Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2016

Психодинамическая терапия  обсессивно-компульсивных расстройств:  принципы реализации руководства по ведению

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) хроническое инвалидизирующее заболевание, которое проявляется повторяющимися навязчивыми действиями и неконтролируемыми компульсиями. Недавнее исследование показывает, что ОКР встречается в популяции чаще, чем предполагалось ранее1. Когнитивно-поведенческая терапия и ингибиторы обратного захвата серотонина показали равную эффективность при ОКР2 с частотой ответа на терапию 50-60%, а достижения ремиссии – не более 25%3. Таким образом, необходимо дальнейшее развитие эффективных методов лечения.
Несмотря на давнюю клиническую традицию описания и лечения ОКР при помощи психодинамического подхода, для психодинамической терапии не существует доказательной базы. Тем не менее, результаты недавнего исследования тревожных расстройств позволяют предположить, что краткосрочные курсы психодинамической терапии (КСПП – краткосрочная психодинамическая психотерапия) на основе руководств можетстать перспективным методом4. Опираясь на принципы КСПП для тревожных расстройств, была разработана модель КСПП для ОКР, в основе которой лежит поддерживающая экспрессивная терапия по методике Люборски5. Лечение состоит из двенадцати модулей, каждый из которых включает как характерные для поддерживающе-экспрессивной терапии (т. е. с фокусом на центральной теме конфликтных отношений   ̶ ЦТКО, и на терапевтическом альянсе) с добавлением элементов лечения, специфических для данного расстройства. Далее кратко описан процесс терапии.
Вначале оценивают ЦТКО, связанную с симптомами ОКР. ЦТКО включает три компонента: желание (Ж, например агрессия или сексуальные импульсы), реакция объекта (РО, например осуждение) и реакция субъекта (РС, например обсессии и/или компульсии)5. Фокусируясь на ЦТКО, терапевт соотносит симптомы ОКР пациента (РС) с его желаниями (или импульсами и аффектами, Ж), и с (ожидаемыми) реакциями объекта (РО). ЦТКО представляется пациенту как его «ОКР формула». Эта формула позволяет пациентам понять паттерн их реакций тревоги и ОКР. Она переводит симптомы пациента в межличностные отношения (внутренние и внешние).
Расширение когнитивного и эмоционального понимания пациентом его симптомов и лежащей в их основе ЦТКО представляет собой экспрессивный (интерпретативный) элемент поддерживающе-экспрессивной терапии (ПЭ терапии)5. Экспрессивная интервенция, направленная на решении ЦТКО для шекспировской леди Макбет, страдающей компульсивным мытьем6: «Как мы видим, ваше навязчивое мытье (РС) связано с вашей агрессией, убийством Дункана (Ж) и вашим чувством вины (интернализованная РО). Своими навязчивыми ритуалами мытья вы пытаетесь исправить свой поступок и избавиться от чувства вины… Мытьем ваших рук снова и снова вы заменяете духовную чистоту чистотой физической».
В процессе лечения ЦТКО и ее компоненты прорабатываются в настоящих и прошлых отношениях, включая отношения «здесь и сейчас» с терапевтом. В соответствии с имеющимися данными7, от прорабатывания ЦТКО можно ожидать улучшения понимания пациентами своих конфликтов, для того чтобы уменьшить выраженность их симптомов ОКР и помочь им в развитии более адаптивных форм поведения (РС). Как во время, так и между сессиями, пациентов просят работать над их ОКР формулой, а именно контролировать свои эмоции, в том числе их телесные компоненты, а также идентифицировать компоненты ЦТКО, которые приводят к тревожности и ОКР.  Поступая таким образом, пациенты могут достичь лучшего понимания и осознания симптомов ОКР и чувства контроля (т. е, не быть беспомощными по отношению к ОКР), причем последнее имеет особое значение для пациентов с данным расстройством.
Создание прочного терапевтического альянса рассматривается в качестве центрального компонента поддерживающего элемента интервенции. Люборски5 сформулировал несколько принципов для создания крепкого альянса, например, формирование ощущения понимания и принятия или признание растущей способности пациента работать над его проблемами, так же, как это делает терапевт.
Для того, чтобы адаптировать терапию специально для ОКР, мы интегрировали специфические для данного расстройства элементы лечения, клиническая польза которых была доказана при ОКР в модели руководства по ведению КСПП8. Они включают в себя, например:
• Разграничение между мыслями и действиями (например, "Если вы испытываете сексуальное влечение по отношению к этим молодым женщинам, это не означает, что вы на самом деле совершили прелюбодеяние").
• Смягчение жесткости и  излишней строгости супер-эго (совести), обычно свойственные для пациентов с ОКР8 (например, не осуждать пациента за его сексуальные или агрессивные импульсы, поощрять  сопротивление строгим требованиям супер-эго7).  Супер-эго можно рассматривать часть компонента РО из ЦТКО.
• Исходные рекомендации Фрейда заключались в том, чтобы побудить пациентов с ОКР сталкиваться с пугающей ситуацией и использовать возникающие  переживания для работы над базовым конфликтом, другими словами над ЦТКО. Терапевт может сделать это, сказав, например:
"Когда у вас возникают подобные сексуальные (агрессивные и т.д.) мысли по отношению к молодым женщинам, вы начинаете бояться, что что-то страшное случится с вашей женой.  Выполняя свои ритуалы, вы пытаетесь предотвратить это. Мы должны работать над вашим ожиданием, чтобы Вы не выполняли свои ритуалы и терпимее относились к страху – и, в конечном итоге, увидеть, что происходит".
Другие модули включают: а) информирование пациента о заболевании и лечении, б) устранение амбивалентности и постановку целей лечения, в) установление стимулирующего внутреннего диалога, г) рассмотрение отсутствия ответа на лечение и сопротивления и д) фокусировку на прекращении и предупреждения рецидивов.
Мы планируем тестирование представленной методики в рандомизированном контролируемом исследовании.

