Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2021

Согласно недавнему исследованию Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) о глобальном бремени болезней, около одного миллиарда общей популяции (7,5 млрд) страдают каким-либо психическим расстройством ¹ , включая психозы, биполярное или другие распространенные психические расстройства, такие как депрессия или тревожные расстройства. В целом около 50% психических расстройств начинаются в возрасте 14 лет, и 75% манифестируют до 24 лет ^2,3 . Молодые люди на данный момент составляют 41% общей популяции (0–14 лет: 25,4% и 15–24 года: 15,5% ⁴ ). Это объясняет, по чему психические расстройства называют «хроническими болезнями молодых» ⁵ .
После своего начала психические расстройства часто сохраняются, что мешает молодежи полностью реализовывать свой потенциал ^6,7 , снижая доступ к психиатрической ⁸  и соматической медицинской помощи ^9,10,11,12 , и давая им худшие образовательные и рабочие возможности ¹³ , стигматизации, социальной изоляции, дискриминации и нарушениям их прав ^14,15,16 . Молодые люди, страдающие от психических расстройств, имеют больший риск смерти независимо от причины (включая суицид ¹⁷ ), чем в общей популяции, что приводит к впечатляющему сокращению ожидаемой продолжительности жизни на 10–20 лет ¹⁸ .
Психическое здоровье молодого поколения, и, в сущности, наше будущее, уже хрупко и ему угрожают такие общемировые силы, как продолжающаяся пандемия, популяционные миграции, трудности экономики, поддерживаемость экосистем и изменение климата ¹⁹ . Необходим срочный ответ общества и отдельных лиц для снижения частоты и веса психических расстройств среди молодежи ^6,20 . Профилактические подходы в психиатрии отставали от таковых в соматической медицине ²¹  и появились только несколько десятилетий назад, наращивая свое присутствие.
В то же время для продвижения необходимы постоянные усилия, чтобы преодолевать ограничения.
Эта статья описывает подобные проблемы, с фокусом на психотических, биполярном и других распространенных психических расстройствах. Вначале мы обобщим концептуальные основы профилактической психиатрии, а затем обсудим доказательную базу различных превентивных подходов, а также нынешние их ограничения. Полученные знания затем используются для создания основы дальнейших профилактических исследований и практик, чтобы улучшить психическое здоровье молодежи.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ

Этот раздел рассматривает основные концепции профилактической психиатрии и схемы, которые остаются полезными для оценки доказательств и ограничений профилактики среди молодежи и информируют последующие исследования.

Модель общественного здоровья

О «возможных мерах профилактики» ²²  психических расстройств говорили еще в конце 19 века. В начале
20 века человек с анамнезом психического расстройства основал движение за психическую гигиену ²³ , что дало начало общественным практикам предотвращения психических расстройств у молодых людей ²⁴ , установило первичные принципы общественного здоровья ²⁵  и создало основные принципы превентивной психиатрии ²⁶ . Следовательно, исторически те, кто пользовался данной службой, и общество в целом были ключевыми фигурами в развитии превентивной психиатрии – дисциплины, тесно связанной с социокультурными ценностями.


Ранние работы Leavell и Clark (середина 20 века) ввели классификацию профилактической медицины ²⁷ , которая основывалась на пре-патогенезе (первичная профилактика: распространение здоровья и точечная защита) и патогенезе (вторичная и третичная профилактика) стадий сифилиса ²⁸ . Caplan, в 1964, классифицировал профилактику в психиатрии следующим образом: а) первичная профилактика, «нацеленная на снижение частоты новых случаев психических расстройств и инвалидности в популяции»; б) вторичная профилактика, «нацеленная на снижение продолжительности отдельных случаев (и, таким образом, распространенности) психических расстройств, что неизбежно произойдет при помощи программ первичной профилактики»; в) третичная профилактика, «нацеленная на уровень остаточного дефекта в популяции, как следствия острых психических расстройств» ²⁹ .
В 1978 году Strasser ввел четвертый уровень «изначальной профилактики» для обозначения действий, направленных на предотвращение возникновения факторов риска (факторы риска увеличивают вероятность критических событий, в то время как защитные факторы ее снижают) в общей популяции, в противоположность первичной профилактике, нацеленной на факторы риска для предотвращения болезни ³⁰ . Затем Bradford Hill определил 9 критериев, которые стоит учитывать при разрешении сложного вопроса о причинности в сравнении с простой ассоциацией: силу взаимосвязи, ее стабильность в разных ситуациях, специфичность во времени между действием факторов риска и исходами, биологический градиент, биологическую возможность, соответствие имеющимся данным, эксперименты (лабораторные и рандомизированные исследования), по аналогии со сходными классами воздействий и исходов ^31,32 .

Модель Gordon

Изначальная формулировка модели общественного здоровья была ориентирована на болезнь, основываясь на механистичной линейности инфекционных заболеваний и определении конкретного биологического начала. Она также игнорировала эпидемиологические данные о статистической связи между факторами риска/защитными факторами и клиническими событиями, а также о мультифакторном этиопатогенезе с длительным латентным периодом ³³ . Более того, некоторые расстройства могут быть факторами риска для других, так что любое лечение может потенциально считаться профилактическим.
В 1983 году Gordon ³³  рассматривал эти вопросы в контексте соматических заболеваний, оставляя термин «профилактика» для тех пациентов, которые «не страдали от какого-либо дискомфорта или инвалидности от расстройства или болезни, которая может быть предотвращена», таким образом исключая третичную профилактику и предшественники, такие как синдромы высокого риска (см. ниже).



Более того, Gordon отмечал, что определения общественного здоровья для профилактики не соответствуют предлагаемым вмешательствам, по сравнению с альтернативной тройной классификацией, основанной на стоимости и пользе оказания вмешательства: а) общая профилактика, «меры, желательные для всех», включая действия общей популяции, которые, во многих случаях, «могут быть применены без профессиональных рекомендаций или помощи»; б) выборочная профилактика, «процедура, которая может быть рекомендована только тем, кто состоит в группе тех, для кого риск больше среднего; в) показанные профилактические меры, «которые могут быть рекомендованы для тех, кто при осмотре имеет фактор риска, состояние или аномалию, которая определяет их лично как находящихся в существенном риске, чтобы нуждаться в профилактическом вмешательстве» ³³ .
Как показано на Рисунке 1, хотя целенаправленные подходы (т.е. выборочная и/или показанная профилактика) нацелены на снижение риска среди тех, кто выиграет от этого больше всего, и поэтому предоставляются только небольшой доле популяции, общие подходы нацелены на смещение профиля риска на всю популяцию.

Модель Института Медицины США

Классификация Gordon не предназначалась для использования для психических расстройств. В 1994 году Институт Медицины США ³⁴  определил, что понятие случая сложнее установить в психиатрии по сравнению с соматической медициной, и что наличие симптомов или дисфункции распространено, даже если диагностические критерии (МКБ/DSM) не соблюдены. Таким образом, профилактика была переформулирована как «снижение распространенности, частоты, рекуррентности психических расстройств, времени, проведенного с симптомами, или факторов риска для психических расстройств, а также снижение влияния болезни, предотвращение или откладывание обострения, а также снижение влияния болезни на человека, его семью и общество» ³⁴ . Институт позволил вмешательствам нацеливаться на предвестники расстройств, такие как синдром высокого риска ³⁴ .
Также было признано, что хотя люди, получающие показанные профилактические вмешательства, уже могут иметь коморбидные психические расстройства, если они выбраны для вмешательства на основании наличия ранних симптомов, такое вмешательство все равно считается профилактическим ³⁴ . Kessler и Price ³⁵  позднее переделали концепцию первичной профилактики вторичных психических коморбидных состояний.
Институт также определил превентивный скрининг для определения риска на популяционном уровне (для общих профилактических действий, направленных, например, на бедность, насилие, отсутствие медицинской помощи) или на уровне лиц в группе высокого риска/индивидуальном уровне (для селективной профилактики, например материнской депрессии или насилия над детьми), или для установления ключевых/отличительных характеристик лиц с высоким риском (для показанной профилактики, например, ослабленных симптомов, функциональных нарушений или ранних фенотипических черт). Основные черты превентивного скрининга – это определяемые факторы риска/защитные факторы, связанные с расстройством, доступность валидизированных способов скрининга, эффективные вмешательства, нацеленные на соответствующие факторы риска и улучшение исходов, хорошие рекомендации по способам помощи после скрининга, широкая доступность для популяции и динамическое внедрение процедур скрининга ³⁴ .

Модель ВОЗ

В нынешней модели ВОЗ (Таблица 1) общие, выборочные и показанные меры профилактики все включены в первичную профилактику ³⁶ , а показанные подходы могут назначаться при предшествующих состояниях/состояниях высокого риска (см. ниже).
ВОЗ классифицирует психические расстройства как континуум, включающий предотвращение (сочетающее общий, выборочный и показанный подходы), лечение (вторичная профилактика и раннее или стандартное лечение) и реабилитацию (третичная профилактика и долгосрочный уход). Концептуальные границы между профилактическими «вмешательствами» (у «отдельных лиц») и «лечением» (у «пациентов»), особенно при ранней помощи ³⁷ , обычно многогранны и связаны с несколькими эмпирическими, этическими и социальными аспектами.

