Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2021
О важности исследований, финансируемых государством, по терапевтическому использованию психоделических препаратов №02 2021
Номера страниц в выпуске:197-198
Психоделический препарат – это наркотическое средство, который «вызывает изменения мышления, настроения и восприятия, которые редко наблюдаются в обычном состоянии, за исключением сновидений, религиозного экстаза, ярких вспышек непроизвольных воспоминаний и состояний острого психоза».
Психоделический препарат – это наркотическое средство, который «вызывает изменения мышления, настроения и восприятия, которые редко наблюдаются в обычном состоянии, за исключением сновидений, религиозного экстаза, ярких вспышек непроизвольных воспоминаний и состояний острого психоза» 1 . По определению они также «не вызывают физической зависимости, тяги, серьезных физиологических нарушений, бреда, дезориентации или амнезии» 1 .
К «классическим психоделикам» относят мескалин, псилоцибин, лизергиновой кислоты диэтиламид (ЛСД), диметилтриптамин (ДМТ) и вещества растительного происхождения, такие как ибогаин и аяхуаска. Их химическая структура различается, но все они действуют на 5-HT 2A серотониновый рецептор. 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА) также включен в этот список, хотя он не вызывает изменений восприятия, как классические психоделики 2 .
В последние два десятилетия возродились клинические испытания терапевтического использования псилоцибина и МДМА 2,3 . Эти исследования были поддержаны Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration – FDA), поскольку во время второй фазы клинических испытаний эти препараты показали хорошие результаты в лечении пациентов с терапевтически резистентной депрессией и посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) соответственно 3 . Финансирование исследований по психоделическим препаратам в основном было благотворительным, потому что фармацевтическая промышленность не заинтересована в лекарствах, на которые не распространяется патент.
Одно из последних исследований, которое проводится в ведущих университетах США и Европы, включает рандомизированные контролируемые испытания, проводимые в соответствии со стандартами, необходимыми для одобрения FDA 3 . Для него выбрали именно псилоцибин, а не ЛСД, поскольку он имеет более короткий период действия (4–6 ч против 8–12 ч), его фармакология изучена лучше и он с меньшей вероятностью вызывает «бэд-трипы», а также не имеет такого «культурного багажа», как ЛСД 3 . Также проводились клинические испытания психотерапии с применением МДМА при посттравматическом стрессовом расстройстве.
Если третья фаза клинических испытаний подтвердит результаты первой и второй фаз, псилоцибин, вероятно, будет одобрен для лечения резистентной депрессии, а также для лечения депрессии и тревоги у пациентов с терминальной стадией рака. Психотерапия с применением МДМА также может быть одобрена для лечения ПТРС.
Основная проблема при проведении рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний психоделиков заключаются в том, что пациенты и врачи не могут не знать, кому давали психоделический препарат 4 . В недавних испытаниях применялось «активное плацебо», такое как метилфенидат или декстроамфетамин, или использовались низкие, средние и высокие дозы психоделического препарата, чтобы увидеть, связаны ли эффекты лечения с дозой 5 .
Было выдвинуто утверждение 6 , что псилоцибин имеет низкий потенциал злоупотребления, потому что он не вызывает эйфории у людей и не приводит к самостоятельному приему у животных, а в опросах населения показатели регулярного употребления этого препарата намного ниже, чем у каннабиса, кокаина и опиоидов. Более того, у употребляющих быстро развивается толерантность к его эффектам, и поэтому они перестают его использовать.
Studerus и соавт. 4 сообщают о крайне редком возникновении острых, подострых и долгосрочных нежелательных эффектов псилоцибина у 110 участников лабораторных исследований в течение 8–16 мес. Из группы испытуемых были исключены лица с семейным или личным анамнезом психических расстройств и 40% из них принимали психоделические препараты хотя бы один раз. Краткосрочные побочные эффекты были незначительными: утомляемость, головная боль, недостаток энергии и трудности с концентрацией внимания на следующий день. Одиннадцать человек сообщили о «негативных изменениях в психическом состоянии и/или умственных способностях» после сеанса приема псилоцибина. Один сообщил о «стойкой эмоциональной нестабильности, тревоге и депрессивных переживаниях», которые он связал «с подавленными воспоминаниями», которые высвободились во время сеанса; в последующем он прошел психотерапию с хорошим эффектом.
