измерялись напрямую, обнаружили, что психотизм и отрешенность невероятно стабильны со временем, корреляции стабильности в течение 10 лет были 0,66 и 0,82 соответственно²⁷². Более того, психотизм, отрешенность как черта и особенно негативные симтпомы ассоциированы с плохим функционированием и прогнозируют плохой исход даже через 10 лет^41,273-275. Позитивные симптомы, похоже, предсказывают худшее функционирование в общей популяции²⁶⁰, но не среди пациентов с психотическими расстройствами, у которых за нарушения отвечают негативные симптомы²⁷⁶. Это отражает большее влияние отрешенности, чем нарушений мышления, на функционирование. В целом оба спектра сильно хронизируются, как и многие состояния, с ними связанные, с ярким исключением в виде мании.

Ответ на лечение

Спектр расстройств мышления дает терапевтический ответ на антипсихотики. Эти лекарства эффективны для лечения симптомов искажения реальности и дезорганизации при психотических расстройствах^277-279. Также антипсихотики используются при лечении маниакальных эпизодов²⁸⁰. Более того, есть данные, что антипсихотики могут уменьшить психотизм как черту у лиц без психоза как такового²⁸¹. Однако антипсихотики менее эффективны в лечении спектра отрешенности, например, при негативных симптомах. Наблюдаемые улучшения при лечении антипсихотиками могут быть ограничены вторичными негативными симптомами²⁸². Предварительные данные свидетельствуют, что нейромодуляция, воздействующая на определенные нейронные сети, позволит уменьшить негативные симптомы²⁸³, но такие исследования еще малочисленны.
Спектр расстройств мышления показывает стабильный ответ на психотерапию. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) улучшала позитивные симптомы по сравнению с обычным лечением и на момент окончания лечения, и при последующем наблюдении, но это не превысило эффект других методов терапии или активный контроль²⁸⁴. Другие появляющиеся методы лечения могут быть более эффективными. Терапия принятия и приверженности (Acceptance and Commitment therapy, ACT) и метакогнитивная терапия обе показали средние положительные эффекты при позитивных симптомах, но не было значимого эффекта при негативных²⁸⁴. При разных расстройствах для симптомов дезорганизации были эффективны функционально-поведенческие вмешательства, основанные на оценке²⁸⁵.
Спектр отрешенности обычно отвечает на тренинги социальных навыков, что уменьшает негативные симптомы^286-289 и черты отрешенности²⁹⁰. Эти эффекты остаются после окончания лечения²⁸⁶ и снижают вероятность перехода от шизотипического расстройства личности в психотическое расстройство²⁹¹. Когнитивная коррекция, поведенческое вмешательство, направленные на улучшение когнитивных процессов, а не на симптомы напрямую, тем не менее, улучшали негативные симптомы по сравнению с обычным лечением, и на момент окончания терапии, и при дальнейшем наблюдении²⁹². КПТ эффективна для уменьшения негативных симптомов при психотических расстройствах при сравнении с обычным лечением, и на момент окончания лечения, и при последующем наблюдении^284,287.
В целом КПТ – это эффективное лечение для обоих спектров и для многих других форм психопатологии. С другой стороны, антипсихотики, ACT и метакогнитивная терапия довольно специфичны для спектра нарушений мышления, в то время как тренировки социальных навыков и когнитивная коррекция относительно специфичны для спектра отрешенности. Тренировки социальных навыков эффективны и при симптомах отрешенности, и при отрешенности как черте, а новые данные говорят, что антипсихотики могут быть полезны и при психотизме как черте, и собственно при психозе. Меньше известно про лечение более низкоуровневых состояний, хотя тренировки социальных навыков могут быть особенно эффективны для абулии²⁹³, а при дезорганизации – функционально-поведенчение вмешательства, основанные на оценке²⁸⁵.

Итоговые данные, свидетельствующие о валидности

Наш обзор свидетельств валидности собран в Таблице 2. 
В ней отражены одновременно значительная когерентность внутри каждого спектра и совпадения между спектрами, что говорит в пользу валидности надспектра. Однако у двух спектров обнаружено больше отличий, чем сходств, поскольку 15 валидаторов были специфичны для расстройств мышления, 6 для отрешенности и 12 были общими.
Необходимо отметить, что пустые поля в Таблице 2 отражают недостаток четких данных, но не обязательно отсутствие эффекта. Таким образом, сходства между спектрами могут быть значительнее, чем это представляется сейчас. Особенно небольшое количество исследований имеется относительно шизоидного и избегающего расстройств личности.
Важно сказать, что большое количество рассматриваемых валидаторов неспецифичны для надспектра психоза. Например, проблемы в детском возрасте, провоспалительные маркеры и ответ на КПТ также были связаны с надспектрами эмоциональной дисфункции и экстернализации^{56,241,242,294,295}.



