Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2021

Fusar-Poli и соавт. ¹  представляют научный и подробный обзор состояния знаний о профилактических подходах в психиатрии. Их статью следует считать обязательной для чтения всем, кто вступает или уже практикует в этой развивающейся области.
Необходимость профилактических подходов в психиатрии очевидна. Согласно Национальному обследованию сопутствующей патологии США (the US National Comorbidity Survey ) ² ,
национальному репрезентативному опросу населения по психическим расстройствам, каждый второй взрослый в США страдает симптоматическими и функциональными проблемами одного психического расстройства в течение своей жизни. Почти каждый третий взрослый будет страдать от двух или более психических расстройств. К сожалению, как и многое другое в психиатрии, профилактические подходы отстают от общей медицины. Fusar-Poli и соавт. ¹  приводят веские аргументы в отношении нескольких важнейших проблем, которые критически препятствуют осуществлению превентивных стратегий. Здесь мы подробно остановимся на некоторых ключевых проблемах, упомянутых в обзоре, и представим набор возможных решений для них.
Главной задачей является поиск тех, кто находится в группе риска. Несмотря на давнюю историю нейробиологических исследований, основные причинно-следственные механизмы психических расстройств остаются в основном неизвестными. Оценки симптомов широко используются в психиатрии для выявления лиц, подверженных риску. Однако за пределами специализированных клиник эта стратегия, по-видимому, обречена на провал. В популяционном исследовании, проведенном среди 18–21-летних ³ , наличие симптомов, хотя и было связано с последующей госпитализацией по поводу психических расстройств, имело положительные прогностические значения в диапазоне от 0,54% до 1,99%. Другими словами, для каждого правильно идентифицированного «случая» будет от 50 до 200 «не случаев», которые будут неправильно идентифицированы как «случаи». Такой высокий показатель ложноположительного обнаружения, часто встречающийся при экстраполяции исследований продрома на население в целом, ставит под сомнение полезность современных парадигм, направленных на выявление групп риска для широкомасштабных профилактических мероприятий.
Достижения в области генетических исследований выявили некоторые синдромные случаи различных психических расстройств, однако подавляющее большинство людей с этими расстройствами, и особенно с распространенными расстройствами (депрессия, тревога), являются идиопатическими, с неизвестной этиологией. Целевые биомаркеры недоступны для использования для раннего выявления и/или для эффективного раннего вмешательства. Как отмечают Fusar-Poli и соавт. ¹ , только два из 162 периферических биомаркеров были достоверно связаны с психозом, биполярным расстройством или депрессией. В совокупности наше нынешнее отсутствие понимания как основных причинно-следственных механизмов, так и целевых биомаркеров психических расстройств, которые могут быть применены на популяционном уровне, существенно ограничивает превентивные стратегии.
Дополнительная проблема заключается в том, что даже раннее вмешательство часто происходит слишком поздно. Значительные свидетельства из генетики, эпидемиологии, фундаментальной неврологии и нейровизуализации говорят о том, что раннее развитие нервной системы является критическим периодом для риска развития большинства психических расстройств. Почти все психические расстройства распознаются до или в течение второго десятилетия жизни. Тем не менее нетипичное нейробиологическое развитие, несомненно, предшествует возникновению многих психических расстройств. Например, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что первые признаки когнитивных нарушений у тех, у кого позже разовьется шизофрения, обнаруживаются в возрасте четырех лет, за десятилетия до того, как расстройство обычно диагностируется ⁴ . Кроме того, мозг наиболее быстро развивается в утробе матери и продолжает развиваться в раннем детстве. Действительно, данные, полученные у детей пациентов с шизофренией, указывают на отклоняющееся раннее, возможно пренатальное, развитие мозга ⁵ . Следовательно, эти ранние периоды – это те периоды, когда превентивные стратегии, скорее всего, окажут влияние. Fusar-Poli и соавт. ¹  выделяют этот пункт, но очевидно, что ориентироваться на этот период развития особенно сложно.
