Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2021

Fusar-Poli и выдающиеся коллеги ¹  закончили их энциклопедический обзор по профилактике в психиатрии призывом властей к борьбе с неравенством в психическом здоровье молодежи и ко вкладу в улучшение социальных факторов: образования, трудоустройства, социального ухода, жилищных условий, уголовного правосудия, уменьшения бедности, социального страхования/материальной помощи, развития общества и иммиграции. Мы твердо поддерживаем точку зрения Fusar-Poli и соавт. по этому поводу и добавили бы к этому списку социальную справедливость и общественную безопасность. Ученые как отдельные лица и их учебные заведения, а также профессиональные организации должны помогать властям продвигать психическое здоровье молодежи как высший приоритет.
Мы благодарим Fusar-Poli и соавт. за их академический обзор по профилактическим принципам и в частности за их упоминание, что и концепция общественного здравоохранения, и концепция Всемирной Организации Здравоохранения предоставляет возможность того, что некоторые расстройства несут риск развития других расстройств и концептуальные границы между профилактическими и лечебными мерами могут быть проницаемыми. Мы часто слышим в академических обсуждениях, что меры должны быть либо профилактическими, либо лечебными, и что диагностическая единица должны быть определена и названа либо по величине риска, либо по степени тяжести, как, например, с клинически высоким риском ( clinical high risk (CHR) ² ) и ослабленным психозом, или с продромальной стадией болезни Альцгеймера и мягким когнитивным снижением.
Мы долгое врем считали, что одинаковые меры могут оказать как лечебный, так и профилактический эффект, и что группа клинически высокого риска является одновременно и расстройством, и указателем риска будущих более тяжелых расстройств. В данном контексте термин «синдром риска» ( «risk syndrome» ) ³  может быть более предпочтительным.
Однако мы можем разойтись во взглядах с Fusar-Poli и соавт. по поводу относительных ролей универсальной и избирательной профилактики. Несмотря на обещание таких вмешательств, как фосфатидилхолин и фолиевая кислота, протестированных на косвенных биомаркерах, в обширном обзоре авторов, к сожалению, выявлено мало универсальных или избирательных вмешательств, которые соответствуют стандартам эффективности, рентабельности и реализации для снижения заболеваемости любыми психическими расстройствами. Заявление авторов, что универсальные подходы в общественном здравоохранении несут в себе мощнейший потенциал по уменьшению профиля риска всей популяции, кажется основанным не на эмпирических доказательствах, а скорее на теоретическом потенциале.
В соответствии с этим мы выражаем несогласие с концептуальным Рисунком 1 авторов, частично являющимся основанием для их защиты универсальной профилактики. Рисунок показывает, что универсальная профилактика сдвигает влево кривую между спектром риска и количеством людей таким образом, что окажется, что не остается людей в группе самого высокого риска, которые потребуют избирательную профилактику. Вместо сдвига на интервал по оси X кривой нормального распределения, при универсальной профилактике мы ожидаем увидеть искажение кривой таким образом, что интервалы по X отражающий риск остаются фиксированными, левая часть становится более наклонной и высокой, отражая большее количество людей с меньшим риском, и правая сторона уплощается, указывая на меньшее, но не нулевое число людей с высоким риском.
В нашем измененном представлении будет непрерывная потребность в избирательной профилактике даже при условии успешной универсальной профилактики. Такая ситуация кажется такой, которая возникла в верном примере с уменьшением табакокурения в популяции, где количество новых случаев немелкоклеточного рака легких уменьшилось благодаря антитабачным мерам, но все же не исчезло совсем ⁴ .
Fusar-Poli и соавт. действительно отстаивают комбинацию универсальной и избирательной профилактики, и мы сугубо поддерживаем эту защиту. Пример немелкоклеточного рака легких ⁴ , где смертность уменьшилась быстрее, чем заболеваемость, благодаря доступности эффективных новых методов лечения, показывает ценность как минимум третичной профилактики и потенциальную роль избирательной профилактики даже в контексте эффективной универсальной профилактики.
Рассматривая синдром очень высокого риска в качестве основы для избирательной профилактики психоза, мы видим, что одно из последних критических замечаний, повторенных Fusar-Poli и соавт., вытекает из когортного отчета NEMESIS-2 о том, что предшествующие расстройства настроения составляют большую часть случаев клинического психоза, чем психотические симптомы ⁵ . Мы видим три важных ограничения данных NEMESIS-2, которым было уделено мало внимания. Во-первых, псевдопсихотические переживания, измеренные опросниками и неклиническими интервью в общей популяции, не сравнимы с клинически установленным синдромом очень высокого риска ⁶ . Во-вторых, временные точки в NEMESIS-2 были разделены тремя годами. Частично проспективные данные показывают, что средняя длительность симптомов очень высокого риска два года и меньше у двух третей пациентов, переходящих в психоз ⁷ , что говорит о том, что развитие псевдопсихотических симптомов до психоза могло быть упущено вследствие дизайна NEMESIS-2 в примерно половине случаев. В-третьих, и что наиболее важно, средний возраст участников когорты на момент второй временной точки был 47,7 года, что сильно старше, чем диапазон от 12 до ранних 30 лет, в котором сообщалось, что очень высокий риск был способен предсказать психоз, и в котором частота психоза, как известно, самая высокая ⁸ . Как следствие этих ограничений, с нашей точки зрения, данные NEMESIS-2 лишь частично имеют отношение к значению очень высокого риска как основы для избирательной профилактики.
Принимая во внимание доказательства успеха профилактических мер для очень выского риска, Fusar-Poli и соавт. ^l  верно отмечают, что метааналитические свидетельства на сегодня являются противоречивыми и что клинические исследования, в которых основным результатом является переход в психоз, требуют очень больших размеров выборки. Но мы на самом деле не теряем надежды. Этой прошедшей осенью Национальный Институт Психического Здоровья США ( the US National Institute of Mental Health ) и Фонд Национального Института Здоровья ( the Foundation for the National Institutes of Health ) анонсировали Ускоренное Медицинское Партнерство по Шизофрении ( Accelerated Medicines Partnership in Schizophrenia (AMP SCZ) ), совместные усилия по улучшению ранних мероприятий для лиц с очень высоким риском ⁹ . Эта инициатива стремится определить параметры будущих клинических исследований по изменяющимся исходам у лиц с очень высоким риском, таких как социальное функционирование или аттенуированные позитивные симптомы. Эти изменяющиеся ожидаемые результаты могут также служить в качестве косвенных показателей по уменьшению частоты психопатологии, которые могут быть изучены сразу после введения нового лечения в клиническую практику через методы эпидемиологии.
В заключение, наша точка зрения не только о том, что комбинированный универсальный и избирательный подход, вероятно, является лучшим способом профилактики психоза в будущем, но также что синдром очень высокого риска психоза продолжает давать возможности для избирательного компонента профилактики. Мы осведомлены о возможных ошибках, работая в поле очень высокого риска, но нам приятно думать, что мы выбираем это поле, потому что оно предлагает наилучшие возможности в психиатрии для улучшения общественного здоровья, а не потому, что мы убеждены в том, что оно дает наилучшие возможности для общественного здоровья, потому что мы выбрали его.

Перевод: Шишорин Р.М. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Woods SW, Choi J, Mamah D. Full speed ahead on indicated prevention of psychosis. World Psychiatry. 2021;20(2):223-224.

DOI:10.1002/wps.20851