Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2021

Шесть лет назад K. Walhbeck ¹  написал в этом журнале, что «доказательная база мер общественного здравоохранения является убедительной и пришло время переходить от знаний к действиям». К сожалению, область общественного здравоохранения менялась медленно. Действительно, академический обзор Fusar-Poli и соавт. ²  привел к выводам, что «профилактика психических расстройств среди молодых людей до сих пор не кристаллизовалась во всемирное исследование или программную деятельность».
Профилактика имеет длинную историю в медицине, причем имелись первые успехи, такие как использование лимонов J. Lind’ом в 1747 году для профилактики цинги в Британском Флоте и удаление рукоятки водного насоса на Broad Street J. Snow’ом в 1854 для предотвращения распространения холеры. Также имелись значимые успехи в профилактике нейропсихических расстройств. 150 лет назад пациенты с нейросифилисом, например, как F. Nietzsche, занимали тысячи коек в психиатрических больницах. Не так давно токсические эффекты фенилкетонурии были нейтрализованы с помощью диеты, исключающей фенилаланин, а угрожающая эпидемия ВИЧ-ассоциированной деменции была предотвращена с помощью разработки эффективной терапии ВИЧ.
Подходы общественного здравоохранения распространены в медицине. Массовый рентгенологический скрининг туберкулеза был высокоэффективен, более того, в ходе скрининговой кампании одному из нас (RMM) был диагностирован туберкулез на ранней стадии в то время, когда он был студентом Глазго. Кардиологи, столкнувшись с эпидемией фатального инфаркта миокарда в середине XX века, обнаружили, что лечение все более дорогими манипуляциями не снижало распространенности; под влиянием эпидемиологов, таких как G. Rose, они обратили внимание на профилактику. Обращение к факторам риска ишемической болезни сердца (таким как плохое питание, повышенное артериальное давление, повышенный холестерин и курение) привело к существенному снижению распространенности инфаркта миокарда. Подобным образом, онкологи давно стали заниматься скринингом и профилактикой рака легких путем уменьшения курения табака в общей популяции, а теперь гепатологи поняли, что они не смогут продолжать лечить терминальную стадию болезни печени, не убрав основную причину – алкоголь.
Почему психиатрия так далеко отстает от других специальностей в использовании профилактических подходов. Это не всегда было так. В период доминирующего положения психоанализа, с 1940-х по 1970-е гг., психиатры часто давали советы по улучшению психического здоровья, например, более либеральное воспитание детей. На самом деле, A. Gregg в 1944 году в Американской Психиатрической Ассоциации утверждал, что: «[психиатрии] найдется применение… в человеческих взаимоотношениях между нормальными людьми – в национальной и международной политике, между расами, между трудом и капиталом, в правительстве, в жизни семьи, в образовании, в любом виде человеческих взаимоотношений, как в межличностных, так и межгрупповых» ³ .
С упадком психоанализа, однако, психиатрия ограничилась клиникой, и идея профилактики исчезла из поля зрения. Декада Головного мозга (The Decade of the Brain) с 1990 по 1999 гг. концентрировалась в основном на «исследовании головного мозга» со все более изощренной нейронаукой, визуализационными и генетическими технологиями. Но улучшенное знание того, как «работает» головной мозг, не приводит к уменьшению распространенность психических расстройств.
Как обозначено Fusar-Poli и соавт., повторное появление интереса к профилактике в психиатрии прошло с появлением третичной (целенаправленной) профилактики в виде подразделений по раннему вмешательству для пациентов с первым эпизодом психоза. Они показали свою способность улучшать состояние пациента и высокую затрато-эффективность. Последовательно, вторичная (выборочная) профилактика в форме выделения «группы риска развития психоза» («at risk mental state») была предложена McGorry и Yung в Австралии, и с энтузиазмом была принята академическими центрами в США и Европе. Парадигма «группы риска развития психоза» привнесла новый образ мысли о профилактике психических расстройств, и, как Fusar-Poli и соавт. отмечают, теперь расширилась, чтобы включить трансдиагностический подход и в целом сконцентрироваться на психическом здоровье молодых людей. К сожалению, данный подход не привел к долгожданному снижению заболеваемости психотическими расстройствами, так как эта модель обслуживания достигает лишь меньшинства тех лиц, у которых в конечном итоге разовьется психоз ⁴ .