В некоторых валидаторах мания стояла особняком. В отличие от других состояний в надспектре, у биполярного расстройства 1 типа обычно эпизодическое течение, между эпизодами функционирование часто не нарушено, и наблюдается гиперчувствительность к вознаграждениям. С другой стороны, по многим другим валидаторам биполярное расстройство 1 типа схоже с другими состояниями, что совпадает с мнением, что мания принадлежит к спектру расстройств мышления, хоть и с некоторыми отличительными чертами.
В целом результаты относительно валидности совпадают со структурными данными. Это позволяет предположить, что характеристика психотических расстройств и связанных с ними расстройств личности HiTOP может предоставить информативное руководство для исследователей и клиницистов.

СВИДЕТЕЛЬСТВА КЛИНИЧЕСКОЙ ПРИМЕНИМОСТИ

HiTOP сравнивали с традиционными диагностическими подходами по ее надежности, способности к объяснению феноменов, прогностической силе и клинической полезности.
Для нозологии надежность является необходимой чертой, поскольку ненадежный диагноз не может передать важную информацию. Полевые исследования DSM-5 показали междиагностическую надежность (коэффициент каппа), равную 0,46 при шизофрении, 0,50 при шизоаффективном расстройстве и 0,56 при биполярном расстройстве 1 типа²⁹⁶, что отражает только согласие средней степени между диагностами. В этих же полевых исследованиях клиницисты также измеряли позитивную симптоматику как отдельный параметр по 5-балльной шкале, что, несмотря на небольшую продолжительность оценки, улучшило надежность до 0,65297. Оценка пациентом своего психотического опыта по дименсиям была еще более надежна, с коэффициентами от 0,72 до 0,79297. Полученная модель предполагает, что дименсиональные оценки заключают в себе больше важной информации, чем категории, что совпадает с предыдущими исследованиями2.
Необходимо отметить, что полевые исследования МКБ-11 показали большую междиагностическую надежность, чем полевые исследования DSM-5, но их дизайн был менее строг, из-за чего большей надежности было легче достигнуть²⁹⁸.
У психотизма и отрешенности была высокая надежность у пациентов (омега МакДональда = 0,87 и 0,75 соответственно)²⁹⁹ и даже большая надежность в общей популяции³⁰⁰. Также они показали большую кратковременную стабильность, двухнедельные ретестовые корреляции варьировались от 0,81 до 0,89301,302, и впечатляющую долговременную надежность, через 17 месяцев ретестовые корреляции были от 0,62 до 0,7439. В целом метааналитические меры надежности для расстройств мышления равнялись 0,81, а для отрешенности – и 0,852.
Если сравнивать, то надежность диагнозов DSM была меньше, чем дименсий HiTOP. Двухнедельная стабильность равнялась 0,63 для параноидного, 0,62 для шизоидного, 
0,44 для шизотипического и 0,63 для избегающего расстройства личности, в сравнении с 0,88 для психотизма и 0,89 для отрешенности³⁰¹. В целом у HiTOP надежность более чем на 50% выше по сравнению с DSM при характеристике, связанной с психозом, психопатологии.
Особенно значимая черта диагноза – его объяснительная и прогностическая сила. В метаанализе была установлена большая валидность дименсиональной, чем категориальной операционализации расстройств мышления и отрешенности². Для расстройств мышления коэффициент средней валидности (корреляция с валидатором) равнялся 0,31 для категории и 0,42 для дименсии, что отражает значительные преимущества второй. Для отрешенности такое преимущество было даже большим, средняя валидность равнялась 0,32 для категории и 0,48 для дименсии. Однако приведенные оценки в основном основывались на кросс-секционных связях.
Большое лонгитудинальное исследование обнаружило сходный паттерн при сравнении способности диагноза расстройств личности и дезадаптивных черт HiTOP предсказывать функциональные и клинические исходы спустя 
10 лет³⁰³. Средняя прогностическая мощность (R2) равнялась 0,25 для дименсий и 0,12 для диагнозов, отражая значительные преимущества подхода HiTOP. Однако в упомянутом исследовании все дезадаптивные черты и все расстройства личности рассматривались вместе, результаты для психотизма и отрешенности отдельно не оглашались.
В нескольких исследованиях сравнивали отдельные дименсии, входящие в надспектр психоза, с диагнозами психотических расстройств путем анализа их кросс-секционных связей с валидаторами. Дименсии объясняли больше вариации в факторах риска³⁰⁴, биотипах психоза, выявленных с помощью нейрофизиологических маркеров8, когнитивном дефиците^305,306, функционировании в реальной жизни^304,305 и обращении за стационарной помощью³⁰⁴. Диагнозы, в свою очередь, показали себя лучше дименсий только в отношении течения болезни и использовании амбулаторных служб³⁰⁴.
В другом исследовании использовались диагнозы (например, шизофрения и шизотипическое расстройство личности), чтобы смоделировать надспектр психоза, и было показано, что такой подход полностью объясняет семейный риск и течение болезни на последующие 10 лет, а индивидуальные диагнозы не привносят дополнительных отклонений⁵⁷.
