Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2016

Полемику о нозологической принадлежности психосоматических расстройств можно назвать традиционной для психиатрии [1], при этом типология указанных состояний в диагностических систематиках МКБ-10 и DSM-IV существенно не отличается от тех, что приводились в предыдущих версиях [2],  разночтения значительно не отличаются и критические замечания применимы к обеим классификационным системами касаются, как правило, их использования в клинической практике. Речь идет о низкой распространенности основных диагностических категорий как в популяции, так и в общемедицинской практике и, очевидно, недостаточная диагностическая надежность [3].
Ведущая диагностическая особенность указанных расстройств (возникновение их без какой-либо физической или ятрогенной причины) более других подвергается критике вследствие беспредметности и расплывчатости жалоб и такой нозологической проблемы, как постановка диагноза на основании отсутствия признака, а не его наличия [4]. Явление озабоченности тяжелой соматической патологией нередко стигматизируется, выставляется постыдным и создает, тем самым, проблемы при оказании помощи. Некоторые пациенты возражают против термина «соматоформный», который, как они думают, свидетельствует лишь о том, что их жалобы клинически незначимы и находятся «в их голове», а не в реальности. Помимо этого, упоминание об отсутствии физикально под том, что жалобы не находят подтверждения с помощью физикальных методов обследования часто запускает механизм защиты по типу отрицания проблемы.
С целью оптимизациии окончательной редакции МКБ-11 Всемирной Ассамблеей Здравоохранения к 2018 году, ВОЗ создала Международную Консультативную Группу [5] по соматическому дистрессу и диссоциативным расстройствам, которая наделена уполномочиями (наряду с решением других задач) предложить изменения в раздел соматоформных расстройств МКБ-10. 
Рабочими группами разработана новая, значи-тельно упрощенная категоризация соматизированных и соматоформных расстройств, которая, по сути, объединила в один регистр все соматоформные расстройства (F 45.0) и неврастению (F 48.0) в классификации МКБ-10. Единственная категория состояний исключена из новой классификации соматических дистресс-расстройств – это ипохондрия (F 45.2).
В новой классификации расстройства телесных ощущений (соматическое дистресс-расстройство) определяется как «характеризующиеся присутствием телесных симптомов, мучительных для конкретного пациента, чрезмерно захватывающих его внимание и обостряющихся при повторном общении с лицами, оказывающими медицинскую помощь. Если состояние обусловлено или спровоцировано соматическими симптомам, уровень внимания к нему отчетливо излишний в связи с проявлениями и прогрессированием. Повышенное внимание не уменьшается ни проведением соответствующего клинического обследования, ни исследованиями, ни адекватным переубеждением. Телесные симптомы и связанное с ними беспокойство постоянны, присутствуют большинство дней по на протяжении, по меньшей мере, нескольких месяцев и связаны со значительным нарушением в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных областях функционирования. Обычно расстройство включает множество телесных симпто-мов, которые могут изменяться время от времени. Редко присутствует один симптом – обычно боль или усталость – который ассоциируется с другими прояв-лениями расстройства» (это предложенное короткое определение для расстройства телесных ощущений; для формата МКБ-11 диагностическое руководство см. Firstetal. [6]).
Учитывая критические замечания, полученные при разработке DSM-V, Консультативная Группа предлагает обозначить эту категорию «психосоматические расстройства», прототипическим состоянием для которой являются симптомы соматических заболеваний. Хотя диагноз может быть поставлен при «одном и более соматическом симптоме», тем не менее он предпо-лагает, что «излишние размышления, чувства и поведение связаны с соматическими симптомами или ассоциированы с проблемами со здоровьем». Следует подчеркнуть, что для диагностики расстройства, связанные с соматическими расстройствами необходимо постоянное наличие, по меньшей мере, одного из трех психопатологических критериев: тревога о здоровье, диспропорциональные и постоянные переживания о тяжести симптомов, и чрезмерная трата времени и энергии на симптомы или переживания о здоровье.
Предложенные клинические категории (соматический дистресс-синдром и психосоматические расстройства) отличаются от предыдущих версий соматизированных расстройств тем, что устранено противоречие между ожидаемыми с медицинской точки зрения и необоснованными жалобами. С другой стороны, в настоящее время существуют отдельные психологиче-ские признаки, необходимые для обоснования диагно-за. Пересмотр классификации, таким образом, предла-гает решение проблемы констатации факта сомато-формных расстройств на основе отсутствия физических или медицинских причин, посредством выделения компонентов, которые присутствуют – обеспокоенность, чрезмерные мысли и поведение [7].
Отказ от такого критерия как «необъяснимость с точки зрения медицины» не проходит без послед-ствий и подвергает критике диагноз психосоматиче-ских расстройств. Вполне оправдана полемика о веро-ятности стигматизации пациентов с обоснованными соматическими жалобами, рискующих быть неверно диагностированы психиатрически в условиях сомати-ческого стационара [8]. Развеять эти опасения может предложенный критерий «соматическое заболевание является причиной или способствует симптомам, уро-вень внимания отчетливо выше относительно обусловленного природой и динамикой заболевания». 
Отдельный соматический симптом может при-вести к постановке диагноза соматического дистресс-расстройства или психосоматического расстройства. Обоснованием предложенных изменений служит тот факт, что отдельный симптом, например, боль, иногда может вызвана множеством осложнений и встречается довольно часто, и, возможно, наконец будет поставлена точка в том, что уменьшение порога диагностики может привести к диагностике психических расстройств у здоровых лиц [8]. Включение психологических критериев и учет снижения уровня функционирования призваны исключить это. Кроме того, в диагностическом руководстве приводится подробная информация о дифференциальной диагностике соматических (и не требующих специализированной помощи) и психосоматических расстройств.
Существенным отличием между предложенными в МКБ-11 и DSM-V подходами, заключающееся в обозначении прототипического расстройства. В то время как в DSM-V сохраняется термин «соматический», предложенная в МКБ-11 категория исключает использование этого термина совсем. Отсутствие такого обозначения поможет предотвратить риск негативых коннотаций и неверных толкований, а более «описательное» название, избегание термина «соматический» может оказаться более подходящим и для пациентов и для врачей. 
Ипохондрия (или тревога о здоровье) в DSM-V включена в кластер соматических симптомов и свя-занных с ними расстройств, тогда как в МКБ-11 пред-полагается относить ее в группу обсесивно-компульсивных расстройств. Позиция DSM-V поддерживается очевидной коморбидностью ипохондрии с соматизированными расстройствами и общностью когнитивныхи перцептивных стилей этих состояний. С другой стороны, позиция Рабочей группы МКБ-11 поддерживается научными публикациями в которых приводятся доказательства рецидивирующего течения и особенностями поведения, а также наличия паттернов нейтральной активизации воображения при ипохондрии [1]. Кроме того, установлено, что в отличие от соматизированных расстройств, ипохондрия отвечает на лечение, применимое при обсессивно-компульсивном расстройстве [9].
Новые предложения концептуализации психо-соматических расстройств планомерно подтверждаются проводимыми исследованиями, включая как инновационные методы, в которых участвуют врачи, зарегистрированные в Международной Сети Клинической Практики (http://gcp.network), так и традиционные клинические исследования. Есть надежда, что сделанные выводы современных разработок в этой области обеспечат возможности для оптимизации эффективной и обоснованной классификации тяжелых соматических расстройств в МКБ-11 Ассамблеей психического здоровья.