Falk Leichsenring, Christiane Steinert

Department of Psychosomatics and Psychotherapy, University of Giessen, Giessen, Germany

Переводчик: Датуашвили М. Т.
Редактура: к.м.н. Гантман М.В.

(World Psychiatry 2016;15:293) 

Библиография:
1. Jacobi F, Hofler M, Siegert J et al. Int J Methods Psychiatr Res 2014;23:304-19.
2. Romanelli RJ, Wu FM, Gamba R et al. Depress Anxiety 2014;31:641-52.
3. Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ et al. Am J Psychiatry 2005;162:151-61.
4. Keefe JR, McCarthy KS, Dinger U et al. ClinPsychol Rev 2014;34:309-23.
5. Luborsky L. Principles of psychoanalytic psychotherapy. Manual forsupportive-expressive treatment. New York: Basic Books, 1984.
6. Freud S. Obsessions and phobias. London: Hogarth Press, 1962/1895.
7. Crits-Christoph P, Luborsky L. In: Luborsky L, Crits-Christoph P (eds).Understanding transference: the CCRT method. New York: Basic Books,1990:133-46.
8. Lang H. The inhibited rebel. Structure, psychodynamics and therapy ofsubjects with obsessive-compulsive disorders. Stuttgart: Klett-Cotta, 2015.
9. Freud S. Lines of advance in psycho-analytic therapy. London: HogarthPress, 1955/1919.