В целом существующие находки показывают, что HiTOP как характеристика психотических расстройств может объяснить и предсказать в два раза больше вариаций в валидаторах по сравнению с DSM, таким образом повышая ценность диагноза для исследований и клинических прогнозов.
Хотя диагностическая надежность и прогностическая сила важны для применения в клинике, отдельную группу характеристик можно назвать клинической применимостью, т. е. способностью диагностической системы или диагностического средства поддерживать внедрение, концептуализацию, коммуникацию, выбор или планирование лечения и улучшение исходов^307-310. Существующие исследования для определения полезности диагностической системы по этим параметрам полагаются на оценки практикующих специалистов.
Сравнения подходов HiTOP и DSM в основном фокусировались на расстройствах личности, и создании глобального рейтинга для системы больше, чем на отдельных ее частях. Изначально исследователи предлагали практикантам нарисовать характерный портрет с помощью вымышленного клинического случая, основанного на DSM, что повлияло на результаты^311,312. Недавние исследования просили практикантов учитывать реальные случаи пациентов из своей практики, и по большинству оценок клинической применимости дименсиональные подходы получали более значительные рейтинги^313-317. Кроме того, дименсиональные подходы, включенные в DSM-5, 80% клиницистов назвали средне- или очень полезными³¹⁸.
В целом имеющиеся данные говорят в поддержку клинической применимости дименсионального подхода^319,320. Тем не менее исследования клинической применимости необходимо расширять, чтобы они включали собственно психоз, а также сравнивали диагностические системы по объективным критериям, таким как лучшие исходы лечения.
Клиническое принятие HiTOP совпадает с целью этой системы к формализации и улучшению существующей практики принятия решений в клинике, так как клиницисты больше основываются на заметных признаках и симптомах, чем на традиционных диагнозах³²¹. Ограничения применимости традиционной диагностической системы становятся еще более заметны. Если вспомнить, что клиницисты не идут дальше наборов критериев и используют сокращенные подходы к постановке диагноза^322-324, а также часто назначают лечение не по показаниям³²⁵. HiTOP основывается на установленном опыте дименсиональной, ориентированной на симптомы и учитывающей личность, концептуализации случаев для предоставления клиницистам и четкой структуры подхода, и валидизированных кратких методик оценки дименсий.
Применение дименсиональных практик в клинике сталкивается с некоторыми проблемами, включая ограниченную компенсацию за обследование, сложность для пациента и необходимость принятия категориальных решений (например, лечить или ожидать)²⁰. В других отраслях медицины эти проблемы не помешали широкому распространению дименсиональных маркеров, таких как определение уровней метаболитов в крови или патогенов в цереброспинальной жидкости. На самом деле эффективные стратегии были разработаны для минимизации стоимости, уменьшения нагрузки на пациента и переноса этих дименсиональных измерений на клинические решения^326,327.
Возможно, что наибольшее свидетельство клинической применимости – широкое использование дименсиональных измерений в психиатрической практике. В самом деле, шкалы для оценки психоза и связанных с ним симптомов были частью клинической практики на протяжении десятилетий, включая Краткую Психиатрическую Шкалу Оценки (Brief Psychiatry Rating Scale, BPRS)³²⁸, Шкалу Оценки Негативных Симптомов (Scale for the Assessment of Negative Symptoms, SANS)³²⁹, Шкалу Оценки Позитивных Симптомов (Scale for the Assessment of Positive Symptoms)³³⁰ и Шкалу Позитивных и Негативных Симптомов (Positive and Negative Symptoms Scale, PANSS)³³¹. Их клиническая применимость была доказана и сейчас, они необходимы при проведении клинических исследований при психотических расстройствах³³².
Более того, программы лечения пациентов с синдромом риска первого психоза или синдромом ослабленного психоза часто используют дименсиональные измерители симптомов, особенно Шкалу Продромальных Симптомов (Scale of Prodromal Symptoms, SOPS)⁹¹, которая широко валидизирована и используется во всем мире³³³.
Структурные исследования определили в каждом из этих параметров подшкалы, подходящие для модели HiTOP7,^{91,114,334-337}. На самом деле компоненты этой модели основывались на их измерениях.
Хотим отметить, что теперь диагностические руководства отмечают необходимость в дименсиональной характеристике психоза и связанных с ним симптомов. DSM-5 ввело восемь дименсиональных категорий для измерения: искажения реальности (бред и галлюцинации), дезорганизации (дезорганизованная речь и ненормальное психомоторное поведение), негативных симптомов (сниженная экспрессия и абулия) и мании (маниакальное поведение), а также депрессии и нарушенных когниций⁷⁴. МКБ-11 включило шесть дименсиональных, основанных на симптомах, групп для психотических расстройств: позитивные, негативные и мания, а также депрессивные, психомоторные-кататонические и когнитивные нарушения³³⁸. Хотя такие дополнения очень вдохновляют, свидетельства их клинической полезности на данный момент ограничены³¹⁸.