Профилактика психических расстройств против продвижения хорошего психического здоровья

ВОЗ широко определяет психическое здоровье как «состояние хорошего самочувствия, в котором человек понимает свои способности, может справляться с нормальным стрессом в жизни, может продуктивно и плодотворно работать и привносить новое в свое сообщество» ³⁶ . Следовательно, психическое здоровье – это гораздо больше, чем просто отсутствие психических расстройств.



Хорошее психическое здоровье и психическое расстройство, хоть и взаимосвязаны, не находятся в одномерном континууме. Например, эмпирические данные ассоциировали индивидуальные уровни креативности и психотические и биполярные расстройства ^38,39 , и такая ассоциация недавно была подтверждена на генетическом уровне ⁴⁰ . С другой стороны, лица без психических расстройств не обязательно обладают хорошим психическим здоровьем. Нормально развивающиеся молодые люди могут иметь легкую реактивную тревожность или депрессию как психологически адаптивные стратегии, нацеленные на избегание вреда и уменьшение неадаптивного поведения ⁴¹ .
Следовательно, продвижение психического здоровья может проводиться на всех проиллюстрированных на Рисунке 2 случаях (например, от здоровых людей до лиц, имеющих хронические психические расстройства) ³⁴ , и не только в пре-патологическую фазу (т.е. во время первичной профилактики, как предлагали Leavell и Clark ²⁷ ). Промоция хорошего психического здоровья также может быть усилена улучшением физического здоровья, учитывая взаимосвязь между этими двумя доменами ⁴² .

Профилактика психических расстройств в области нервного развития у молодых людей

Как отмечалось Clark ²⁸ , профилактика «требует знания естественной истории» расстройства. Психотические расстройства нечасто встречаются до возраста 14 лет ⁴³ ; их распространенность увеличивается в группе 15–35 лет и снижается после 35 лет ⁴⁴ . Средний возраст начала для биполярного расстройства 23 года, с широким спектром (9–37 лет) ⁴⁵ . Медиана манифестации тревожных расстройств (11 лет) ниже по сравнению с таковой для большого депрессивного расстройства (32 года) ² . Спектр возраста манифестации депрессивных расстройств обычно шире такового для большинства других расстройств ⁴⁶ .
Согласно патофизиологии психотических расстройств, они предполагают сочетание нескольких генетических и негенетических факторов риска (и их взаимодействие), которые влияют на нервное развитие ^7,47,48 . Ранние аномалии в изменениях взросления простираются от эктодермальной фазы до первого года после рождения (первая волна) ⁴⁹ . Дальнейшие фазы значительных шагов в нервном развитии простираются от середины детства до 20 лет (вторая волна) ⁴⁷ , когда риск возникновения расстройства наибольший. Сходные нейробиологические модели исследовались и для биполярного расстройства ^50,51  и депрессии ⁵² .
Модели клинического стадирования ⁵³  интегрируют эти нейробиологические и эпидемиологические находки (Рисунок 2) ⁴⁷ .


Модель клинического стадирования для психоза наиболее четко установлена ^54,55 , но такие же модели были разработаны для биполярного ^56,57,58,59 , депрессивного ^60,61  и тревожных расстройств ^62,63,64,65 . Преморбидная фаза начинается в перинатальном периоде, часто является асимптомной и связана с сохранным функционированием (см. Рисунок 2). Накопление последующих факторов риска от детства до раннего взрослого возраста может привести к возникновению состояния высокого риска (см. Рисунок 2), которое характеризуется наличием ослабленных симптомов, которые не достигают диагностического порога для психического расстройства, но обычно связаны с некоторым уровнем функциональных нарушений. Такие ослабленные симптомы могут спрогрессировать в полное психическое расстройство, продолжиться во взрослый возраст, особенно при субоптимальном лечении, приводя к обострениям и хронизации (см. Рисунок 2).
Период от пренатальной/перинатальной фазы до манифестации первого эпизода психического расстройства может отражать наиболее важное окно для профилактики ^7,55 . Первичная профилактика (общая, выборочная и показанная) и продвижение хорошего психического (и физического) здоровья ⁷  становятся ключевыми стратегиями в это критичное окно, при условии интеграции превентивной модели в клиническую модель стадирования, учитывающую фазы нервного развития (см. Рисунок 2).

СВИДЕТЕЛЬСТВА В ПОЛЬЗУ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ПРОДВИЖЕНИЯ ХОРОШЕГО ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ СРЕДИ МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ

Этот раздел рассмотрит свидетельства в поддержку показанной, выборочной и общей профилактики и продвижения психического здоровья, что отражает все возрастающую широту использования этих подходов от относительно небольших групп к более широкой популяции (Рисунок 1).

Показанные профилактические вмешательства

Доступные данные исследований о показанных профилактических вмешательствах при психотических, биполярном и других распространенных психических расстройствах собраны в Таблице 2.

Психоз

Показанная профилактика психоза берет начало в Австралии около 25 лет назад ⁶⁶  и постепенно распространяется по миру, приводя к внедрению специализированных служб ⁶⁷ , которые оказывают помощь – согласно исследованию, проведенному в 2017–2018 годах – более чем 22 000 молодых людей в Западной Европе (51,1%), Северной Америке (17,0%), Восточной Азии (17,0%), Австралии (6,4%), Южной Америке (6,4%) и Африке (2,1%) ⁶⁷ . Консолидация этого подхода в клинической практике повлияла на национальные ⁶⁸  и международные ⁶⁹  клинические рекомендации и диагностические руководства (например, синдром ослабленного психоза в DSM-570), хоть и не везде ⁷¹ .
Молодые (обычно 14–35 лет, средний возраст 21 год ⁷² ) люди с клинически высоким риском психоза
(CHR-P) ^73,74  набирают несколько факторов риска для расстройства ^44,75,76 , что может приводить к нескольким функциональным нарушениям ⁷⁷  и проявлению ослабленных психотических симптомов ⁷⁸  (которые в среднем
длятся около 2 лет ⁷² ). Из-за этих проблем такие люди обычно ищут помощи ⁷⁹ , особенно если в доступе имеются специализированные клиники по CHR-P ^67,80,81 .
Определение лиц с CHR-P несистематично и во многом основывается на обращениях, связанных с предположением риска психоза, от нескольких инстанций и идиосинкратических стратегиях создания выборки. Однако такой процесс ведет к увеличению риска среди ищущих помощь ⁸² . Несмотря на то, что было протестировано несколько инструментов скрининга для CHR-P, их валидизация пока ограничена ⁸³ .
В клиниках CHR-P люди, обращающиеся за помощью, проходят полуструктурированное психометрическое обследование с валидизированными инструментами, которые предоставляют групповую оценку предикции психоза (т.е. состояние риска или его отсутствие ⁷⁴ ). Такие критерии CHR-P грубо ассоциированы с началом психоза (отношение шансов, OR=9,32) ⁴⁴  среди обращающихся за помощью (но не в общей популяции ⁸⁴ ), однако они не могут предсказать новые случаи биполярного или распространенных психических расстройств ^85,86 .



В выборках CHR-P большинство (около 85%) лиц имеют ослабленные психотические симптомы (APS), около 10% кратковременные чисто психотические симптомы (короткие и ограниченные преходящие психотические симптомы, BLIPS), и около 5% имеют шизотипические черты или состоят в родстве с человеком, страдающим от психоза, что сочетается с функциональным снижением (генетический риск и снижение, GRD) ⁷² . Хотя большинство (68%) лиц с BLIPS также соответствуют критериям МКБ-10 для острого полиморфного психотического расстройства ⁸⁷ , вмешательство при CHR-P должны включать не только первичную показанную профилактику (для APS и GRD), но и вторичную (для BLIPS). Общий риск развития психоза (22% за 3 года) отличается среди этих трех подгрупп ⁸⁸ .
Переход в психоз связан с клинически значимыми последствиями в жизни ⁸⁹  и модулируется уровнем ослабленных позитивных психотических симптомов (OR=2,56) и негативных симптомов (OR=2,68), в то время как хорошее функционирование снижает этот риск (OR=0,59) ⁴⁴ .
Показанная профилактика, внедренная в сервисах CHR-P (рекомендации NICE по проведению когнитивно-поведенческой терапии ⁶⁸ ), может снизить имеющиеся симптомы, отложить или предотвратить начало психоза, снизить длительность нелеченого психоза (вторичная профилактика) ^55,90 . Более того, сервисы CHR-P рутинно включают вмешательство, нацеленное на восполнение психосоциальных, трудовых и семейных нужд пациентов, а также несколько инициатив в области общественного здоровья в коллаборации с общественностью (например, негосударственные организации, молодежные центры, школы, колледжи, группы верующих; финансовые, расовые/этнические, сексуальные и гендерные меньшинства) подразумевают развитие осведомленности в области самопомощи (например, снижение злоупотребления ПАВ, знакомство с техниками копинга) и продвигают хорошее психическое расстройство (например, устойчивость, хорошие привычки) и физическое здоровье ⁷² .
Более ранние метаанализы рандомизированных контролируемых исследований предполагали значительный превентивный эффект психологических вмешательств ^91,92 . Однако последний сетевой метаанализ ⁹³  не нашел свидетельств в пользу какого-либо из показанных вмешательств по сравнению друг с другом или с вмешательствами, направленными на конкретные нужды. Второй независимый попарный метаанализ группой Cochrane подтвердил эти находки, делая вывод, что «нет убедительной непредвзятой высококачественной доказательной базы», что предполагает, что никакое вмешательство не будет более эффективно по сравнению с другими действиями, включая вмешательства при конкретных нуждах ⁹⁴  (другой недавно опубликованный метаанализ ⁹⁵  при этом использовал более старые данные ^93,94 ).