Теория социального поражения при шизофрении: проблемы измерения и обратная связь

Одиннадцать лет назад двое из нас1 выдвинули теорию социального поражения при шизофрении в попытке найти общий знаменатель для нескольких факторов риска развития шизофрении. Гипотеза предполагает, что долгий период изоляции приводит к повышенной базовой активности и/или сенсибилизации мезолимбической дофаминовой системы, приводя к повышенному риску расстройства1, 2.
Гипотеза в определенной степени может объяснить, почему история миграции, принадлежность к малоимущей группе этнического меньшинства (например, афро-американская раса), городское воспитание, низкий уровень IQ, детская травма, зависимость от психоактивных веществ (ПАВ), нарушения слуха, гомосексуальность3, 4, и, возможно, аутизм являются факторами риска развития шизофрении.
Мы отметили, что опыт социального поражения не является ни специфическим, ни достаточным или обязательным фактором риска при шизофрении, и что другие факторы, включая генетическую уязвимость, принимают совместное участие в определении характера исхода. Интересно, что исследования томографии нейрорецепторов подтвердили факты дофаминовой сенсибилизации у непсихотических субъектов с нарушением слуха или детской травмой, таким образом, подтвердив гипотезу5, 6. 
Однако, есть по меньшей мере две причины для критики гипотезы социального поражения при шизофрении. Во-первых, имеют место сложности измерения социального поражения у людей, в связи с тем, что оценка, основанная на интервьюировании или опросниках, является субъективной из-за желания индивиддума дать социально одобряемые ответы. Во-вторых, можно утверждать, что многие дети, у которых продолжает развиваться шизофрения, выявляют моторные, когнитивные и социальные нарушения, поэтому социальное поражение является не причинным фактором, а следствием влияния заболевания на нервно-психическое развитие, уже имеющееся до развития психоза и вызванное, главным образом, генетическими факторами. 
Что касается первого вопроса, мы признаем, что гипотеза социального поражения основана на интерпретации данных в группах сравнений (например, мигрантов и коренных жителей, глухих и людей с нормальным слухом), и что мы точно не знаем, с какой вероятностью пациенты, у которых развивается шизофрения, являются более «пораженными», чем другие. Эта ситуация влечет за собой риск экологического заблуждения, которое будет прецендентным, если, например, у «успешных» мигрантов будет обнаружен одинаковый риск развития шизофрении с «неуспешными». Однако, мы утверждаем, что гипотеза социального поражения является наиболее жизнеспособной интерпретацией имеющихся данных. Структура выводов для этнических мигрантов в Европе, например, показывает высокий риск и для крайне успешных, и для наиболее дискриминируемых групп: афро-карибов и чернокожих американцев в Великобритании, инуитов в Дании и мароккано-голландцев в Нидерландах.
Что касается второго пункта критических замечаний, мы согласны, что шизофрения вероятно «начинается» задолго до манифестации психоза. Исследования Филадельфийской нейрогенетической группы, например, показали, что люди в возрасте 11–21 года, у которых выявлены психотические симптомы (но не отвечающие критериям шизофрении) обнаруживают когнитивное отставание, имеют уменьшенный объем серого вещества всего мозга и дефицит объема серого вещества во фронтальной, височной и теменной коре7. Действительно, эти индивидуумы имеют большую вероятность развития шизофрении, чем другие. Однако, с учетом факта, что только около 16% всех участников исследования обнаруживает психотические симптомы, становится очевидным, что у большинства не будет развиваться  психическое заболевание, а моторные, когнитивные, социальные и анатомические нарушения являются лишь факторами риска или индикаторами риска заболевания, а не его маркерами.
Мы предполагаем, что сама эпидемиология шизофрении вносит свой вклад в процесс социальной изоляции, так как маловероятно, что гены, отвечающие за нарушение нервно-психического развития, также кодируют миграцию, принадлежность к группе малоимущего этнического меньшинства, городское воспитание, низкий уровень IQ, детскую травму, зависимость от ПАВ, нарушения слуха, гомосексуальность и аутизм. Гипотеза социального поражения предлагает недостаточное объяснение этому обнаруженному паттерну и заслуживает дальнейшей разработки и развития.
Во-первых, требуется дальнейшее изучение этой темы, т.к. до сих пор проведено только два исследования для оценки риска шизофрении среди людей с не-гетеросексуальной ориентацией. Гипотеза может быть также проверена в различных других дискриминируемых группах, например, людей с меньшей физической привлекательностью, врожденными или приобретенными дефектами, нарушениями половой идентификации и др.
Во-вторых, важно проверить, отличаются ли социально «пораженные» пациенты с шизофренией от других «пораженных» людей по типу реакции на социальное поражение. Характерно ли для них отрицание проявления поражения, или они приписывают свои проблемы внешним причинам? Если они отрицают проблемы, могут ли тесты на скрытые ассоциации обнаружить, что подсознательно они критичны к своему низкому социальному положению?
В-третьих, возможно провести эксперименты в условиях лаборатории, где участников из испытуемой группы можно подвергнуть негативной оценке или отвержению, и исследовать, какие субъекты реагируют на это воздействие возрастанием субклинической психотической симптоматики.
В-четвертых, все эти подходы могут быть исследованы на моделях взаимодействия х-гена и социального поражения, которое если будет проявляться, выступит аргументом в пользу того, что социальное «поражение» усугубляет эффекты окружающей среды.
Наконец, используя визуализацию нейрорецепторов, можно провести сравнение функции дофаминэргической системы  между непсихотическими группами исключения и неисключеннными группами. Например, проспективные исследование дофаминовой функции среди мигрантов вскоре после переезда и через несколько лет, и сравнение результатов с контрольной группы коренного населения будут наиболее информативными.
Таким образом, данная гипотеза может обеспечить много перспективных направлений для исследования эпидемиологических закономерностей, которым до сих пор не дано удовлетворительное объяснение.