ИЗМЕРЕНИЯ

Для применения HiTOP в исследованиях и клинической практике при связанной с психозом патологии имеется несколько измерительных инструментов. Здесь мы описываем те из них, которые одновременно обладают хорошими психометрическими показателями и установленными клиническими отсечками (например, для категоризации тяжести психоза или определения клинически значимых изменений).
И в PANSS, и в SANS/SAPS имеются психометрически качественные шкалы, заполняемые интервьюером для расстройств мышления (особенно позитивных симптомов) и отрешенности (негативных симптомов)^339,340. Также в этих инструментах были разработаны дополнительные подшкалы для искажения реальности, дезорганизации, неэкспрессивности и абулии, а также других дименсий^7,335,337.
Для негативных симптомов были разработаны два новых опросника: Опросник Клинической Оценки Негативных Симптомов (Clinical Assessment interview for Negative Symptoms, CAINS)¹¹¹ и Краткая Шкала Негативных Симптомов (Brief Negative Symptoms Scale, BNSS)³⁴¹. В обоих из них имеются психометрически рабочие подшкалы для неэкспрессивности и абулии³⁴².
В популяциях с доклинической симптоматикой рекомендуется использовать SOPS. Он включает подшкалы для измерения искажения реальности, дезорганизации, негативных симптомов и дистресса. В целом они схожи с соответствующими шкалами PANSS, SANS и SAPS³⁴³, хотя факторный анализ подшкал SOPS дал неоднозначные результаты³⁴⁴.
Система Эмпирической Оценки Ахенбаха (Achenbach System of Empirically Based Assessment, ASEBA)^345,346 включает шкалы психотизма (под названием проблемы мышления) и отрешенности (отдаленность). Они могут быть оценены самостоятельно или с помощью информанта у взрослых и детей. Шкалы были тщательно валидизированы.
Для SOPS³³³, ASEBA^345,346 и шкал для измерения спектров PANSS и SAPS/SANS^339,347 имеются клинические параметры отсечки. Они применимы и в клинике, и для исследований. У шкал для измерения компонентов PANSS и SANS/SAPS, а также у CAINS и BNSS отсутствуют четкие точки отсечки, поэтому их стоит рассматривать только как инструменты для исследований.
Психотизм и отрешенность можно оценивать с высокой степенью точности с помощью инструментов оценки патологии личности, таких как Опросник личности для DSM-5 (Personality Inventory for DSM-5, PID-5)³⁴⁸ и Компьютеризированный Адаптивный Тест для расстройств Личности (Computerized Adaptive Test of Personality Disorder, 
CAT-PD)⁷⁸. Существует также Общественная Оценка Психического Опыта (Community Assessment of Psychic Experiences, CAPE)^349,350 – методика самостоятельной оценки симптомов, которая предоставляет точную оценку нарушений мышления и отрешенности, а также их субдименсий. Данные методики психометрически проверены и были протестированы в общей популяции, и, следовательно, могут быть использованы для сравнения результатов пациента с нормальным спектром функционирования. Также они позволяют оценить субдименсии внутри доменов психотизма и отрешенности, включая черты, упомянутые на Рисунке 1.
Доступны и другие способы измерения данных дезадаптивных черт, но они менее изучены или не имеют определения нормы, и по этой причине мы их не обсуждаем. В заключение, способы дименсиональной оценки симптомов DSM-5 и МКБ-11 еще не были достаточно изучены, но они многообещающи как методы скрининга и могут в будущем быть использованы для внедрения дименсиональной оценки в тех условиях, когда тщательный опрос трудновыполним.