Биполярное расстройство

Показанная профилактика при биполярном расстройстве была развита, основываясь на системе CHR-P, только 15 лет назад ^96,97 , и быстро развивается ^{98,99,100,101} . При этом данные в ее поддержку отстают от таковых в поддержку CHR-P ^99,102 .
Определение симптомов высокого риска для биполярного расстройства сложно в силу их эпизодичности, длительности и сложной природы и определения расстройства ⁹⁸ . Лица с клинически высоким риском биполярного расстройства представлены ищущими помощи клиническими выборками ⁹⁷  (средний возраст 16–23 года ^103,104,105 ), включая подгруппу лиц с CHR-P ¹⁰⁵ , у которых имеются ослабленные биполярные черты (длящиеся в среднем 9 мес ⁹⁸ ). Методы самостоятельного скрининга были предложены, но требуют дальнейшей валидизации ¹⁰³ .
Относительно оценки, ранние проявления – такие как нарушения сна, тревога, раздражительность, циклотимные черты, маниакальные или гипоманиакальные симптомы, и депрессия – неспецифичны ¹⁰⁰ . Разрабатываемые полуструктурированные опросники могут помочь в оценке подпороговых маниакальных, депрессивных или общих симптомов ¹⁰⁴  для определения подгруппы высокого риска в клинических выборках: подпороговая мания, депрессия и циклотимные черты, генетический риск и циклотимные черты, подпороговый смешанный эпизод, перепады настроения ¹⁰⁵ . Проспективная валидность таких инструментов ожидает проверки, несмотря на некоторые многообещающие пилотные исследования ¹⁰⁵ .
Исследования вмешательств находятся на ранней стадии. Два рандомизированных контролируемых исследования, проведенные на молодых людях с генетическим риском (шизо)аффективного расстройства и со сниженными аффективными симптомами, предполагают, что потенциальная выгода семейной и когнитивно-поведенческой терапии для излечения от ослабленных симптомов есть ¹⁰⁶ , но не для снижения выраженности аффективных симптомов ¹⁰⁷  или предотвращения начала биполярного расстройства ¹⁰⁶ .

Распространенные психические расстройства

Направленные профилактические вмешательства при депрессии или тревожных расстройствах у молодых людей все еще представляют собой «слепое пятно в здравоохранении» ^108,109,110  и гораздо менее исследованы по сравнению с выборочными/общими подходами ¹¹¹ . Также есть некоторый перехлест с показанной профилактикой биполярного расстройства, поскольку подпороговые/чисто депрессивные эпизоды (особенно атипичные) и циклотимные черты или генетический риск депрессии в соединении с биполяроподобными чертами уже предполагают критерии клинического риска биполярного расстройства ¹¹² .
Молодые люди ¹¹³  с клинически высоким рисом депрессии/тревожных расстройств определялись с помощью психометрического скрининга для подпороговых симптомов в школах, университетах и учреждениях первичной помощи ^114,115 , обычно после выборочного/общего скринига ¹¹⁶ . Однако результаты показывают, что такой скрининг не готов для широкого использования. Кроме подобных попыток, не существует установленных критериев высокого риска для молодых людей с повышенным риском депрессии (без черт риска биполярного расстройства) или тревожных расстройств и для оценки исходов.
Ранние метаанализы, которые не ориентировались на молодых людей, показали, что показанные психологические вмешательства, обычно основанные на когнитивно-поведенческой терапии, могут снизить частоту депрессии ^114,117 , и что такие вмешательства могут с тем же успехом применяться для взрослых среднего возраста ¹¹⁸ . Однако наиболее недавний метаанализ, также направленный на молодых людей с базовыми подпороговыми чертами депрессии (вместе с выборочными/общими подходами), показал, что никакие из перечисленных исследований психологических вмешательств не измеряли частоту депрессии как исхода ¹¹³ . Другой недавний метаанализ подтвердил, что не существует свидетельств в пользу цифрового психообразования по сравнению с отсутствием вмешательства для снижения частоты депрессии у молодых людей ¹¹⁹ .
Анализы метарегрессии показали, что психологические/психообразовательные вмешательства могут быть эффективны для снижения выраженности некоторых тревожных симптомов у молодых людей, но вывод о профилактике тревожных расстройств делать нельзя ¹¹⁵ . Метаанализ показал, что показанные психологические/социальные вмешательства неэффективны для предотвращения тревоги/депрессии у молодых людей, проживающих в странах с низким и средним уровнем дохода и находящихся в состоянии гуманитарного кризиса ¹²⁰ .

Выборочные профилактические вмешательства

Выборочные профилактические вмешательства на преморбидном уровне психотических, биполярного и распространенных психических расстройств (объединенные в Таблице 3) требуют скрининга и снижения подверженности идентифицируемым вредным факторам в группах риска до появления симптомов и начала обращений за помощью ⁷⁶ .



Такой подход потребовал бы крепких знаний об этиопатогенезе и связи между конкретными генетическими и негенетическими факторами риска и распространенностью упомянутых расстройств. Однако знания, полностью описывающие патофизиологию расстройств, мало распространены в психиатрии, и ни один фактор риска не соответствует полностью критериям Bradford Hill, и поэтому современные диагностические руководства упоминают психические синдромы (т.е. расстройства), а не патофизиологические процессы (т.е. болезни).

Генетические факторы

Было найдено множество генетических вариантов, модулирующих риск психотических, биполярного и распространенных психических расстройств, но практически у всех из них значение для селективного скрининга незначительно или неопределено. Были разработаны баллы полигенного риска для преодоления подобных ограничений с помощью анализа генов en masse ⁴⁸ , но доля вариации, которую такой метод может объяснить, все равно незначительна, чтобы внедрять их в селективную профилактику, к тому же подобные методы не имеют определенных нейробиологических мишеней.
Например, дети пациентов, страдающих психозами, биполярным расстройством или депрессией, имеют повышенный риск развития этих расстройств (32% к взрослому возрасту) ^121,122 . Монозиготные близнецы ^{123,124,125,126}  и родственники первого порядка (в зависимости от количества пробандов) ^{127,128,129,130}  также имеют повышенный риск развития таких расстройств. Однако только 17,4% связи между семейной историей психоза и расстройством опосредована моделью балла полигенного риска ¹³¹ . Единственный молекулярный фактор психоза, способный оказывать превентивное действие, это синдром делеции 22q11.2, который характеризуется высокой вероятностью шизофрении (распространеность от 10% у подростков до 41% у молодых взрослых) ¹³² .
В целом подверженность в семьях (в том числе из-за синдрома делеции 22q11.2) отражает наиболее легко внедряемую цель для вмешательств превентивного скрининга в здравоохранении ¹³³ . Она более определена для психоза ¹³⁴ , но получает применение и при биполярном расстройстве. Одно из возможных вмешательств – мониторинг и психометрическая оценка CHR-P/риска биполярного расстройства, когда развиваются симптомы функциональных нарушений ¹³⁵ .
Ассоциированная с этим профилактическая возможность, однако, ограничена: хотя метаанализ показал, что превентивные психообразовательные вмешательства могут оказывать небольшой эффект на снижение выраженности и частоты депрессий у потомков пациентов ¹³⁶ , профилактическая эффективность других психосоциальных вмешательств у молодых людей с семейным риском психотических ¹³⁷ , биполярного ¹³⁸  и тревожных расстройств неизвестна.