Jean-Paul Selten1,2, Jim van Os1,3, Elizabeth Cantor-Graae4                                                                                                                                                                   

1Department of Psychiatry and Psychology, University of Maastricht, The Netherlands;
2Rivierduinen, Leiden, The Netherlands;
3King’s College London, King’s Health Partners, Department of Psychosis Studies, Institute of Psychiatry, London, UK;
4Division of Social Medicine and Global Health, Department of Clinical Sciences in Malmo, Lund University, Malmo, Sweden

Перевод: Шишкина О.А.                                                                                                                                                                                      Редактура: Корнева М.Ю.

(World Psychiatry 2016;3:294-295) 

Библиография
1. Selten JP, Cantor-Graae E. Br J Psychiatry 2005; 187:101-2.
2. Selten JP, van der Ven E, Rutten B et al. Schizophr Bull 2013;39:1180-6.
3. Chakraborty A, McManus S, Brugha TS et al. Br J Psychiatry 2011;198:143-8.
4. Gevonden MJ, Selten JP, Myin-Germeys I et al. Psychol Med 2014;44:421-33.
5. Gevonden MJ, Booij J, van den Brink W et al. JAMA Psychiatry 2014;71:1364-72.
6. Oswald LM, Wand GS, Kuwabara H et al. Psychopharmacology 2014;231:2417-33.
7. Satterthwaite TD, Wolf DH, Calkins ME et al. JAMA Psychiatry 2016;73:515-24.

Self-Help Plus (SH+): новый комплекс преодоления стресса от Всемирной Организации Здравоохранения 

В соответствии с рекомендациямипомощи в управлении стрессом [1], эксперты ВОЗ разработали новую универсальную психологическую методику преодоления невзгод (в том числе нищеты, проживания в условиях эндемии,длительных вооруженных конфликтов, последствий насилия и вынужденного переселения), ориентированнуюна места гуманитарных катастроф с ограниченным доступом помощи – например, Сирию и Южный Судан.
Катастрофические события увеличивают проблемы психического здоровья, в том числе в виде непатологических форм. Однако большинство пострадавших не получают эффективной специализированной медицинской и психосоциальной помощи [2]. В силу дефицита специалистов в области психического здоровья на местах, способных не только оказать помощь, но и обучить и проконтролировать неспециалистов, особенно актуальны новые подходы, реализующиеся без увеличения нагрузки на службы психологической помощи [3, 4]. 
С учетом указанных выше проблем и была разработана методика Self-Help Plus (SH+), не требующая больших затрат для реализации и представляющая собой сочетание предварительно записанного аудио-курса и библиотерапии. И аудиозаписи [5], и библиотерапия [6] уже доказали свою эффективность при отсутствии других способов помощи. Кроме того, имеются указания на лучший эффект управляемых программ самопомощи, сопоставимый с таковым при очных занятиях [7]. SH+ разработана с целью охватить большие сегменты населения в условиях катастроф: предназначен для трансдиагностического использования, адаптируется к различным культурам и языку, пригоден для помощи как пациентам с психическими расстройствами, так и здоровым. Программа разработана экспертами в области психологической помощи и психического здоровьясовместно с со специалистами в области организации гуманитарной помощи и прошла рецензирование при участии 43 внешних экспертов, проведших анализметодики. 
Пакет SH+ включает предварительно записанный аудиокурс и книгу для самопомощи. Аудиоматериалы (адаптированные к местным условиям) представляют собой пять 2-часовых занятий для групп от 20 до 
30 человек. Аудиоматериал передает основную информацию об управлении стрессом и инструкции для прохождения курса индивидуальных упражнений и групповых занятий. Руководство для инструкторов помогает неспециалистам быстро освоить программу и проводить курс, используя аудиоматериалы. В качестве дополнительных учебных материалов выпущен иллюстрированное пособие самопомощи, в котором описаны базисные понятия. Книга, вдохновением для которой послужил существующей иллюстрированный гид по самопомощи [8], содержит более 400 иллюстраций с минимальным текстом, сформирована таким образом, что может быть полезна как для индивидуальных занятий, так и выступать в качестве ресурса для нескольких участников терапевтического процесса. 
Инновационное решение методики SH+ гарантирует оказание психологической помощи в ключевых проблемах без необходимости предварительной подготовки специалистов и их супервизии. Это положение может обеспечить поддержку самых незащищенных групп населения, либо там, где нет возможности обеспечить традиционную психиатрическую помощь (удаленные и труднодоступные районы, ограничение гуманитарных коридоров). 
SH+ базируется на одном из видов когнитивно-поведенческой терапии – психотерапии принятия и ответственности (acceptanceandcommitmenttherapy, ACT), обладающей определенными особенностями [9]. 
В основе лежит концепция парадоксального усугубления психологических проблем при попытках подавления нежелательных, неприятных мыслей. Основанная на практиках осознанности, АСТ направлена на поиск новых путей принятия и адаптации к сложным мыслям и чувствам, программа учит предпринимать активные шаги для реализации жизненных целей в соответствии с ценностями. Эффективность АСТ при различных психических нарушениях доказана [10], в том числе и в формате управляемой самопомощи [11]. 
В настоящее время компоненты SH+ внедряются в Сирии, среди сирийских беженцев в Турции и у беженцев из Южного Судана на севере Уганды. Получены первые положительные отзывы. Обеспечено финансирование полномасштабного рандомизированного контролируемого исследования для оценки эффективности курса SH+ в Уганде. 
После оценки внесения необходимых изменений пакет SH+ может стать частью растущей коллекции низкоинтенсивных психологических мероприятий ВОЗ, включающей на сегодняшний день такие программы как «Мыслить здорово» (Thinking Healthy, руководство помощи при послеродовой депрессии [12]) и «Управление проблемами плюс» (Problem Management Plus, РМ+; в виде инструкций для очных занятий [4]). 
В течение ближайших пяти лет ВОЗ планирует продолжить разработку и тщательную проверку дополнительных психологических мероприятий для различных возрастных групп. 
Ответственность за результаты исследования возложена сугубо на авторов стать, чье мнение может не совпадать с политикой руководящих учреждений..SH+ разработана за счет средств фонда содействия Организации Объединенных Наций (ООН) против сексуального насилия при конфликтах ООН, и Государственного офиса ВОЗ в Сирии. Исследование с участием беженцев из Южного Судана в Уганде поддерживается Инициативной группой исследований в области здоровья при гуманитарных кризисах (R2HC) усиленного обучения и научных исследований для оказания гуманитарной помощи (ELHRA), финансируемой Департаментом Международного развития Великобритании и Велком Траст.