РЕЗУЛЬТАТЫ

HiTOP предлагает реконцептуализацию психоза и связанной с ним психопатологии, позволяющую лучше связать психопатологию с имеющимися данными. Ее цель – улучшить понимание психопатологии в трех вопросах.
Во-первых, она подчеркивает, что психотические расстройства отражают воздействие двух основных факторов психопатологии, которые заметно отличаются друг от друга по своей феноменологии, этиологии, прогнозу и ответу на лечение. У этих спектров нарушений мышления и отрешенности есть и общие черты, отражающие вхождение их в общий надспектр психоза.
Концептуализация в два спектра совпадает с частым клиническим наблюдением, что некоторые пациенты в основном страдают от позитивных симптомов, а другие в большей мере обременены негативными симптомами^30,351,352. Более того, данная модель не рассматривает психоз как необходимую черту и может охарактеризовать пациентов с выраженными негативными симптомами, даже если психоза у них никогда не было. Необходимо отметить, что интернализация (депрессия) и экстернализация (зависимость от психоактивных веществ) классифицируются в других рубриках HiTOP, но часто встречаются при психотических расстройствах. Необходимо рассмотреть все шесть спектров HiTOP, чтобы полностью охарактеризовать пациента, что будет описано в следующих публикациях^1,20.
Во-вторых, HiTOP поддерживает взгляд, согласно которому психоз – это часть континуума вместе с нормальным функционированием, дезадаптивными чертами и доклиническими симптомами^46-49. Модель идентифицирует манифестации специфических черт спектров: психотизм и отрешенность. Часто повышение выраженности этих черт предшествует развитию психоза и они могут рассматриваться как важные факторы риска. Более того, уровни психотизма и отрешенности варьируют в общей популяции, что делает их лучшими объектами для исследований, чем психоз, из-за его редкости. В целом дименсиональный подход позволяет понять, как связанные с психозом феномены распространены в общей популяции, какие процессы лежат в их основе и какие превентивные вмешательства будут наиболее эффективными.
В-третьих, HiTOP рассматривает гетерогенность внутри психотических расстройств путем выявления специфических дименсий черт и симптомов, составляющих спектры нарушений мышления и отрешенности (Рисунок 1). Включенные дименсии специально составлены таким образом, чтобы быть консистентными внутри и отличающимися снаружи, но дальнейшие исследования могут выявить и другие дименсии, которые необходимо добавить. В частности, симптомы кататонии и когнитивные нарушения еще не были включены в модель.
В надспектре психоза пациенты могут быть описаны как профили значений 14 особых дименсий, а также с помощью общих баллов для спектров и надспектра в целом. Такие дименсии описывают и имеющиеся в данный момент проблемы (симптомы), и долгоиграющие проблемы (дезадаптивные черты). Имеются валидизированные инструменты для оценки таких черт с помощью интервью, самостоятельной оценки или оценки информантом.
Место мании и диссоциации в спектре нарушений мышления остается неточным. У диссоциации есть много фенотипических сходств с искажениями реальности и психотизмом, но свидетельства этого были слишком немногочисленны, чтобы включить ее в наш обзор валидности. Для решения этого вопроса необходимы дальнейшие исследования. Манию тщательно исследовали, и полученный профиль был похож, хоть и в целом менее выражен, на профиль нарушений мышления по многим валидаторам. Исключения здесь – течение и некоторые нейронные субстраты. Возможно, что мания – это общая склонность к нарушениям мышления и в целом имеет этиологию и ответ на лечение, похожие на неаффективный психоз, хотя и менее нарушающий функционирование. Это все еще остается гипотезой, поскольку существующих данных недостаточно, чтобы протестировать такую точку зрения.
В настоящий момент HiTOP это статистическая модель. Она фокусируется на характеристике дименсий психопатологии и точной оценке места пациента в каждой из них. Однако иерархическая и дименсиональная концепции хорошо совпадают с моделями развития, такими как стадийная модель психоза, которая описывает, как доклинические симптомы перерастают в хронический психоз^51-53. После того, как будут определены дименсии, следующей целью будет определить, как пациенты движутся внутри них к более выраженной психопатологии или улучшению состояния.
Сейчас понимание того, как развиваются спектры нарушений мышления и отрешенности, довольно ограничено. Заметно, что ключевые их черты присутствуют в детском возрасте и составляют риск развития психотических расстройств. Это совпадает с результатами для других спектров HiTOP, которым было уделено больше внимания в исследованиях развития^353-355. В особенности склонность может наблюдаться в детстве, а расстройства в дальнейшем развиваются из такой предрасположенности, а для психопатологии довольно нехарактерно переходить из одного спектра в другой. Менее понятно, какие факторы приводят к переходу внутри спектра к выраженному расстройству, что остается ключевой темой для дальнейших исследований³⁵⁶.