Негенетические факторы

Сходным образом, негенетические факторы еще не подходят для селективного скрининга ^139,140 . Такая ситуация во многом обусловлена сложностью психики в целом ¹⁴¹ , и конфликтующие исследования имеют несколько общих проблем, таких как гетерогенность, излишняя достоверность, выборочное докладывание статистически значимых (т.н. «положительных») результатов и отсутствие внимания к нескольким ковариантам ^142,143 . В Таблице 3 перечислены негенетические факторы, вместе с их метааналитической силой связи (согласно с общепринятыми критериями классификации доказательств) с психотическими ⁴⁴ , биполярным ¹⁴⁴ , депрессивным ¹⁴⁵  и тревожными ¹⁴⁶  расстройствами.
Среди 733 316 измерений для 162 различных биомаркеров для психоза, биполярного расстройства и депрессии, только 2 оказались достоверно связаны с этими расстройствами ¹⁴⁷  (см. Таблицу 3). Исследования, изучающие биомаркеры воспаления с использованием противовоспалительной терапии, например, аспирином ¹⁴⁸ , или нацеленные на отдельные нутриенты, такие как витамин D ¹⁴⁹  для предотвращения депрессии, оказались неэффективными, по крайней мере среди взрослых, снижая надежды на эффективность у молодежи ¹³³ .
Среди факторов риска и защитных факторов, перечисленных в Таблице 3 (их отличие от биомаркеров смутное ввиду отсутствий ясных биохимических данных), большинство оказывает свое влияние до 25 лет, и некоторые могут быть модифицированы у групп риска. Например, свидетельства о нескольких пери-/постнатальных факторах риска проложили путь для скрининга женщин в эти периоды на проявляющуюся психопатологию для детекции возможного риска психоза или последродовой депрессии ^150,151 . Однако риск может быть недостаточно высок для клинической используемости вмешательств. Более того, метаанализ, рассматривающий психологические/ психообразовательные профилактические селективные вмешательства (вместе с общими и показанными) для предотвращения послеродовой депрессии у беременных женщин и женщин в послеродовом периоде ¹⁵¹ , показал значимые сомнения в их стоимости-эффективности ¹⁵² .
Женщины, которые признавались в недавней жестокости полового партнера, представляют собой группу риска. Метаанализ показал, что селективные психологические вмешательства могут снизить тревогу у них (но не депрессию) даже в странах с низким и средним уровнями дохода ¹⁵³ .
Другой потенциально модифицируемый фактор риска, на который возможно повлиять при риске психотических, биполярного и распространенных психических расстройств, – начало использования немедицинских препаратов среди подростков и молодых взрослых. Однако недавний метаанализ, выполненный US Preventive Service Task Force, не нашел свидетельств в пользу селективного (а также популяционного/общего) поведенческого консультирования ¹⁵⁴ .
Селективные психологические/социальные вмешательства неэффективны для предотвращения тревоги/ депрессии в гуманитарных условиях ¹²⁰ , и имеется очень мало профилактических исследований других подгрупп риска, таких как расовые/этнические, сексуальные и гендерные меньшинства.
Селективные подходы также были протестированы в различных подгруппах молодых людей с риском развития расстройств. Недавний метаанализ рассматривал эффективность селективных (вместе с общими) вмешательств у молодых людей (в разной обстановке), и обнаружил, что психообразование может быть наиболее эффективным превентивным вмешательством для улучшения аффетивных симптомов (g Хеджеса, g=0,6), но для распространенности расстройств настроения эффективности не было ¹⁵⁵ . Другой метарегрессионнвй анализ показал, что селективные (а также общие) психологические/психообразовательные вмешательства, предоставляемые в различной обстановке (например, общественные школы и колледжи, клиники первичной помощи), могут быть эффективны для снижения симптомов тревоги у молодых людей, хотя исследования были неоднозначны относительно профилактики депрессий/тревожных расстройств ¹¹⁵ . Недавний метаанализ чувствительности (сетей) показал, что у нас мало данных, что селективные (и общие/показанные) школьные образовательные вмешательства эффективны для профилактики распространенных психических расстройств у молодых людей ¹⁵⁶ .
Важно, что недавний зонтичный обзор задокументировал, что вмешательство с упражнениями может быть эффективно для снижения депрессивных симптомов в популяциях молодых людей с риском ¹⁵⁷ . Однако даже возможная польза на уровне симптомов может быть из-за селективных сообщений и других предубеждений для того, что часто является субъективными исходами в немаскированных исследованиях.

Общие профилактические вмешательства

Как показано на Рисунке 1, общие профилактические стратегии (обобщенные в Таблице 4) теоретически могут позволить снизить частоту/вес психозов, биполярного и распространенных психических расстройств на популяционном уровне у молодых людей, что приведет к широким общественным успехам по сравнению с селективными/показанными мерами.
Общие стратегии могут принимать форму безопасных вмешательств, которые: а) снижают уровень популяционных факторов риска (большинство групповых факторов представлены в Таблице 3, и они могут быть, в целом, рассмотрены и для популяционных вмешательств) и/или б) повышают уровень популяционных защитных факторов. При этом патофизиологические знания ограничены, и недостаточно методов для радикального доступа к эффективности подобных вмешательств.
Сходно с наблюдениями Gordon, психотические и биполярное расстройства характеризуются низкой частотой и длительным латентным периодом между воздействием факторов и манифестацией расстройств (второй пункт также применим к распространенным психическим расстройствам). Демонстрация влияния на частоту этих расстройств могла бы, если окажется возможной, оказаться длительной и дорогой ¹⁵⁸ .

Снижение подверженности факторам риска на уровне популяции

Возможный путь для снижения подверженности факторам риска – использование суррогатных популяционных маркеров для предсказания эффекта общих вмешательств на частоту расстройств, причем таких маркеров, которые удобно использовать. Например, «психотический опыт» ¹⁵⁹  относительно распространен в популяции (около 8% у молодых взрослых в возрасте 24 лет) ¹⁶⁰  и может быть измерен с использованием самостоятельно заполняемых опросников (например, Продромный Опросник, Prodromal Questionnaire, PQ) ¹⁶¹ . Такие в целом переходные подпороговые манифестации не стоит путать с клиническими психотическими симптомами (см. ниже) ¹⁶² , но они могут отражать потенциальный суррогатный маркер риска психоза (риск психоза 0,5–1% в год) ¹⁶⁰ . Другие самостоятельно заполняемые опросники, такие как Шкала Психологического Дистресса Кесслера (6 из 10 вопросов, К6/10) ¹⁶³ , теоретически также могут использоваться как суррогатный маркер для биполярного, депрессивного и тревожных расстройств. Однако на данный момент с такими маркерами не связана какая-либо превентивная эффективность.
Сходным образом, суррогатные биомаркеры нервного развития использовались для тестирования количества получаемого с пищей фосфатидилхолина у беременных женщин ¹⁶⁴ . Фосфатидилхолин – агонист альфа-7 никотиновых рецепторов, которые участвуют в окончательном созревании ГАМКергических ингибиторных синапсов перед рождением, а те, в свою очередь, участвуют в развитии шизофрении ¹⁶⁴ . Первое рандомизированное контролируемое исследование подтвердило эффект перинатального фосфатидилхолина на электрофизиологические показатели развития плода. Последующее исследование показало, что в 40 мес фосфатидилхолин так влиял на биомаркеры, что у ребенка меньше проявлялись проблемы с вниманием и меньше было социального отдаления, что таким образом снижало риск психоза ¹⁶⁵ .
Другое вмешательство в диету подразумевало использование фолиевой кислоты при беременности (фолат важен в нейрогенезе, клеточном росте и пролиферации, и миелинизации), что стало одним из важнейших открытий в общественном развитии в недавнее время ¹⁶⁶ . Рандомизированное контролируемое исследование показало, что снижение фолатов может улучшить нейрокогнитивные биомаркеры у детей 8,5 лет и старше ¹⁶⁷ . Другие компоненты, используемые при беременности (витамин D ¹⁶⁸ , полиненасыщенные жирные кислоты ¹⁶⁶ ), предлагались для рассмотрения, но о них не проводилось рандомизированных контролируемых исследований, и заключения в целом не позволяют делать выводы ¹⁶⁶ .
Некоторые другие добавки позволяли предполагать их эффективность для экспериментальных биомаркеров нервного развития (например, неонатальный N-ацетилцистеин ⁶² , сульфорафан ¹⁶⁹ , модуляция микробиоты ¹⁷⁰ ), и сейчас они исследуются для людей (не перечислены в Таблице 3). Однако такие суррогатные биомаркеры еще не были достаточно валидизированы, и поэтому неизвестно, предоставили ли бы они что-то для профилактики. Более того, важно наличие полностью зарегистрированных протоколов, включающих детали того, какие биомаркеры и как должны регистрироваться и как они будут анализироваться. Большое количество маркеров и вариантов анализа ведет к ситуациям, когда спорные «положительные» результаты с большей вероятностью будут публиковаться.
Кроме суррогатных маркеров, часто исследуются общие психообразовательные и психологические вмешательства ^115,155,156  (ослепление с помощью селективных вмешательств, см. Таблицу 3) для молодых людей. Психологические вмешательства могут улучшать аффективные симптомы ¹⁵⁵ , в то время как психотерапия/психообразование могут улучшать некоторые тревожные симптомы ¹¹⁵  (но не в качестве школьного образовательного вмешательства ¹⁵⁶ ). Влияющие на климат в школе в целом мультикомпонентные вмешательства (в отличие от изменяющих поведение отдельных людей) могут улучшать депрессивные симптомы (и исходы для физического развития) ^171,172 . Однако не существует данных о том, что они могут влиять на частоту депрессивных/тревожных расстройств ¹¹⁵ . Как было указано выше, общие вмешательства не были эффективны для предотвращения злоупотребления ПАВ в общей популяции подростков ¹⁵⁴  и молодых взрослых, или для предотвращения распространенных психических расстройств в гуманитарных условиях ¹²⁰ .
На данный момент наиболее распространенное популяционное вмешательство включает социальные детерминанты психических расстройств, которые стали ключевыми для профилактики в общественном здоровье. Большое зонтичное исследование-обзор суммировало 300 (в основном описательных) публикаций по социальным детерминантам психотических, биполярного и распространенных психических расстройств, и эмпирически связало их с Целями Устойчивого развития, предложенными ООН в 2015 году (демографический, экономический,  общественный, социальный, культурный разделы и раздел окружающей среды) ¹⁷³ . Например, имеются сильные доказательства того, что негативные социальные и экономические обстоятельства – включая бедность, неравенство в доходах, межличностную и коллективную жестокость и вынужденную миграцию – ключевые детерминанты риска психотических расстройств ¹⁷³ .
Зонтичный обзор показал несколько вмешательств, которые лежат между общими, примордиальными подходами и продвижением и потенциально способны привести к большой пользе для молодых людей: снижению гендерной жестокости, плохому обращению с детьми, расовой дискриминации и ксенофобии, обеспечивая базовый гарантированный доход и улучшая трудоустройство, безопасные районы для жизни, снижая жестокость, предоставляя ранний ответ на события в окружении, включая воздействие на неустойчивые экосистемы, и улучшая образование ¹⁷³ . Однако обзор подчеркивал, что будущие исследования должны демонстрировать прямой эффект таких вмешательств на психотические, биполярное и распространенные психические расстройства, более того, множество вопросов остаются еще не решенными ¹⁷³ .