JoAnne E. Epping-Jordan1, Russ Harris2, Felicity L. Brown3, Kenneth Carswell4, Claudette Foley2, Claudia Garcia-Moreno4, Cary Kogan5, Mark van Ommeren4

1 WHO Consultant, Seattle, WA, USA; 
2 WHO Consultant, Melbourne, Australia; 
3 Harvard T.H. Chan School of Public Health, Boston, MA, USA; 
4 World Health Organization, Geneva, Switzerland; 5 University of Ottawa, Ottawa, Canada

Перевод: Дорофейкова М.В.
Редактура: к.м.н. Захарова Н.В.

World Psychiatry 2016;15(3):295-296

Библиография
1. Tol WA, Barbui C, van Ommeren M. JAMA 2013;310:477-8. 
2. Tol WA, Barbui C, Galappatti A et al. Lancet 2011;378:1581-91. 
3. World Health Organization and United Nations High Commissioner for Refugees. mhGAP Humanitarian Intervention Guide (mhGAP-HIG). Geneva: World Health Organization, 2015. 
4. Dawson KS, Bryant RA, Harper M et al. World Psychiatry 2015;14:354-7. 
5. Cuijpers P, Munoz RF, Clarke GN et al. ClinPsychol Rev 2009;29:449-58. 
6. den Boer PC, Wiersma D, Van den Bosch RJ. Psychol Med 2004;34:959-71. 
7. World Health Organization. WHO mhGAPguideline update. Geneva: World Health Organization, 2015. 
8. Harris R, Aisbett B. The illustrated happiness trap. Boston: Shambhala, 2013. 
9. Hayes SC, Pistorello J, Levin M. CounsPsychol 2012;40:976-1002. 
10. A-Tjak JGL, Davis ML, Morina N et al. PsychotherPsychosom 2015;84:30-6. 
11. Fledderus M, Bohlmeijer ET, Pieterse ME et al. Psychol Med 2012;42:485- 95. 
12. World Health Organization. Thinking Healthy: a manual for psychosocial management of perinatal depression (WHO generic field-trial version 1.0).Geneva: WorldHealthOrganization, 2015

Пугающий рост уровня суицидов в популяции  коренного населения Австралии: аудит данных  с 2005 по 2014 годы