ВОЗМОЖНОСТИ ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Модель HiTOP может быть использована в исследованиях, включая создание выборки, измерения, анализ и концептуализацию.
Относительно создания выборки, HiTOP подчеркивает важные недостатки исследований «случай–контроль», которые отбирают респондентов с двух крайних концов спектра. Это может увеличить статистическую силу, но имеет два недостатка. Во-первых, такой анализ исключает людей в центре спектра, что делает обнаруженный эффект нерепрезентативным для общей популяции. Во-вторых, экспериментальная группа отличается от контроля по многим пунктам, не важным для изучаемой гипотезы, поскольку обычно они выбираются в условиях клиники и поиск лечения уже связан с большим уровнем дистресса, нарушений, коморбидности (включая соматическую) и применения лекарственных средств, и все это может повлиять на результаты.
Эти проблемы исследований «случай–контроль» хорошо известны^357,358. HiTOP предоставляет возможность для альтернативных дизайнов с набором выборки из общей популяции (возможен набор выборки большего размера, чем необходимо, для получения более высоких баллов). Такой дизайн обоснован, даже желателен, учитывая длительный характер психопатологии и доступность инструментов для измерения всего спектра ее манифестаций, от нормы до субклинических и выраженных¹⁹. Основанный на популяции подход может быть эффективным по финансам, поскольку набор случаев из группы высокого риска и первого психотического эпизода может быть медленным и дорогим, в то время как высокие баллы по психотизму и отрешенности могут быть быстро подсчитаны с помощью методик самостоятельной оценки. Такой дизайн в дальнейшем может быть усилен с использованием последующих интервью для оценки спектра и его субдименсий с наибольшей тщательностью. Другой фактор для использования заключается в том, что психотические расстройства не должны рассматриваться только как нарушение реальности, они также включают пациентов, показывающих высокий балл лишь по шкале отрешенности. В целом критерии включения для исследований, основанных на HiTOP, могут быть очень широкими, и основная их проблема – можно ли получить валидные измерения. При условии достаточного размера выборки коморбидность и другие факторы будут отброшены при статистической обработке.
Относительно измерений, инструменты, хорошо соотносящиеся с HiTOP, которые были упомянуты выше, могут предоставить более надежные и информативные результаты, чем диагнозы. Мы рекомендуем оценивать и дезадаптивные черты, и симптомы для получения полной картины со средним увеличением нагрузки на пациента, особенно если используются краткие и заполняемые самим пациентом опросники. Спектры часто могут быть выведены из категориальных диагнозов, но предпочтительнее измерять их изначально с помощью согласующихся с HiTOP инструментов, поскольку таким образом возможно максимизировать надежность и количество получаемой информации³⁵⁹.
Дименсии HiTOP могут быть измерены напрямую и проанализированы в общей выборке с использованием классических статистических методов. Если диагностическая оценка была завершена, может быть полезным исследовать трансдиагностическую природу интересующих состояний, например, влияет ли диагноз на взаимодействие между психотизмом и валидатором²¹⁹. Для исследования HiTOP необязательно проводить моделирование латентных вариантов, но это может быть полезным. Например, это может способствовать дальнейшему анализу полученных данных, при получении которых не были использованы согласующиеся с HiTOP инструменты, путем оценки латентных дименсий симптомов^{7,8,57,59,306}.
Концептуально наш подход может быть полезен тем, что состояния, включенные в спектры, имеют много схожих черт в этиологии, клинических чертах и лечении. Данный аспект модели можно использовать двумя путями. Во-первых, спектры могут быть исследованы напрямую, поскольку они предоставляют более простые и точные фенотипы, чем отдельные состояния. Во-вторых, эффекты, оказывающие влияние на одно состоние, могут быть распространены на весь спектр. При ближайшем рассмотрении это не всегда будет правдиво, но такие гипотезы можно считать весьма обоснованными.
С другой стороны, некоторые черты будут характерны лишь для отдельных состояний внутри спектра. HiTOP предоставляет рамку для определения отдельных и общих черт психопатологии. Такая иерархическая структура может помочь понять роль факторов риска, исходов и лечения в психических расстройствах. В традиционных системах, которые включают множество расстройств и не имеют четкой иерархической организации, может быть сложно исследовать специфичность эффектов. Наш обзор свидетельств валидности отметил множество пробелов в знаниях о специфичности, и HiTOP предоставляет систему для их изучения.

ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ

Подход HiTOP может быть использован в клинической практике несколькими путями. Во-первых, диагноз HiTOP это профиль важных дименсий психопатологии, и пациент определяется в терминах отклонений от здорового спектра. Убирается внимание от традиционного диагноза, но он может быть поставлен параллельно с HiTOP, чтобы соответствовать административным требованиям. В самом деле, консорциум разработал способ перехода от HiTOP к кодам МКБ-10 (https://hitop.unt.edu/clinical-tools/billing-hitop).
В какой-то момент появляется необходимость в дихотомизации баллов, чтобы принять клиническое решение. Необходимо отметить, что традиционные диагнозы дихотомичны, но точки отсечения не приспособлены для какого-либо клинического действия, а причины для принятия того или иного решения не были четко обозначены¹⁸. Оптимальное использование подразумевает разработку таких точек для разных целей (например, одной для лечения антипсихотиками, другой для госпитализации), как было уже сделано в медицине для таких показателей, как артериальное давление, холестерин или вес³⁶⁰. Такие исследования в психиатрии еще не завершены, но категории, основанные на уровне статистического отклонения (например, нормальная, легкая, средняя или высокая степени тяжести), уже доступны для многих параметров.
Другой момент заключается в том, что психопатологические дименсии могут взаимодействовать друг с другом и с другими клиническими параметрами (например, возрастом, соматической коморбидностью) таким образом, что это изменит показания для лечения и даже смысл полученных баллов. Например, психоз, который возникает в позднем возрасте при наличии деменции по сравнению с ранним зрелым возрастом. Многие из таких взаимодействий хорошо известны, но количество исследований ограничено. Модель HiTOP предлагает основу для рассмотрения этого вопроса.
Во-вторых, HiTOP предлагает концепцию иерархических случаев, которая описывает и общую, и частную психопатологию. Например, общие дименсии (например, фактор «р») могут определить тех, кто будет часто запрашивать помощь, таким образом помогая проводить политику в области оказания медициских услуг в конкретном учреждении³⁶¹. В дополнение к этому положение пациента в спектре нарушений мышления может подразумевать, что ему показаны антипсихотики. Более того, на определенном уровне повышение показателей абулии может означать необходимость в тренировке социальных навыков. Важно, что переход на концепцию случаев HiTOP не подразумевает, что предыдущие исследования традиционных диагнозов утрачивают свою значимость. Информация об эффективности лечения расстройств, связанных со спектром, остается, и может быть применена к людям, демонстрирующим повышенные показатели в той или иной дименсии, хотя и необходимо будет подтвердить эффекты лечения в исследованиях методов по системе HiTOP.
В-третьих, дименсиональная концепция психопатологии указывает на спектр, на одном из концов которого находится здоровое функционирование, что может помочь при общении с пациентами и членами их семей и снизить стигму в психопатологии. Общение между клиницистами также выиграет от упрощения формулировок, сообщающих конкретный балл, полученный пациентом по дименсии, а категоризация может быть проведена по уже упомянутым точкам отсечения. Например, «отрешенность средней степени» может быть использована вместо обозначения конкретной цифры.
Замалчиваемой проблемой является трудоемскость для клиник. Многие из инструментов HiTOP были переведены в электронную форму, так что опросники могут быть отправлены пациентам для прохождения на дому или в комнате ожидания, а результаты высчитываются автоматически и отправляются клиницистам в реальном времени. Важно, что такие меры призваны не заменить вводное интервью, но направить интервью клинициста, таким образом улучшая скорость и четкость обследования на входе и последующих этапах, что во многом сходно с ролью лабораторных исследований в медицине.

БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

Предлагаемая модель надспектра психоза HiTOP основана на многочисленных доказательствах. Тем не менее, дальнейшие исследования необходимы для уточнения таких феноменов, как мания и диссоциация, а также для включения других дименсий в модель (например, когнитивных нарушений и кататонии). Подразумевается, что HiTOP включит все эмпирические психопатологические феномены, вне зависимости от того, являются ли они дименсиональными или категориальными. Эмпирически на данный момент определены были лишь дименсии¹⁸. Однако с большой вероятностью существуют латентные классы³⁶², так что их необходимо идентифицировать и включить в надспектр наряду с дименсиями.
Также необходимо исследовать оптимальные точки отсечки для определенных клинических решений. Систематически необходимо изучать взаимодействия дименсий и других клинических черт. Особенно важно будет подтверждать и расширять знания об эффективности лечения, когда целями его являются дименсии. В заключение, спектры нарушений мышления и отрешенности были широко валидизированы, но для ряда валидаторов остаются белые пятна, такие как предшествовавшие события в детстве и биомаркеры. Онтогенетические процессы требуют особенно много внимания и могут базироваться на мощной основе из знаний и научных данных, предоставляемых HiTOP.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

HiTOP предлагает дименсиональную и иерархическую концептуализацию психотических расстройств, которая была получена из данных, независимых от политических соображений. Она была широко валидизирована и уже продемонстрировала заметную полезность. Валидизированные инструменты оценки доступны для субдименсий как для симптомов, так и для черт.
Дальнейшие исследования необходимы, но модель уже готова к использованию клиницистами и учеными, заинтересованными в психотических расстройствах. Ее применение предлагает помощь в вопросах гетерогенности, коморбидности и низкой надежности, предоставляя более валидные и пригодные для прогноза описания пациентов.
 
УПОМИНАНИЯ

Дальнейшая информация о консорциуме HiTOP может быть найдена по адресу http://medicine.stonybrookmedicine/. U. Reininghaus поддерживается профессорской стипендией Гейзенберга от Немецкого Исследовательского Фонда (грант номер 389624707). R.F. Krueger и D. Watson – совместные старшие авторы данной статьи.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Члены Рабочей Группы Применимости HiTOP, кроме авторов этой работы, это Kamran Afzali, Marina A. Bornovalova, Natacha Carragher, David C. Cicero, Christopher 
C. Conway, Anna R. Docherty, Michael B. First, Eiko I. Fried, Michael N. Hallquist, Kristian E. Markon, Les C. Morey, 
Stephanie N. Mullins-Sweatt, Kristin Naragon-Gainey, Thomas M. Olino, Praveetha Patalay, Aaron L. Pincus, Craig Rodriguez-Seijas, Giovanni A. Salum, Alexander J. Shackman, Andrew E. Skodol, Kathryn Tabb, Jennifer L. Tackett, Irwin D. Waldman, Ashley L. Watts, Amanda A. Uliaszek, Johannes Zimmermann и Richard E. Zinbarg.

Перевод: Скугаревская Т.О. (Минск) 
Редактура: к.м.н. Северова Е.А. (Смоленск)

Kotov R, Jonas K, Carpenter W et al. Validity and utility of Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): I. Psychosis superspectrum. World Psychiatry. 2020;19(2):151-172. 

DOI: 10.1002/wps.20730