Увеличивая воздействие популяционных защитных факторов

На данный момент свидетельства ограничены промоцией хорошего психического здоровья (рассмотрено ниже). Другие подходы фокусировались на общих физических упражнениях среди молодых людей, для улучшения устойчивости и облегчения сопутствующего веса физического здоровья. Недавний зонтичный обзор показал, что вмешательство с упражнениями может быть эффективно для снижения частоты тревоги в общей популяции молодых людей ¹⁷⁴ . Общие вмешательства с упражнениями также предлагались для психотических ¹⁷⁵  и биполярного ¹⁷⁶  расстройств. Вмешательства, продвигающие здоровый образ жизни, находятся в процессе разработки (см. ниже). Однако еще нет свидетельств, показывающих, что такие вмешательства могут предотвращать психотические, биполярное и распространенные психические расстройства (см. ниже).

Продвижение хорошего психического здоровья

Продвижение хорошего психического здоровья (не включено в Таблицу 2, 3 или 4) было менее исследовано, чем профилактика психических расстройств, и основная причина этого – фрагментированность рационализации исходов ⁴¹ . Также продвижение хорошего психического здоровья как система крайне чувствительно к разным системам, культурам и клиническим практикам, ценности в которых отличаются. Однако основные разделы хорошего психического здоровья уже были предложены ¹⁷⁷ , включая грамотность в области психического здоровья, отношение к психическим расстройствам, самооценку и ценности, когнитивные навыки, академическую/рабочую успеваемость, эмоции, поведение, стратегии самоконтроля, социальные навыки, семью и значимые отношения, физическое и сексуальное здоровье, смысл жизни и ее качество ⁴¹ .
Стабильность и уровень возможных вмешательств по продвижению хорошего психического здоровья среди молодых людей так же разрознены и конфликтуют между собой. Они включают психообразование (включая таковое для родителей) ^178,179 , психотерапию ^180,181  и, реже, физиотерапию ¹⁸² , терапию с животными ¹⁸³  или арттерапию ¹⁸⁴ .
Метаанализ эффективности таких вмешательств нацелен на продвижение хорошего психического здоровья среди молодых людей, не имеющих симптомов психических расстройств ¹⁸⁵ . По сравнению с контрольной группой, доступные вмешательства улучшали грамотность в сфере психического здоровья (g Хеджеса, g=0,685), эмоции (g=0,541), самооценку и ценности (g=0,490), качество жизни (g=0,457), когнитивные навыки (g=0,428), социальные навыки (g=0,371), физическое здоровье (g=0,285), сексуальное здоровье (g=0,257), академическую/рабочую успешность (g=0,211) и отношение к психическим расстройствам (g=0,177) ¹⁸⁵ . Другой недавний зонтичный обзор показал, что позитивная психология может увеличить субъективное хорошее самочувствие ¹⁸⁶ . Несмотря на то, что некоторые вмешательства могут быть эффективны, свидетельства были среднего качества, и неизвестно, влияют ли такие вмешательства на последующие риски психотических, биполярного и распространенных психических расстройств.

БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ

В этом разделе мы соединим концепции с данными и предложим десять основных путей, по которым может развиваться наука и практика в области предупреждения психотических, биполярного и распространенных психических расстройств у молодых людей.

Общая или показанная? Интегрируя профилактические модели

В последнее время разворачивается спор, в котором противопоставляются общие и показанные подходы в профилактике психических расстройств среди молодых людей. Некоторые авторы ¹⁸⁷  разделяют ученых на сторонников ^188,189,190 , противников ^191,192,193  и неопределившихся ¹⁹⁴  относительно показанных вмешательств. Частый аргумент против показанных вмешательств заключается в том, что направленные вмешательства, применяемые в клиниках CHR-P, могут быть заменены на общие, направленные, например, на снижение употребления каннабиса (фактор окружающей среды, который является фактором риска психоза) среди молодых людей ¹⁹⁵ . Похожая критика имеется и для показанной профилактики состояний высокого риска биполярного расстройства ^196,197 . Глобальный аргумент этой же стороны в том, что показанные вмешательства – это «парадокс профилактики» ¹⁸⁷ , так как они приносят пользу только небольшому количеству людей ¹⁹⁸ .
То, что клиники CHR-P сейчас могут выделить лишь небольшую часть людей с риском развития психоза в будущем ¹⁹⁹  (также сервисы раннего вмешательства определяют только половину первых психозов ²⁰⁰ ), но уже разрабатываются вмешательства, позволяющие повысить эту долю ^198,201 . Надо заметить, что такой аргумент не замечает важного момента, отмеченного нами на Рисунке 1: направленные подходы по умолчанию предназначены для «верхушки айсберга» в популяции, и поэтому являются дополняющими, а не исключают общих подходов. Более того, широкое распространение подходов по снижению употребления каннабиса носит только теоретическое обоснование, поскольку такие подходы эмпирически не были эффективны для детей, подростков и молодых взрослых ¹⁵⁴ .
Дальнейшие исследования и клиническая практика должны лучше включать модель континуума профилактической психиатрии, показанную на Рисунке 2, которая объединяет общие, селективные и направленные подходы, чтобы синергично и комплементарно максимизировать их эффективность у молодых людей, а в дальнейшем во всем спектре возрастов. Например, вмешательства, применяемые в школе, по предотвращению тревоги и депрессии у детей и молодых людей считаются многоуровневыми, системными вмешательствами ¹⁵⁶ , которые включают различные модальности. Другой пример касается поиска эффективных инициатив по предотвращению суицидов среди молодых людей, где ни одна стратегия пока не превосходит остальные, и рекомендованы комбинации индивидуальных и популяционных практик ²⁰² . Еще один пример – внедрение пошаговой или последовательной модели оценки риска психоза или биполярного расстройства (направленная профилактика) после общего скрининга с помощью самозаполняемых инструментов (например, PQ, K6/10) ²⁰³ , и улучшение общественных подходов, уже частично внедряемых сервисами CHR-P в локальных сообществах. Доступные метаанализы показывают, что направленный и общий подходы, будучи соединенными, помогают предотвратить послеродовую депрессию ¹⁵²  и тревогу ¹¹⁵  среди молодых людей.
В соответствии с этими аргументами, комиссия по глобальному психическому здоровью Lancet объявила о создании общей всемирной инициативы в превентивной психиатрии, которая объединяет общие и показанные подходы ¹⁷³ . Однако, если отдельные вмешательства не будут эффективны, еще неясно, как именно их комбинация может быть оптимально полезной.

Улучшая многосторонние, трансдиагностические знания с разных точек зрения

Как было отмечено Leavell и Clark ²⁷ , необходимы обширные знания в области генетики, окружающей среды и эпидемиологии, чтобы на их основании создавать доказательные профилактические подходы. Мы продемонстрировали, что такие знания сейчас ограничены, и необходимы некоторые улучшения.
На данный момент негенетические факторы в основном измерялись в одномерных анализах, которые не могут быть проконтролированы на предмет внутренних связей. Необходимы дальнейшие эпидемиологические исследования для улучшения баллов полигенного риска и его предсказания нескольких негенетических влияний у одного и того же человека с использованием множественного балла риска из окружающей среды (например, балл поли-риска психоза, PPS), которые недавно были разработаны ²⁰⁴ , и исследования их взаимодействий с образом жизни (см. ниже).
Окружающая среда может быть измерена с помощью информационных технологий (например, электронных медицинских записей, мобильных приложений) ²⁰⁵ , но в таком случае становится трудно получать большие объемы измерений: например, ошибка измерения, недостающие данные и предубеждение выборки могут становиться более заметны, и операционные определения факторов окружающей среды могут отличаться между наборами данных. Общая гармонизация должна снизить эти препятствия и интегрировать баллы полигенного и множественного риска из окружающей среды для лучшего картирования сложной патофизиологии психотических, биполярного или распространенных психических расстройств.
Другая область для будущих исследований – определение защитных факторов и факторов устойчивости. На данный момент сконцентрированная на болезни модель исследований мешает изучению факторов устойчивости, которые позволяют предсказывать благоприятные исходы (и, следовательно, поэтому не могут быть определены лишь как противоположность факторов риска). Общее определение благоприятных исходов также должно быть разработано, в частности относительно продвижения хорошего психического здоровья, что сейчас относительно разобщено. Например, в поле CHR-P фокус внимания сейчас смещается на хорошие исходы кроме начала психоза (например, функциональный статус, ремиссия, качество жизни ²⁰⁶ ). Важно, что такие исходы имеют трансдиагностический потенциал для связи показателей в психотических, биполярном и распространенных психических расстройствах (а также в соматических расстройствах), что существенно, чтобы называть их профилактическими (общими/селективными/направленными) и выделять на них средства. Например, социальное функционирование – общий домен для шизофрении, депрессии и нейродегенеративных расстройств, таких как болезнь Альцгеймера ²⁰⁷ .
Трансдиагностические подходы могут дополнять нынешнюю психиатрическую нозографию ²⁰⁸ , которая заметно ограничена, особенно для молодых людей ^209,210 , путем интегрирования моделей стадирования и оптимизации превентивных усилий. Тем не менее сейчас трансдиагностические подходы ограничены несколькими методологическими нюансами, которые должны быть развеяны будущими исследованиями.
Во-первых, часто встречаются неточности в сообщении результатов (например, определение “золотого стандарта” диагнозов DSM/МКБ, мер исходов и типов трансдиагностических подходов) и низкое качество исследований, причем очень малое количество находок проходит наружную репликацию ²¹¹ . Будущие исследования могут использовать рекомендации TRANSD, которые могут помочь в сообщении трансдиагностических исследований ²¹² . Во-вторых, хотя при психотических, биполярном и распространенных психических расстройствах есть и множество исходов (сходные этиологические причины могут приводить к различным психическим расстройствам) и общность исходов (разные причины могут приводить к одному и тому же расстройству), наши знания о защитных факторах и факторах риска ограничены (Таблица 3). Вторые ограничены в основном социальными детерминантами психических расстройств, проблемами в детстве и семейной подверженностью (и проблемами физического здоровья/ здорового образа жизни, описанными ниже). Например, риск аффективных расстройств значительно увеличивается среди детей пациентов с шизофренией (RR=1,62), в то время как риск шизофрении значительно увеличивается у детей пациентов с биполярным расстройством (RR=6,42) ¹²¹ . Однако имеются и свидетельства диагностической специфичности: исследования по реклассификации с помощью машинного обучения показали отличия между шизофренией и расстройствами настроения ²¹³ ; требования по лечению также отличаются ⁵⁵ . Сходным образом, хотя раннее нейрокогнитивное функционирование было предложено как многообещающий трансдиагностический биомаркер ²¹⁴ , некоторые исследования предполагают, что он более специфичен для психозов, чем для распространенных психических расстройств ²¹⁵ .
Не существует достоверных сведений в поддержку строго трансдиагностических биомаркеров ¹⁴⁷ . Свидетельства в пользу клинической трансдиагностической модели стадирования, которая объединяет психотические, биполярное и распространенные психические расстройства ^216,217 , также ограничены несколькими исследованиями ²¹⁸  с малой эмпирической валидацией ²¹⁹ . Также имеются вопросы о естественном течении биполярного ²²⁰  и депрессивных ²²¹  расстройств, которое не обязательно строго соответствует моделям клинического стадирования. Однако дальнейшие исследования в этом поле еще ожидаются. Например, стабильно сниженная толщина неокортекса, как было недавно показано, является общей для психотических и распространенных психических расстройств, что отражает потенциальный трансдиагностический маркер общей психопатологии ( ²²² т.н. фактор «р»). Таким образом, общая профилактика всех этих психических расстройств теоретически может иметь общие черты.