В начале 2016 года в отдаленном поселении аборигенов пустыни  Западной Австралии совершила суицид девочка 10 лет1. Эта трагедия привлекла внимание национальных и международных средств массовой информации, что потребовало увеличения объема ресурсов по обеспечению эффективной профилактики суицидов в популяции аборигенов Австралии.  
В связи с отсутствием какой-либо достоверной исходной информации относительно уровня суицидов, мы проводили обезличенный ретроспективный аудит случаев суицида с летальным исходом в этом регионе в период с 2005 по 2014 годы.
Опубликованные в это же время исследования демонстрируют всемирный рост суицидов в юном возрасте, и в настоящее время суицид входит в пятерку ведущих причин смертности в возрастной группе от 15 до 19 лет. Исследования, проведенные в других развитых странах, включая Канаду и США, определили амплификацию данного феномена среди Коренного населения этих стран, что привлекло международное внимание2. В каждой из этих стран Коренное население имеет свою уникальную историю социальной и культурной нестабильности  с длительной постколониальной дискриминацией и трудностями дальнейшей адаптации3.
 Среди коренного населения Австралии случаи суицидов, по-видимому, были практически неизвестны в течение первых 100 лет после европейской колонизации страны4. Наша проверка показала, что в регионе Кимберли в настоящее время обнаруживается один из самых высоких показателей суицидов в мире (показатель с учетом возраста составляет 174 на 100000 в 2014 году). Этот регион занимает северную часть штата Западная Австралия, охватывающий 500000 км2 от побережья к внутренней пустыне. Примерно одну треть 35-тысячного населения  составляют Коренные Австралийцы, разбросанные по 200 общинам разных размеров, с плохими условиями жизни и особенно низким уровнем образования, доступ ко многим из которых возможен только по воздуху или по грунтовой дороге.  Многие из них пережили сложную травму, в том числе вынужденный переезд семьи, а также имеют родственников, которые были насильственно увезены в детстве, и отданы под государственную опеку или переданы на воспитание в приемные семьи  – так называемые  «украденные поколения»5,6. В отчетах организации, ответственной за обеспечение охраны психического здоровья по региону Кимберли – Службы Психического Здоровья и Наркологической помощи, была зафиксирована анонимная информация о суицидах за 2005-2014 гг. Эти отчеты, сделанные силами сотрудников службы и извне прочими службами здравоохранения и полиции, в настоящее время были подвергнуты проверке.
Суициды среди коренного населения Австралии в данном регионе, о которых сообщалось, распределялись следующим образом: 1 в 1960-х, 3 в 1970-х, 21 в 1980-х и 46 в 1990-х гг7 В нашем официальном списке всего зарегистрировано 125 смертей в период с 2005 по 2014 гг, что, возможно, представляет собой заниженную цифру. Из всех этих случаев 102 (81%) человека были идентифицированы как представители коренного населения Австралии, и 91 (73%) из них были мужчины. Показатель частоты совершения суицидов с учетом возраста составил  74 на 100000 в данном регионе, в отличие от 10,6 на 100000 для населения Австралии в целом за 2012 г., и 11,4 на 100000 во всем мире за тот же год2. 
Среди 102 представителей Коренного населения, совершивших суицид, 69 (67%) были младше 30 лет, а 28 (27%) были младше 20 лет. Число случаев суицида в детском возрасте среди Коренного населения существенно возросло за этот период,  со случаями суицида в возрасте 14 лет и младше, с показателя в 1 за первые пять лет (2005-2009) до 5 за вторые пять лет (2010-2014).
Когда случаи суицидов среди Коренного населения были распределены по месяцам, были отмечены сезонные колебания, с повышением числа суицидов  во время «влажного» тропического сезона. И только 30% тех, кто совершил суицид, обращались или были в контакте со Службой Психического Здоровья и Наркологической помощи по региону Кимберли, что предполагает, что диагнозы психических расстройств по МКБ-10 и DSM-5 не могут быть надежными предикторами суицидов среди коренного населения. Напротив, импульсивность (возможно, в связи с алкогольной и каннабиноидной  интоксикацией, осложненной сочетанной травмой) была обнаружена и коррелирует с увеличением уровня суицидов в среде коренного населения7.  Повешенье оказалось способом суицида в 88% случаев суицида в данной популяции.
Нынешняя ответная реакция на эту проблему, хотя и имеет в основе благие намерения, носит фрагментарный характер и финансируется различными правительственными программами. Основанный на культурных особенностях, долгосрочный, коллективный подход, уделяет большое внимание тому, что способность к восстановлению и приспособляемости у молодых людей может быть ключевым моментом в эффективном предотвращении суицидов в регионе Кимберли7,8. Факторы культурной преемственности, обнаруженные у Коренного населения Канады, были использованы для предотвращения суицидов8. Мы считаем, что дальнейшее финансирование исследования и развития программ по способности к восстановлению и приспособляемости у молодых людей хорошо зарекомендовало себя для сохранения культурной целостности.

