Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2013

Приверженность лечению или комплаентность, в зависимости от личных терминологических предпочтений, ставит перед медициной целый ряд проблем, в полной мере отраженных в обзоре Kane et al. Между строк читается, хотя прямых указаний на это нет, что поведение, связанное с приверженностью терапии, тяжело изучать. Помимо назначения депонированных форм антипсихотиков, являющееся по факту единственным надежным способом отслеживать комплаентность, все остальные подходы к ее измерению имеют те или иные недостатки. Подобная нехватка методологических решений объясняет, почему за последние десятилетия  не было достигнуто сколь-либо значимого прогресса в изучении основ комплаентного поведения, признаков его нарушения и в проведении на основе этих данных клинических исследований, которые бы позволили пролить свет на значимость интервенций по повышению комплаентности.
Поскольку большая часть свидетельств этого уже обобщены в работе Kane et al, мне остается добавить и подчеркнуть только несколько моментов. Во-первых, что касается факторов, снижающих комплаентность, внимания заслуживают некоторые соображения об отношении больных к терапии. Не подлежит сомнению, что отношение пациентов может существенным образом сказываться на соблюдении терапевтических назначений, но необходимо также принимать во внимание мнение их социального окружения, в том числе родственников, друзей и других пациентов. Так, другие пациенты, например, транслируют свой личный опыт в отношении тех или иных терапевтических опций и формируют таким образом не только отношение к этому вопросу, но и комплаентность. Вовлеченные в жизнь пациента родственники, изучающие интернет-источники (часто сомнительной надежности), вероятно, также будут оказывать влияние на мнение пациента. Важной и особенной проблемой в контексте формирования комплаенса, и зачастую на это не обращают внимание, является участие в терапевтическом процессе многопрофильной команды, и если у команды нет согласованности действий, то специалисты могут непреднамеренно сообщать разнородную информацию, что может влиять на выработку приоритетов в лечении у пациента. Например, социальный работник будет упирать на повышение/ сохранение профессиональной активности, психотерапевт – на выработку навыков совладания, медсестра – на регулярность приема препаратов. Таким образом, пациент столкнется с необходимостью выполнять рекомендации по трем разным приоритетным направлениям, и может сложиться такая ситуация, когда в представлениях пациента одно направление займет более приоритетную позицию за счет игнорирования других. Но представленная модель является несколько утрированной, в реальности же все эти подходы сонаправлены, и это должно учитываться всеми работниками терапевтической команды.
На взгляды пациентов могут влиять как рациональные, так и иррациональные факторы. Примерами рациональных могут являться предшествующий опыт приема антипсихотиков и почерпнутая из различных источников информация. В качестве иррациональных могут выступать, например, форма или цвет таблеток или уверенность в том, что антипсихотики, применяемые в дозах 5 или 10 мг / день, должны быть "менее сильными" или "менее опасными", чем те, которые применяются в суточных дозах 600 или 800 мг.
Признание необходимости регулярного приема препаратов зависит также от тяжести заболевания, а пациентам с шизофренией свойственно воспринимать свою болезнь более легкомысленно, по сравнению со страдающими диабетом или гипертонией (1). Более того, любой антипсихотик блокирует дофаминергическую систему внутреннего вознаграждения, что способствует усилению отрицательной обратной связи.
Как это ни парадоксально, некоторые побочные эффекты могут способствовать улучшению комплаентности.
Так, повышенное внимание, уделяемое больным, сообщающим о нежелательных явлениях, может способствовать продлению контакта между врачом и пациентом, позитивно сказываясь на качестве терапевтического альянса.
И это является ключом к пониманию того, что комплаентность представляет собой динамическую характеристику терапии. Приверженность лечению меняется с течением времени и зависит от обстоятельств терапевтического процесса. Именно поэтому, отслеживание комплаентности должно быть непрерывным. Поскольку пациенты быстро учатся давать ожидаемые и приемлемые для врачей ответы на вопросы из разряда: “Регулярно ли вы принимаете назначения?”, были предложены альтернативные подходы оценки комплаенса. Среди прочих вопросов, включаются такие как: "что Вы делаете, если забываете принять лекарство?” или “Считаете ли Вы, что прием препарата в течение долгого времени несет потенциальный вред?” (2).
Все указанные здесь проблемы, и круг вопросов, рассмотренных Kane et al, подчеркивают ключевое положение двух факторов для обеспечения оптимального комплаенса. И оба они связаны с коммуникативными стратегиями: хорошие взаимоотношения между врачом и пациентом и предоставление вербальной информации. Оба фактора должны быть постоянными компонентами терапии пациентов, страдающих серьезными психическими расстройствами.