Синегричное предотвращение распространенных и редких психических расстройств

Разработанные трансдиагностические профилактические подходы могут помочь в профилактике более распространенных психических или биполярных расстройств, частота которых могла, хоть и не везде ²²³ , уже постепенно снижаться ¹⁹⁸ . Необходимо отметить, что мнение, что психотические симптомы не редки, и даже довольно часты среди молодых людей, происходит из-за тривиализации и операционализации их значимости, что приводит к их неспецифичности ²²⁴ . Суррогатные маркеры, такие как психотический опыт, часто путают с состояниями APS и CHR-P ²²⁵  (без объяснения того, что делает симптом действительно «психотическим» ²²⁵ ). В отличие от самостоятельно оцениваемого психотического опыта и опытного клинициста, способного отличить патологические феномены от непатологических ²²⁶ , они и не распространены, и не непрерывно разделены в общей популяции, включая лишь 0,3% лиц ²²⁷ .
В целом 66% случаев клинических психозов в популяции связано с предшествующими расстройствами настроения ¹⁸⁷ . Это открытие не ново: феноменологическая модель клинических стадий психоза Conrad ²²⁸  упоминала раннюю дисрегуляцию настроения как подлежащую базовую черту. В то же время значительная часть (37%) популяционной частоты психоза объясняется лицами из группы CHR-P вне зависимости от расстройств настроения ¹⁸⁷ . Большинство лиц из группы CHR-P имеют коморбидные непсихотические психические расстройства (которые не увеличивают риск психоза сами по себе, но могут оставаться со временем ²²⁹ ), в основном с распространенными психическими расстройствами: 41% с депрессивными расстройствами и 15% с тревожными расстройствами ^72,230 . Эти данные показывают, что состояние CHR-P уже частично трансдиагностическое (некоторые случаи психозов могут возникать вне его ¹⁹⁸ ), и потенциально отражает психотические дименсии, возникающие из тревожных или депрессивных расстройств.
Эти факты могут помочь дальнейшим вариантам превентивных сервисов. Традиционные службы в области охраны психического здоровья обычно не предназначены для детекции и предотвращения начала психоза с тревожных или депрессивных симптомов, согласно некоторым авторам ^195,231 . Молодые люди с риском психоза или биполярного расстройства часто демонстрируют размытые и неспецифические симптомы, которые слишком слабо выражены для того, чтобы соответствовать критериям попадания в психиатрическую службу. Альтернативным подходом может быть улучшение трансдиагностического потенциала уже имеющихся сервисов, введение детекции проявляющихся биполярных или депрессивных (и тревожных) симптомов и лучшая интеграция их в первичную практику для предотвращения нагрузки на физическое здоровье ³ . Такие инициативны постепенно появляются ²³² .
Более того, основанная на нуждах поддержка и кампании в области общественного здоровья, рутинно предлагаемые сервисами CHR-P, могут быть расширены для лучшего соотношения с социальными детерминантами психотических и распространенных психических расстройств на популяционном уровне ²³³ . Сервисы CHR-P также представляют из себя успешную основу для переходных психиатрических сервисов ²³²  и применения исследований в области охраны психического здоровья на практике, которые полностью адаптированы для подросткового возраста и молодых взрослых ⁶⁷ . Это позволяет преодолеть традиционное разделение педиатрических-взрослых сервисов в практических исследованиях в здравоохранении, при котором сервисы для подростков и молодых взрослых предназначены для возраста 15 или 18 лет (т.н. переходного периода), когда молодые люди наиболее подвержены пcихическим расстройствам. Такая двойная система клинических исследований немного не соответствует периодам развития (психопатология и взросление мозга не имеют таких четких разделений на периоды подросткового возраста и ранний взрослый), что приводит к неспособности перехода молодых людей между этапами и их потере для системы.
Чтобы превзойти эти трудности, сейчас продвигается идея более широких дружественных молодежи служб охраны психического здоровья, которые бы обеспечивали легкий вход в получение помощи, но все еще необходимы доказательства их эффективности ³ , и необходимо быть аккуратными, чтобы не чересчур патологизировать потенциальные неспецифические или преходящие распространенные психические проблемы среди молодых людей ²³⁴ .

Предотвращение совместного веса психических и физических расстройств

Несмотря на взаимосвязь между проблемами в физическом и психическом здоровье (например, некоторые общие факторы риска) ⁴² , значительный вес проблем с физическим здоровьем у молодых людей с начинающимися психическими расстройствами постоянно инкорпорируются в профилактические подходы. Недавний зонтичный обзор основных доказательств показал, что некоторое поведение, входящее в нездоровый образ жизни, – такое как низкий уровень физической активности, нарушения сна, плохие пищевые привычки, курение – связано с повышенным риском психотических, биполярных и депрессивных/тревожных расстройств ²³⁵ . Дальнейшие исследования могли бы использовать критерии TRANSD для уточнения трансдиагностического потенциала такого поведения: например, плохой сон связан с биполярным расстройством и депрессией/тревогой, но не психозом, в то время как плохая диета связана только с депрессивными расстройствами ²³⁵ .
Профилактика таких факторов риска сейчас продвигается инициативами с другими незаразными расстройствами, такими как рак и ожирение. Однако эти факторы также распространены при психических расстройствах: создание физического здоровья и хороших здоровых привычек – важная популяционная стратегия для общей профилактики, что имеет смысл для сопутствующего снижения риска многих других физических болезней ⁴² . Плюсы стоимости и риска в этом случае компенсируются множеством исходов, включающих психиатрические и физические заболевания ²³⁶ .
Опыт, извлеченный из профилактики курения, показывает, что общественные вмешательства на популяционном уровне значительно более эффективны, чем индивидуальные. Однако на данный момент превентивные возможности ограничены ²³⁵  (например, селективные/общие физические упражнения могут предотвращать распространенные психические расстройства ^157,174 , но эти данные еще подлежат подтверждению), и дальнейшие исследования могли бы установить наиболее эффективные вмешательства в физическое здоровье/образ жизни у молодых людей.