Псилоцибин был описан как «радикальное» лечение, потому что его однократный прием вызывает немедленный клинический ответ – в отличие от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые необходимо принимать в течение как минимум 2 нед – и эффект сохраняется в течение 6 мес у значительной части пациентов 2,3 . По всей видимости, механизм его действия иной, чем у СИОЗС и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) 2 .
С другой стороны, вполне объяснима и сомнительность доказательной базы в отношении психоделиков. В отсутствие интереса фармацевтической промышленности исследования финансировались из благотворительных источников, поэтому они ограничивались относительно небольшими выборками пациентов (крупные требуют больших затрат). Ученые, проводившие исследование, верят в терапевтическую ценность психоделических препаратов. Учитывая историю психоделиков и проблемы с репутацией у исследователей при проведении клинических испытаний, следовало ожидать, что с этими вопросами придется столкнуться вновь.
Если психоделические препараты будут введены в клиническую практику, существует риск того, что их использование опередит доказательства их безопасности и эффективности, во многом так же, как это произошло с «медицинским каннабисом» 7 . Если псилоцибин будет одобрен для лечения резистентной депрессии, пациенты и врачи, скорее всего, потребуют одобрить его использование в качестве препарата первого выбора при тяжелой депрессии вместо длительных попыток использования антидепрессантов. Неясно, потребуют ли в FDA и других регулирующих органах проведения дополнительных испытаний псилоцибина в качестве лечения первой линии. Также может возникнуть идея использовать псилоцибин офф-лейбл для лечения тревожных расстройств. Точно так же, если психотерапия с применением МДМА будет одобрена для лечения посттравматического стрессового расстройства, его могут начать использовать офф-лейбл для лечения других тревожных и депрессивных расстройств. При достаточно мягких требованиях к квалификации терапевта, проводящего МДМА-психотерапию, за ней могут обращаться люди в непсихиатрических состояниях подавленности, тревоги или экзистенциальных поисков.
Доказательства терапевтической эффективности могут в дальнейшем быть расширены и на другие психоделические препараты: ЛСД, мескалин и ДМТ. Неизвестно, будет ли использование психоделиков ограничено условиями медицинских учреждений, проводиться под наблюдением врача и при определенных заболеваниях или будет допускаться их использование для получения духовного опыта и в других немедицинских целях. Комбинация либертарианских и утилитарных аргументов может использоваться для оправдания легализации использования этих наркотиков взрослыми в любых целях, поскольку они причиняют небольшой вред потребителям и имеют низкий аддиктивный потенциал 8 .
Также могут выдвигаться требования о расширении доступа к психоделическим препаратам на растительной основе до получения каких-либо научных данных. Например, отдельные штаты США могут принять инициированные гражданами проекты по легализации медицинского использования психоделических грибов и растений, таких как ибогаин и аяхуаска, апеллируя к безобидному виду растений и ошибочному представлению о том, что препараты, полученные из живых растений, безопаснее, чем «синтетические» 9 .
В связи с перечисленными выше причинами, необходимо провести независимую оценку эффективности психоделических препаратов на основе государственного финансирования. В таких исследованиях должно принять участие больше пациентов с соответствующими клиническими диагнозами, а безопасность применения и продолжительность эффекта должны оцениваться за более длительный период.
Перевод: Шишковская Т.И. (Москва)
Редактура: к.м.н. Бойко А.С. (Томск)
Hall W. The need for publicly funded research on therapeutic use of psychedelic drugs. World Psychiatry. 2021;20(2):197-198.