Anita Campbell1, Sivasankaran Balaratnasingam2,3, 
Catherine McHugh4, Aleksandar Janca3, Murray Chapman2,3

1Kimberley Aboriginal Medical Services Council, Broome, WA, Australia; 2Kimberley Mental Health and Drug Service, Broome, WA, Australia; 3School of Psychiatry and Clinical Neurosciences, University of Western Australia, Perth, WA, Australia; 4Kimberley Population Health Unit, Broome, WA, Australia

Переводчик: Датуашвили М. Т.
Редактура: Корнева М.Ю.

(World Psychiatry 2016;15:296-297)

Библиография:
1. News.com.au. Calls for nation action after girl, 10, commits suicide. March 9, 2016.
2. World Health Organization. Preventing suicide: a global imperative. Geneva: World Health Organization, 2014.
3. Elliott-Farrelly T. Adv Ment Health 2004;3:138-45.
4. Australian Bureau of Statistics. 2011 Census quickstats. Canberra: Australian Bureau of Statistics, 2013.
5. Jones IH, Horne DJ. Soc Sci Med 1973;7:219-28.
6. Hunter E, Milroy H. Arch Suicide Res 2006;10:141-57.
7. Hunter E. Soc Sci Med 1991;33:661-71.
8. Chandler MJ, Lalonde CE, Sokol BW et al. Monogr Soc Res Child Dev 2003;68:1-130.

Патологический гэмблинг как поведенческое  аддиктивное расстройство 

Патологический гэмблинг (патологическое влечение к азартным играм) в DSM-5 стал первым поведенческим, аддиктивным, не связанным с употреблением ПАВ, расстройством. В новой классификации некоторые расстройства из  гетерогенной группы Неуточненных Импульсивных Расстройств (Impulse Control Disorders Not Elsewhere Classified) в DSM-4, были перегруппированы  на основе данных, полученных в последнее время. Однако, новая классификация DSM-5 вызвала полемику в академической среде. Ряд ученых придерживается мнения о принадлежности  гэмблинга к группе расстройств контроля над побуждениями (Grant и сотрудники1).
В этой статье мы представим аргументы, которые поддерживают классификацию гэмблинга как патологической зависимости (аргументы «за») и рассмотрим аргументы, предложенные коллегами, которые выступают за другую нозологию (далее – аргументы «против»). На стороне «за» выступает наличие черт, общих для гэмблинга и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (ПАВ). В первую очередь, это общие нейробиологические механизмы, лежащие в основе  функционирования мозга и когнитивных функций при данных расстройствах2. Это одинаковый механизм активации системы вознаграждения при гэмблинге и расстройствах с употреблением психоактивных веществ, который отличается от такового при расстройствах контроля над побуждениями. При последних расстройствах патофизиологически имеет место отрицательное подкрепление системы вознаграждения: индивидуум испытывает чувство облегчения и удовольствия в результате совершения определенного действия. Напротив, пристрастия к химическим веществам и азартным играм предполагают положительное подкрепление, по крайней мере, на ранних стадиях процесса болезни2, когда люди сообщают о «кайфе» («kick») или состоянии «прихода» («flow»). Только на более поздних стадиях начинают преобладать компульсивные особенности и отрицательное подкрепление в системе вознаграждения. Кроме того, выраженность факторов, связанных с проблемным поведением, является центральным элементом, объединяющим гэмблинг с расстройствами, связанными с употреблением ПАВ. В обоих случаях, ожидание вознаграждения непропорционально виду вознаграждения. Факты свидетельствуют о том, что люди с гэмблингом или расстройствами, связанными с употреблением ПАВ, обладают гипочувствительной реакцией на вознаграждение. Эти результаты подтверждают мнение о том, что дофаминергическая дисфункция является общей чертой обеих зависимостей (химических и поведенческих), хотя представляется оправданной необходимость дальнейших исследований2. 
Более того, гэмблинг и расстройства, связанные с употреблением ПАВ, имеют схожие диагностические характеристики, а также высокие показатели заболеваемости2. Также имеет место совпадение фармакологических и поведенческих методов лечения при данных расстройствах. Помимо этого, существуют  общие генетические закономерности между гэмблингом и расстройствами, связанными  с употреблением ПАВ3 – так, наблюдается сочетание игромании и употребления ПАВ среди родственников  первой степени у пациентов с гэмблингом по сравнению с контрольной группой родственников4.
Аргументы «против» классификации патологического гэмблинга как поведенческого аддиктивного расстройства, предложенные Grant и сотрудниками1, могут быть опровергнуты даже без необходимости классифицировать гэмблинг как расстройство контроля над побуждениями. Один из приводимых аргументов говорит о том, что  преждевременно рассматривать гэмблинг как аддикцию, учитывая общую генетическую предрасположенность гэмблинга и большого депрессивного расстройства. Мы же считаем, что существование этих общих факторов можно объяснить иначе, приняв во внимание, что расстройства настроения стоят на втором месте среди наиболее распространенных сопутствующих расстройств при патологическом гэмблинге после расстройств с употреблением психоактивных веществ. Кроме того, существует общая генетическая предрасположенность и к зависимости от психоактивных веществ (например, никотиновая5, кокаиновая6 зависимости), и к депрессии.
Еще один аргумент «против»1 говорит о том, что не существует никакой очевидной клинической значимости для категоризации гэмблинга как зависимости, потому что при нем используются иные терапевтические подходы, чем те, которые используются для лечения расстройств, вызванных употреблением ПАВ. Однако, эффект препаратов лития при гэмблинге объясняется их эффективностью за счет воздействия на коморбидные биполярные симптомы, а не на непосредственно сам гэмблинг7. Мы согласны с тем, что экспозиционная терапия может помочь уменьшить позывы к игре при лечении гэмблинга. Но этот подход также успешно применяется и при лечении расстройств употребления ПАВ, и является эффективным в снижении влечения к ним8. 
Наконец, при рассмотрении вопроса о возможной профилактике расстройства,  классификация гэмблинга как зависимости имеет большое значение, поскольку дебют и развитие аддикций могут быть подвержены основательному воздействию превентивных мер9, что не характерно для группы расстройств контроля над побуждениями. Таким образом, аргументы, выдвинутые Grant и сотрудниками1 не являются достаточными, чтобы опровергнуть классификацию патологического гэмблинга как аддиктивного расстройства в DSM-5 и  предложить другую классификацию в МКБ-11. Патологический гэмблинг может быть представлен  как вид «поведенческой зависимости» (аддикции), в которой индивид зависим от «вознаграждения» не при употреблении химического вещества, а от определенного поведения, несущего это «вознаграждение» ему/ ей.