Психиатрия должна двигаться «вверх по течению» и определять возможных кандидатов для вторичной профилактики в детстве, например, имеющих субклинические психотические переживания, задержки развития, психологические и поведенческие проблемы или семейную историю психических расстройств. Сосредоточение на детях с комбинацией этих факторов риска или возможное совмещение их с биологическими показателями может быть кандидатом в качестве профилактического вмешательства. Но каким образом вмешиваться? Было предложено ⁵ , что «укрепление самооценки, улучшение детско-родительских отношений, поддержка отношений с надежной привязанностью к доверенным другим, усиление социальной и соседской поддержки и уменьшение буллинга – все это принимает участие в улучшении исходов». Имеются достоверные данные, но психиатрия не может действовать в одиночку, чтобы внедрить целый комплекс мероприятий, и требует вовлеченности политических структур.
В медицине универсальная первичная профилактика показала себя как наиболее затрато-эффективное вмешательство по сравнению с «высокотехнологичным» лечением для тех, у кого уже сформировалось заболевание. Убеждение общества не курить табак сохранило больше жизней, чем лечение людей с раком легких или тромбозом коронарных артерий. Имеем ли мы эквивалентные возможности профилактики психических расстройств путем уменьшения воздействия на общую популяцию факторов, увеличивающих риск расстройств? Fusar-Poli и соавт. указывает на возможность уменьшения распространенности психических расстройств путем развития более равноправного общества и отмечает более высокую частоту психических расстройств у людей, живущих в гетто. Высокая плотность населения, более высокое воздействие стресса, загрязнение и криминал, недостаток зеленых пространств были предложены в качестве факторов, имеющих психотоксический эффект урбанистики. Хоть планирование городов и находится за пределами компетенций специалистов по психическому здоровью, мы можем убедить политические структуры, предоставляя доказательства, что имеется крайняя необходимость реорганизации наших городов для улучшения общественного психического здоровья.
При оценке факторов риска на уровне индивидов, наиболее воспроизводимыми факторами риска являются акушерские осложнения, жестокое обращение с детьми, миграция, неблагоприятные жизненные события и тяжелое злоупотребление каннабисом ⁶ . Улучшенный уход за новорожденными, поддержка положительного родительства, уменьшение бедности и подоходного неравенства могут принести плоды для последующих поколений ⁷ . Но имеется экстренная необходимость воздействовать на один фактор риска, который растет как по силе, так и по распространенности, – употребление каннабиса.
Всемирный тренд по увеличению употребления марихуаны, особенно высокоактивных вариантов, требует профилактического подхода ⁸ . Транс-Европейское исследование оценило, что в Лондоне и Амстердаме 30% и 50% новых психозов соответственно могли бы быть предотвращены, если бы никто не курил высокоактивный каннабис. Риск развития психотических расстройств повысился 5-кратно у тех, кто ежедневно употребляет высокоактивный каннабис, в сравнении с теми, кто не употреблял его ⁸ . Этот размер эффекта подобен тому, что связывает асбестоз и рак легких, но исход происходит гораздо раньше в жизни. Мы не можем просто ждать в наших отделениях и пунктах экстренной помощи, чтобы лечить возрастающее число молодых людей с психозами, связанными с употреблением каннабиса. Есть многое, чему можно научиться из программы общественного обучения, внедренной в Исландии за последние 20 лет, где произошло значительное уменьшение объема употребления алкоголя, табакокурения и курения каннабиса среди молодых людей ⁹ .
Пришло время специалистов в области психического здоровья открыто высказаться о рисках тяжелого злоупотребления каннабисом вызывать психоз и другие проблемы психического здоровья. Пришло время выходить из клиник, понять первоосновы и встретиться с главной задачей общественной психиатрии.

Перевод: Шишорин Р.М. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А., (Рязань)

Murray RM, Cannon M. Public health psychiatry: an idea whose time has come. World Psychiatry. 2021;20(2):222-223.

DOI:10.1002/wps.20868