DOI: 10.1002/wps.20847
К «классическим психоделикам» относят мескалин, псилоцибин, лизергиновой кислоты диэтиламид (ЛСД), диметилтриптамин (ДМТ) и вещества растительного происхождения, такие как ибогаин и аяхуаска. Их химическая структура различается, но все они действуют на 5-HT 2A серотониновый рецептор. 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА) также включен в этот список, хотя он не вызывает изменений восприятия, как классические психоделики 2 .
В последние два десятилетия возродились клинические испытания терапевтического использования псилоцибина и МДМА 2,3 . Эти исследования были поддержаны Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration – FDA), поскольку во время второй фазы клинических испытаний эти препараты показали хорошие результаты в лечении пациентов с терапевтически резистентной депрессией и посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) соответственно 3 . Финансирование исследований по психоделическим препаратам в основном было благотворительным, потому что фармацевтическая промышленность не заинтересована в лекарствах, на которые не распространяется патент.
Одно из последних исследований, которое проводится в ведущих университетах США и Европы, включает рандомизированные контролируемые испытания, проводимые в соответствии со стандартами, необходимыми для одобрения FDA 3 . Для него выбрали именно псилоцибин, а не ЛСД, поскольку он имеет более короткий период действия (4–6 ч против 8–12 ч), его фармакология изучена лучше и он с меньшей вероятностью вызывает «бэд-трипы», а также не имеет такого «культурного багажа», как ЛСД 3 . Также проводились клинические испытания психотерапии с применением МДМА при посттравматическом стрессовом расстройстве.
Если третья фаза клинических испытаний подтвердит результаты первой и второй фаз, псилоцибин, вероятно, будет одобрен для лечения резистентной депрессии, а также для лечения депрессии и тревоги у пациентов с терминальной стадией рака. Психотерапия с применением МДМА также может быть одобрена для лечения ПТРС.
Основная проблема при проведении рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний психоделиков заключаются в том, что пациенты и врачи не могут не знать, кому давали психоделический препарат 4 . В недавних испытаниях применялось «активное плацебо», такое как метилфенидат или декстроамфетамин, или использовались низкие, средние и высокие дозы психоделического препарата, чтобы увидеть, связаны ли эффекты лечения с дозой 5 .
Было выдвинуто утверждение 6 , что псилоцибин имеет низкий потенциал злоупотребления, потому что он не вызывает эйфории у людей и не приводит к самостоятельному приему у животных, а в опросах населения показатели регулярного употребления этого препарата намного ниже, чем у каннабиса, кокаина и опиоидов. Более того, у употребляющих быстро развивается толерантность к его эффектам, и поэтому они перестают его использовать.
Studerus и соавт. 4 сообщают о крайне редком возникновении острых, подострых и долгосрочных нежелательных эффектов псилоцибина у 110 участников лабораторных исследований в течение 8–16 мес. Из группы испытуемых были исключены лица с семейным или личным анамнезом психических расстройств и 40% из них принимали психоделические препараты хотя бы один раз. Краткосрочные побочные эффекты были незначительными: утомляемость, головная боль, недостаток энергии и трудности с концентрацией внимания на следующий день. Одиннадцать человек сообщили о «негативных изменениях в психическом состоянии и/или умственных способностях» после сеанса приема псилоцибина. Один сообщил о «стойкой эмоциональной нестабильности, тревоге и депрессивных переживаниях», которые он связал «с подавленными воспоминаниями», которые высвободились во время сеанса; в последующем он прошел психотерапию с хорошим эффектом.
Псилоцибин был описан как «радикальное» лечение, потому что его однократный прием вызывает немедленный клинический ответ – в отличие от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые необходимо принимать в течение как минимум 2 нед – и эффект сохраняется в течение 6 мес у значительной части пациентов 2,3 . По всей видимости, механизм его действия иной, чем у СИОЗС и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) 2 .
С другой стороны, вполне объяснима и сомнительность доказательной базы в отношении психоделиков. В отсутствие интереса фармацевтической промышленности исследования финансировались из благотворительных источников, поэтому они ограничивались относительно небольшими выборками пациентов (крупные требуют больших затрат). Ученые, проводившие исследование, верят в терапевтическую ценность психоделических препаратов. Учитывая историю психоделиков и проблемы с репутацией у исследователей при проведении клинических испытаний, следовало ожидать, что с этими вопросами придется столкнуться вновь.