Внедрение стратифицированного / персонализированного прогноза

Современные находки в сфере индивидуализированных моделей предикции нацелены на консолидацию стратифицированной (подобранной для подгрупп) или индивидуальной (подобранной для конкретного человека) профилактической психиатрии среди молодых людей ²³⁷ . Некоторые модели предсказания индивидуального риска для предсказания риска психоза, биполярных расстройств и депрессии/тревоги среди молодых людей ²³⁸  (см. Таблицу 5) уже были валидизированы по прогностической точности, что является ключевым шагом для возможности обобщать предсказания для данных из сходных выборок.
Несмотря на такой прогресс, прогностическая точность большинства таких моделей недостаточна для подтверждения клинической полезности и применимости при различных сценариях ²³⁹ . На самом деле, систематический обзор показал, что только 5% всего набора моделей предикции риска, опубликованных в психиатрии, были валидизированы, и что только 0,2% рассматриваются к внедрению (большинство моделей не пересекают порог для внедрения, поскольку не улучшили бы исходов), что отражает большой пробел в репликации и переходе ²⁴⁰ . Например, среди всех прогностических моделей, упомянутых в Таблице 5, только калькулятор трансдиагностического риска был пилотно запущен к применению в клинической практике ²⁴¹ .
Чтобы преодолеть эти ограничения, следующее поколение исследований должно приоритезировать дальнейшие улучшения и репликацию имеющихся алгоритмов. Учитывая их сложность, взвешивание предсказаний может значительно варьировать в зависимости от контекста (например, подростки по сравнения с молодыми людьми, географический контекст). Для тех моделей, которые способны достигать более высоких уровней доказательности и клинической применимости, путь внедрения – это сложное путешествие с несколькими препятствиями относительно участников (например, относительно разрешения на распространение данных или принятия результатов калькуляторов риска), клиницистов (например, следование рекомендациям от моделей предикции, сообщение о рисках), ответственных за предоставление помощи (например, конфиденциальность данных, интерпретируемость результатов) и источников финансирования/организаций (внедрение стандартных процедур предикции) ²³⁸ .
Внедрение науки в целом проходит не без препятствий и непросто, и не существует достаточного руководства по внедрению превентивной психиатрии. Следующее поколение исследований в этой сфере должно разработать цельную и практичную систему внедрения и связанную с ней инфраструктуру ¹⁷⁷ .
Последнее подразумевает обмен данными и международные крупные гармонизированные и мультимодальные (например, психопатологические, нейробиологические, нейрокогнитивные) клинические базы данных, интегрированные с информационными технологиями (например, электронными медицинскими записями), а также спе­цифическую поддержку от предоставляющих финансирование ²³⁷ . Гармонизация, скорее всего, больше удастся для дальнейших наборов данных, которые будут набираться проспективно. При этом также стоит пытаться стандартизировать (по мере возможности) уже существующие базы данных, включающие большие объемы данных.

Определяя доказательные профилактические вмешательства

Другая область для будущих исследований – развитие доказательных профилактических вмешательств для преодоления ныне существующего разрыва между «политической» литературой, часто сообщающей излишне оптимистичный прогноз, и доказательной литературой, которая делает акцент на методологических проблемах и неточностях имеющихся находок.



Например, два независимых метаанализа не обнаружили доказательств (сравните с доказательствами отсутствия эффекта) в пользу вмешательств для предотвращения психоза среди лиц из группы CHR-P ^93,94 . Без предоставления каких-либо контраргументов из метаанализов, некоторые авторы утверждали, что данные должны быть контекстуализированы, поскольку «потенциальное улучшение – ключевой показатель для пациентов, их семей и практикующих специалистов» ²⁴² . Авторы Кохрейн ответили на это, что их метаанализ не предназначался для критики важных мер профилактики, он был только научной оценкой имеющихся данных ²⁴³ .
В соответствии с этим, Caplan первым отметил, что, хотя имеется мало эмпирических данных в пользу первичной профилактики и мало знаний об этиологии психических расстройств, «тем не менее убеждения валидны» ²⁴⁴  относительно первичной профилактики, о чем не стоит забывать в ожидании результатов доказательной медицины. Такое напряжение распространяется за пределы парадигмы CHR-P: другие синтезы доказательных данных опровергли многообещающие находки о показанном/селективном/общем предотвращении тревоги и депрессии ^113,115,156  или снижении уровня злоупотребления ПАВ среди молодых людей ¹⁵⁴ , и подобный спор даже более выражен для подходов в общественном здравоохранении, направленных на социальные детерминанты психических расстройств. Цель профилактики психотических, биполярных и распространенных психических расстройств благородная, но это само по себе не оправдывает внедрения вмешательств, которые не доказали свою эффективность. Прорывы в профилактике, которые недостаточно эффективны для своей стоимости (см. ниже), также маловероятно будут внедрены в здравоохранении в общей популяции, и по обоснованным причинам. Также дальнейшие исследования необходимы для лучшей кастомизации профилактических вмешательств к нескольким подверженным группам, таким как беженцы, заключенные, люди в гуманитарных контекстах; лесбиянки, геи, бисексуалы и трансгендеры; люди, подвергающиеся насилию в школе и за ее пределами, и те, кто недавно пережил утрату.
Дальнейшие исследования также могут рассмотреть методологические улучшения. Отсутствие доказательств в пользу профилактических вмешательств ^{113,115,154,156}  может в том числе говорить о том, что один размер не подходит всем и эффективность для специфических групп не отражена. Планируются дальнейшие сетевые метаанализы индивидуальных данных ²⁴⁵ , что может помочь деконструировать эффект различных индивидуальных или подгрупповых факторов. Постепенные метаанализы могут быть полезны для изучения быстро внедряемых вмешательств для своевременного обновления имеющих данных. Однако заявления об эффекте подгрупп в истории медицины редко подтверждались ^246,247 . Более того, даже при их наличии потребовался бы значительно больший размер выборки для документирования и валидизации их по всем правилам. Даже большие метаанализы индивидуальных данных могут не заметить изменения эффекта большинства медицинских вмешательств ²⁴⁸ . Подгрупповой эффект и гетерогенность эффекта вмешательства требуют точной документации и валидизации перед из внедрением ^249,250 .
Другим объяснением отсутствия доказательств может быть разбавление риска, и нечастые события могут приводить к сниженной статистической силе для нахождения различий между превентивным вмешательством и контрольной группой (например, более чем 2000 людей из группы CHR-P необходимо для детекции 500% снижения риска психоза ²⁵¹ ). Алгоритмы стратификации для контроля риска обогащения и информированного вовлечения в исследования сейчас разрабатываются ²⁵² , и ожидается гармонизация больших баз данных между международными исследовательскими консорциумами для усиления статистической силы.
Дальнейшие метааналитические подходы также могут исключить низкокачественные исследования вместо учета всех имеющихся данных (о чем часто говорилось ²⁴² ), большинство из которых могут быть недостаточного качества ^253,254,255 . Дальнейшие иследования вмешательств должны рассматривать эффективность возникающих профилактичесиких составляющих (например, окситоцина, N-ацетилцистеина, каннабиноидов), процедур скрининга (например, скрининг матерей, скрининг риска биполярного расстройства, скрининг в странах с низким/средним уровнем дохода) или улучшенных психообразовательных  вмешательств (например, для симптоматического риска биполярного расстройства в семьях, снижения риска употребления алькоголя и ПАВ). Также стоит рассмотреть инновационные адаптивные дизайны ²⁵⁶  исследований с пошаговой профилактической помощью.

Разработка этической базы для профилактической психиатрии

Превентивная медицина среди молодых людей имеет некоторые этические вопросы. Например, неудобство, социальная стигма, другие риски ложноположительного результата у молодых людей могут быть высоки ²⁵⁷ . Эти проблемы усугубляются отсутствием значимых биомаркеров риска (стоит отметить, что во всей психиатрии нет одобренных биомаркеров) и побочными эффектами антипсихотиков ^258,259  и других психотропных агентов. Антипсихотики не рекомендованы для предотвращения психозов ⁶⁸ , и эти вещества могут быть неверно назначены молодым людям с риском расстройства вне программ профилактики ²⁶⁰ . Психологические/психосоциальные вмешательства тоже могут иметь нежелательные эффекты. Популяционные вмешательства по снижению злоупотребления ПАВ среди детей или распространенных психических расстройств в гуманитарных условиях, как было показано, ухудшали исходы ²⁶¹ , и не были предпочтительнее листа ожидания ¹²⁰ . Стоит отметить, что сходные этические вопросы поднимались в профилактической медицине: например, работа с пре-диабетом (промежуточной гипергликемией) сомнительна из-за риска ложноположительных результатов, поскольку у многих людей диабет не развивается ²⁶² .
Другой вопрос – насколько приписывание к группе риска молодых людей и их семей может привести к стигматизации (принцип ненанесения вреда: не навреди) и предоставлять преимущества (польза: помощь молодым) и автономию ²⁶³ . Один взгляд заключается в том, что в отсутствие значимых доказательств эффективности и с возможностью нанесения вреда, о превентивных сервисах не стоит и думать. Однако данные показывают, что стигматизация ниже среди пользующихся сервисами по сравнению со специалистами в области психического здоровья ²⁶⁴ , и вызывается опытом симптомов, а не направлением от специалиста ²⁶⁵ . Стигма также связана с чертами риска, даже когда нет ярлыка состояния риска ²⁶⁶ , и уровень стигмы в профилактических службах сравним с таковым при депрессии ²⁶⁷ . Таким образом, сообщение о состоянии риска может не только быть полезным (польза), но и действовать в соответствии с принципом, что молодые люди имеют право получать информацию о своем здоровье (автономия) ²⁶⁸ , особенно учитывая немалую летальность (например, функциональные нарушения у лиц из группы CHR-P) ⁷⁷ , риски (например, риск развития хронического психоза до 40% через 2 года после BLIPS) ²⁶⁹ , и их активные действия по поиску помощи.
Контраргумент заключается в том, что если нет эффективного вмешательства, тогда знание наперед не может быть полезно – за исключением клинического мониторинга (который может снизить длительность нелеченого расстройства ⁹⁰ ). Однако молодые люди, получающие профилактическую (например, CHR-P) помощь, имеют пользу от интегрированного пакета трудовой, психосоциальной и семейной поддержки, которая иначе не была бы им доступна. Сообщение прогнозов в таких случаях имеет свои нюансы, ее стоит подбирать к каждому индивидуально, что иллюстрирует различные возможные исходы (ремиссия/ответ, хронизация, ухудшение), и сейчас нет четкого способа отличить эти возможности для каждого конкретного человека ²⁶³ . Более того, группы пользователей сервисов активно участвуют в создании распространяемых материалов и советах по оказанию помощи ³ . Эффективность таких подходов должна быть лучше исследована, но, в принципе, они могут помочь молодым людям установить нужду в новых концептах превентивной психиатрии, включая то, как тестирование может приводить к направленным вмешательствам ²⁷⁰ .
Дальнейшие исследования в коллаборации могут помочь установить этические основы для внедрения превентивной психиатрии среди молодых людей, включая работников системы здравоохранения, пользователей сервисов и их семей, делая акцент на субъективном опыте в молодом возрасте ²⁷¹ . Такой путь позволит реализовать необходимость в предсказательной, профилактической, персонализированной и участвующей («4п») психиатрии и поможет обеспечить дальнейший прогресс в этически допустимых условиях, которые оптимизируют пользу и минимизируют вред для молодых людей ²⁶⁸ .

