Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2016

Медицина давно стремится к индивидуальному подходу в лечении, что в последнее время привело к усложнению клинической практики, которая используется при лечении некоторых заболеваний. В психиатрии подбор лечения обычно зависит от конкретного пациента и его нужд и социальной ситуации. Но информации о достоинствах и недостатках конкретных фармакологических препаратов и других методов, варьирующих от пациента к пациенту, недостаточно, чтобы обосновать терапевтический выбор. В аналитической статье R. Perlis (1) рассматриваются проблемы персонализации лечения антидепрессантами и подчеркиваются некоторые важные научные вопросы.
R. Perlis считает, что феноменологические особенности, выявленные на уровне отдельного пациента, могут обладать большей ценностью для оценки вероятного ответа на лечение, чем общепризнанные характеристики депрессии. Многие исследователи сочувствуют этой точке зрения, однако, история знает много примеров дискуссий на тему важности и практической значимости того или иного структурирования депрессий.  Наиболее известен и интересен спор между сторонниками ньюкастлского категориального подхода (2) и дименсионального подхода Модсли (3). Подобные споры чаще всего остаются незавершенными.
В другой недавно опубликованной работе рассматриваются случаи депрессии с неустановленным биполярным расстройством, той области, где индивидуализация лечения очень важна. В оригинальном исследовании Angstetal (4) показано, как с помощью более широких диагностических критериев (в сравнении с критериями DSM-IV-TR) было выявлено большое число пациентов с депрессивным эпизодом тяжелой степени, чья депрессия манифестировала как часть биполярного расстройства. Angstetal и соавт. считают, что рассмотрение семейной истории, типа течения заболевания, клинического статуса, как диагностических критериев, дает врачу полезные сведения для выявления признаков биполярности у пациентов с депрессивным эпизодом тяжелой степени. Большое количество пациентов с депрессивным эпизодом тяжелой степени в составе биполярного расстройства получают лечение антидепрессантами, не дающее результата. Данный факт привел к разработке нормативного требования к исследователям проверять действие всех антидепрессантов при биполярных депрессивных эпизодах тяжелой степени так же, как и при униполярной депрессии (5).
Perlis в анализе затрагивает и биологические подходы, но вопрос остается нерешенным: являются ли предполагаемые биомаркеры ответа на лечение антидепрессантами более надежными и непротиворечивыми, чем «кустарные» способы? Например, связь между уровнем препаратов в крови и клиническим результатом невысока, уровень препаратов в крови слабо связан с дозировкой, и к тому же существует значительная диссоциация между фармакокинетикой препаратов в мозге и плазме крови. Эти факты были продемонстрированы исследованиями доли занятости рецепторов с помощью метода позитронно-эмиссионно томографии (6). Много и других факторов влияет на работу лекарств в центральной нервной системе. От совокупности факторов зависит возможность использовать для прогноза фармакогенетические биомаркеры, привязанные к фармакокинетическим переменным, например, генетические детерминанты метаболизма лекарственных средств, а также пределы использования биомаркеров при улучшении точности фармакотерапии.
Необходимость тщательного подбора лечения становится особенно острой в отношении тех болезней, при лечении которых важно направить дорогостоящие ресурсы туда, где есть возможность получить наибольшую выгоду при наименьшем риске. Развитие высокоточной фармакотерапии происходит под влиянием комбинации трех факторов: a) потенциально лечение может быть очень эффективным, если оно будет применяться в подходящем случае b) лечение слишком дорогое c) лечение связано с серьезными побочными эффектами.
 В отношении расстройств настроения в целом необходимость в «высокоточном» лечении, бесспорно, меньше: фармакотерапия для депрессии сравнительно доступна в денежном отношении, по сравнению с аутоиммунными или онкологическими заболеваниями, а крайне серьезные побочные эффекты встречаются редко. Таким образом, клиницисты могут довериться собственным «кустарным» методам оценки, основанным на опыте, а не «сверхинформативным» протоколам и руководствам, вдохновленных доказательной медициной.
Интеграция подходов, основанных на использовании мультимодальных биомаркеров, может потенциально увеличить точность, но на данный момент их стоимость и сложность высоки, а полезность этого подхода не доказана. Новые биомаркерные подходы (транскриптомический, протеомический, геномный, теломерный) способный изменить ситуацию (7). Прежде чем защищать такой подход, важно установить, как достичь более высокого уровня ремиссии с помощью индивидуализированного лечения, основанного на использовании информации о различных биомаркерах. Даже если из-за стоимости и сложности, какой-либо подход сложно применить на практике, доказательства его эффективности ответят на критику о том, что важные вопросы остаются нерешенными несмотря на общий прогресс в нейронауках.
К чему мы пришли? Возможно, стоит сделать паузу, чтобы проанализировать, какие успехи были достигнуты в других областях медицины. Мы часто воспринимаем наши проблемы в психиатрии как уникальные. Феномен «мозаичности» не связан исключительно с расстройствами настроения, что было продемонстрировано на примере хорошо изученных и поддающихся проверке категорий диагнозов (8). В результате удалось продвинуться далеко вперед в понимании болезни Альцгеймера, что стало основой продолжающихся исследований в области терапии. Этот подход доказал свою эффективность в исследованиях семейного ответа на лечении препаратами лития (9). Перенос подобного принципа изучения на расстройства настроения означал бы более глубокое понимание, например, биполярного расстройства с выраженным наследственным компонентом. Мы могли бы применить такой «узкий» подход к исследованиям терапии в биполярного расстройства и сочетать его с идеями о мультимодальных биомаркерах. При этом любая связь между биомаркерами и результатами лечения могла быть проверена в более значительных масштабах.
Что можно сделать «широким» подходом, т. е. изучением множества факторов в больших и разнородных группах пациентов? Исследования, несомненно, продолжатся и, может быть, станут более плодотворными, благодаря недавним достижениям. Последний пересмотр DSM предлагает новые усовершенствованные способы диагностики депрессии тяжелой степени, включая более четкое разграничение различных сторон клинической симптоматики. Примером того, какие возможности предлагает этот путь, может быть недавнее исследование депрессии тяжелой степени со смешанными чертами (10).
В будущем развитие, наверное, пойдет по пути применения обоих подходов, «узкого» и «широкого», в отношении надежных и хорошо описанных групп пациентов, по принципу Сократа «разделяй вещи по классам еще и еще до естественных частей».