Если психоделические препараты будут введены в клиническую практику, существует риск того, что их использование опередит доказательства их безопасности и эффективности, во многом так же, как это произошло с «медицинским каннабисом» 7 . Если псилоцибин будет одобрен для лечения резистентной депрессии, пациенты и врачи, скорее всего, потребуют одобрить его использование в качестве препарата первого выбора при тяжелой депрессии вместо длительных попыток использования антидепрессантов. Неясно, потребуют ли в FDA и других регулирующих органах проведения дополнительных испытаний псилоцибина в качестве лечения первой линии. Также может возникнуть идея использовать псилоцибин офф-лейбл для лечения тревожных расстройств. Точно так же, если психотерапия с применением МДМА будет одобрена для лечения посттравматического стрессового расстройства, его могут начать использовать офф-лейбл для лечения других тревожных и депрессивных расстройств. При достаточно мягких требованиях к квалификации терапевта, проводящего МДМА-психотерапию, за ней могут обращаться люди в непсихиатрических состояниях подавленности, тревоги или экзистенциальных поисков.
Доказательства терапевтической эффективности могут в дальнейшем быть расширены и на другие психоделические препараты: ЛСД, мескалин и ДМТ. Неизвестно, будет ли использование психоделиков ограничено условиями медицинских учреждений, проводиться под наблюдением врача и при определенных заболеваниях или будет допускаться их использование для получения духовного опыта и в других немедицинских целях. Комбинация либертарианских и утилитарных аргументов может использоваться для оправдания легализации использования этих наркотиков взрослыми в любых целях, поскольку они причиняют небольшой вред потребителям и имеют низкий аддиктивный потенциал 8 .
Также могут выдвигаться требования о расширении доступа к психоделическим препаратам на растительной основе до получения каких-либо научных данных. Например, отдельные штаты США могут принять инициированные гражданами проекты по легализации медицинского использования психоделических грибов и растений, таких как ибогаин и аяхуаска, апеллируя к безобидному виду растений и ошибочному представлению о том, что препараты, полученные из живых растений, безопаснее, чем «синтетические» 9 .
В связи с перечисленными выше причинами, необходимо провести независимую оценку эффективности психоделических препаратов на основе государственного финансирования. В таких исследованиях должно принять участие больше пациентов с соответствующими клиническими диагнозами, а безопасность применения и продолжительность эффекта должны оцениваться за более длительный период.
Перевод: Шишковская Т.И. (Москва)
Редактура: к.м.н. Бойко А.С. (Томск)
Hall W. The need for publicly funded research on therapeutic use of psychedelic drugs. World Psychiatry. 2021;20(2):197-198.
DOI: 10.1002/wps.20847
Список исп. литературыСкрыть список1. Grinspoon L, Bakalar J. Psychedelic drugs reconsidered. New York: Basic Books, 1979.
2. Johnson MW, Hendricks PS, Barrett FS et al. Pharmacol Ther 2019;197:83-102.
3. Bogenschutz MP, Ross S. Curr Top Behav Neurosci 2018;36:361-91.
4. Studerus E, Kometer M, Hasler F et al. J Psychopharmacol 2011;25:1434-52.
5. Johnson MW, Griffiths RR, Hendricks PS et al. Neuropharmacology 2018;142:143-66.
6. Strassman RJ. J Nerv Ment Dis 1984;172:577-95.
7. Hall W, Lynskey M. World Psychiatry 2020;19:179-86.
8. Yaden D, Anderson D, Mattar M. In: Ellens J, Robers T (eds). Psychedelic policy quagmire: health, law, freedom, and society. Santa Barbara: Praeger, 2015:267-93.
9. Ribeiro S. In: Labate BC, Cavnar C (eds). Plant medicines, healing and psychedelic science. Cham: Springer International, 2018:133-49.