Улучшая профилактику через образование и тренировки

Нынешнее систематическое развитие научного подхода к прогнозированию и профилактике психических расстройств должно быть усилено заметными образовательными усилиями, направленными на участников финансирования. Редакторы и рецензенты научных журналов должны учитывать необходимость улучшения стандартов реплицируемости исследований для максимизации эффективности и убедительности исследований по профилактике среди молодых людей ²³⁷ . Сила и другие статистические моменты должны учитываться при интерпретации результатов исследований.
Другая проблема заключается в том, что нынешнее разделение медицинского образования ведет к отличным подходам для подростков по сравнению с работниками здравоохранения, что усиливает разделение культур между специальностями. Могут быть разработаны программы для подготовки новых «переходных» работников здравоохранения, что также может учесть концептуальные и методологические проблемы относительно науки о прогнозировании и профилактических вмешательствах (например, общие/общественные подходы могут требовать понимания экономических или социальных условий, выходящих за пределы медицинских знаний ³³ ).
Дальнейшие программы должны контролировать ухудшение образования о психопатологии и феноменологии, которое поддерживается алгоритмизированными подходами в контексте тяжелых условий оказания помощи, во избежание размытия границ между патологией (например, психотическими симптомами) и вариантами нормы (например, психотическим опытом) ²⁷²  среди молодых людей.
Более того, знания и ресурсы в области профилактики психических расстройств и продвижении психического здоровья у молодых людей неравномерно распределены по миру, и необходимы мировые образовательные инициативы для поддержки стран, в которых еще недостаточно опыта и возможностей. Эта цель может быть достигнута созданием сетей взаимодействующих центров ²⁷³ . Также законодатели должны быть образованы относительно успехов и ограничений в области профилактики психических расстройств у молодых людей, а те, кто предоставляет финансирование, должны поддерживаться в профилактических решениях.

Укрепление эффективности относительно стоимости в профилактической психиатрии

В связи с высокими ценами в здравоохранении и лишением возможности работать, психотические, биполярное и распространенные психические расстройства среди молодых людей имеют большой экономический вес, оцениваемый в 16,3 триллиона долларов США к 2030 году (включая неврологические расстройства и расстройства с употреблением ПАВ), исключая сердечно-сосудистые заболевания, хронические болезни дыхательной системы, рак и диабет, и это составляет около половины мирового экономического веса, привносимого незаразными заболеваниями ²⁷⁴ . Однако нынешняя медиана трат на психическое здоровье по миру низкая (только 2,5 доллара США на человека в год, что является меньше чем 2% государственных трат ²⁷⁵ ), и это может быть основной причиной большой разницы между нуждами молодых людей в области психического здоровья и предоставляемой профилактической помощи ²⁷⁵ .
Параметр стоимости-эффективности профилактических вмешательств важен для избегания давления на и без того растянутый бюджет здравоохранения. Имеющиеся данные говорят о том, что стоимость-эффективность профилактических вмешательств может включать перинатальный скрининг-с-вмешательством ²⁷⁶ , ступенчатые программы по предотвращению тревоги (но не депрессии) ²⁷⁷ , и профилактику психозов для CHR-P групп (экономя 844 доллара США на случай предотвращенного психоза ²⁷⁸ ). Однако экономическая оценка профилактических подходов у молодых людей еще игнорируется ²⁷⁹ . Более того, стоимость-эффективность может быть ошибочна в пользу уже протестированных вмешательств по нескольким причинам (например, вовлеченность авторов, которые уже задействованы в таких вмешательствах/сами их практикуют, неточность ли скошенные показатели эффективности, недостаток адекватных показателей возможного вреда, сложность оценки вреда, такого как стигматизация, в цифрах).
Дальнейшие исследования могут пробовать исправить это и обратиться к пробелам в экономических данных в перинатальном биполярном и тревожном расстройствах, психическом здоровье подростков ²⁸⁰ , вмешательствах в условиях недостатка ресурсов (данные о стоимости-эффективности могут не соответствовать между разными странами) и сервисах психического здоровья для молодежи ²⁷⁵ . В дальнейших экономических исследованиях эффективности должны учитываться долгосрочные перспективы, учитывая потенциально прогрессивную природу таких расстройств и более широкое их влияние на общество и семьи. Также взаимосвязь социоэкономических, религиозных, этнических неравенств и стоимости-эффективности ²⁷⁵  должна лучше учитываться.

Уменьшение неравенства для профилактики психических расстройств

Профилактика психических расстройств среди молодых людей еще не установилась в качестве точки мирового внимания ²⁸¹ . Здесь мы показали, что общие подходы в общественном здоровье, нацеленные на социальные детерминанты психических расстройств, имеют наибольший потенциал для снижения профиля риска во всей популяции. Например, широкое применение нео-либеральных экономических законов и глобализация увеличили экономическое неравенство (например, в США верхние 10% популяции в среднем получают столько же, сколько нижние 90%), что грубо связано с психотическими и депрессивными расстройствами ²⁸² .
Эффективные действия могут включать снижение неравенства дохода, такое как прогрессивная налоговая политика в комбинации с продвижением хорошего психического здоровья и предоставлением пакетов услуг, которые продемонстрировали свою эффективность ²⁸³ . Однако эффективность стратегий по искоренению бедности не уточнена и требует дальнейших исследований; с другой стороны, селективные и направленные подходы в подгруппах с проблемами с психическим здоровьем имеют потенциал решения экономических проблем ²⁸⁴ .
Дальнейшие общественные обследования также потребуют продвижений в эпидемиологических методах изучения причинности, в качестве получаемых данных и их доступности ²³³ , правильно организованные контролируемые исследования для демонстрации эффективности при психотических, биполярных и других психических расстройствах, качественные исследования для кастомизации вмешательств при разном контексте/культуре, и внедрение смешанных научных методов для оценки увеличения уровня вмешательств ²⁸⁴ .
Дальнейшие подходы в области общественного здоровья требуют постоянных и стабильных усилий по устранению имеющихся барьеров, ответственного поведения сектора здравоохранения и значительной лидерской роли в обращении общественного внимания и межгосударственных усилий друг к другу. Этот момент особенно критичен, учитывая опыт профилактики курения, который был определен успешной общественной борьбой.
Правительства должны бороться с общественным неравенством в области психического здоровья молодых людей ²⁸⁵  и инвестировать в социальные детерминанты их здоровья: образование, трудоустройство, социальную защиту, домохозяйства, правовую защиту, снижение бедности, социальную безопасность/экономические выгоды, общественное развитие и иммиграцию ²⁷⁵ . Такие области неравенства с большой вероятностью увеличатся, учитывая пандемию COVID-19, что потребует изменения психиатрических служб, делая их еще более гибкими, включая профилактику ²⁸⁶ .
Работа с неравенствами должна быть разделена между профессионалами в здравоохранении, что отражает ключевой индивидуализированный подход к психическому здоровью молодых людей ²³³ . Такая первичная профилактика требует всепокрывающего внимания в здравоохранении и равенства между психическим и физическим здоровьем ²⁷⁵ . Есть надежда, что больший прогресс в профилактике может быть достигнут в следующем десятилетии, поскольку многое стоит на кону для молодых людей с риском развития психотических, биполярных и распространенных психических расстройств.


БЛАГОДАРНОСТИ
P. Fusar-Poli поддерживается European Union Seventh Framework Program (PSYSCAN project), US National Institute of Mental Health (ProNET project) и Wellcome Trust (STEP project). M. Berk поддерживается Australian National Health and Medical Research Council (NHMRC) Senior Principal Research Fellowship (grant no. 1156072). C. Arango финансируется Spanish Ministry of Science and Innovation (grant nos. SAM16PE07CP1, PI16/02012, PI19/024), nanced by European Regional Development Funds from the European Commission (grant no. B2017/BMD-3740 AGES-CM-2), European Union Seventh Framework Program (EU-GEI, PSYSCAN and METSY projects); и European Union H2020 Program (PRISM and AIMS-2-TRIALS projects).

Перевод: Скугаревская Т.О. (Минск) 
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Fusar-Poli P, Correll CU, Arango C, Berk M, Patel V, Ioannidis JPA. Preventive psychiatry: a blueprint for improving the mental health of young people. World Psychiatry. 2021;20(2):200-221.

DOI: 10.1002/wps.20869