Последняя задача подчеркивает, как мы рассматриваем сопутствующие патологии ² . Частота сопутствующей патологии в психиатрии высока и соответствует правилу 50%. Примерно половина всех людей с одним психическим расстройством одновременно соответствуют критериям для второго расстройства; половина людей с двумя расстройствами соответствуют критериям для третьего; и так далее. Данные, основанные на многочисленных исследованиях, подчеркивают общее основополагающее измерение, называемое фактором р, которое отражает тенденцию к развитию психопатологии. В the Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study , проведенном в невыбранной продольной когорте при рождении, более высокие баллы по общей склонности к психопатологии были связаны с нарушением функции мозга в раннем возрасте и нарушениями созревания ⁶ . Такие выводы способствуют обсуждению категориальных против дименсиональных моделей, которые имеют отношение и к исследованиям и в клинике. В целом, поскольку психические расстройства часто сочетаются, задача клиницистов состоит в том, как ориентироваться на психопатологические аспекты более высокого порядка и фактор р без потери специфичности ⁷ .
Возможный способ решения этих проблем заключается в выявлении тех случаев, которые будут непропорционально способствовать заболеваемости и смертности. Одним из источников интересующих данных является другое исследование the Dunedin Multidisciplinary Health and Development sample , показывающее, что 80% бремени для здоровья приходится на 20% случаев ⁸ . Это исследование показало, что факторы ранней жизни (семейные социально-экономические характеристики, жестокое обращение, IQ и самоконтроль), сгруппированные в 20% населения, обусловили непропорционально высокий уровень использования медицинских услуг (например, 78% выписанных рецептов и 57% ночей в стационаре). Эти результаты подразумевают, что ранняя жизнь является критическим периодом для профилактических мер для избранной группы населения. Однако существует вероятность злоупотребления этим подходом; слои населения могут страдать от стигматизации. Тем не менее смягчение последствий неблагоприятного положения детей является важнейшей целью, которая, если она будет достигнута в раннем возрасте, может оказать поддержку семьям и детям, а также принести пользу всему обществу.
Второй альтернативой является внедрение универсальной психиатрической профилактики. Общая медицина продвинулась в этой профилактике (например, эффективность вакцин против COVID-19). Доказательных примеров в психиатрии немного, но некоторые из них есть, например, ограничение средств для предотвращения самоубийства и физическая активность для предотвращения тревожности и депрессии ⁹ . Выборочная универсальная профилактика незначительно отличается стратификацией профилактики на большую группу населения (например, употребление питательных веществ беременными женщинами и пожилыми людьми). Более продуманные и простые в применении универсальные стратегии профилактики потенциально способны уменьшить количество психических расстройств. Они могут включать значительные финансовые инвестиции, но также и косвенные выгоды, включая улучшение общего состояния здоровья, безработицу и даже преступность.
Третья альтернатива состоит в том, чтобы ориентироваться не на исход, а на модификатор эффекта для вмешательства. Хотя биомаркеры психических расстройств пока недоступны, хорошо известно, что когнитивные нарушения сопровождают и чаще всего длительно предшествуют возникновению большинства психических расстройств. Существуют также надежные способы измерения когнитивного функционирования и оправданные стратегии вмешательства. Осуществление мероприятий по улучшению когнитивных нарушений в раннем возрасте может быть средством психиатрической профилактики со значительными социальными преимуществами, выходящими за рамки профилактики психиатрических исходов (например, увеличение когнитивного резерва в среднем возрасте может быть стратегией уменьшения деменции).
Таким образом, существует множество проблем, связанных с реализацией профилактических стратегий в психиатрии. Однако существует явная необходимость, и настало время сделать скачок в направлении способов первичной и вторичной профилактики в критический период ранней жизни и посредством когнитивных способностей.

Перевод: Шишорин Р.М., г. Москва
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Reichenberg A, Levine SZ. Primary challenges and practical solutions in preventive psychiatry. World Psychiatry. 2021;20(2):228-230.

DOI:10.1002/wps.20855