Karl Mann1, Mira Fauth-Buhler1, Susumu Higuchi2, 
Marc N. Potenza3, John B. Saunders4  

1Department of Addictive Behavior and Addiction Medicine, Central Institute of Mental Health, Medical Faculty Mannheim/Heidelberg University, Mannheim, Germany;
2National Hospital Organization Kurihama Medical and Addiction Center, Yokosuka, Kanagawa, Japan; 
3Departments of Psychiatry, Neurobiology and Child Study Center
and CASAColumbia, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA;
4Centre for Youth Substance Abuse Research, University of Queensland, Brisbane,
Australia; Disciplines of Psychiatry and Addiction Medicine, Faculty of Medicine, University of Sydney,Sidney,Australia

Точка зрения, представленная в этом письме, может не соответствовать взглядам Рабочей группы. K. Mann and M. Fauth-Buhler в равной степени принимали участие в данной работе.

Переводчик: Датуашвили М. Т.
Редактура: Корнева М.Ю.

(World Psychiatry 2016; 15: 297-298)

Библиография:
1. Grant JE, Atmaca M, Fineberg NA et al. World Psychiatry 2014;13:125-7. 
2. Fauth-Buhler M, Mann K, Potenza MN. Addict Biol (in press). 
3. Lang M, Lem enager T, Streit F et al. Eur Psychiatry 2016;36:38-46. 
4. Mann K, Lemenager T, Zois E et al. Submitted for publication. 
5. Edwards AC, Kendler KS. J Affect Disord 2012;15;142:90-7. 
6. Arango-Lievano M, Kaplitt MG. Med Sci 2015;31:546-50. 
7. Hollander E, Pallanti S, Allen A et al. Am J Psychiatry 2005;162:137-45. 
8. Vollstadt-Klein S, Loeber S, Kirsch M et al. Biol Psychiatry 2011;69:1060-6.
9. Holder HD. Am J Addict 2001;10:1-15.