Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2018
Диалектика качества и количества в психопатологии №03 2018
Номера страниц в выпуске:293-294
Krueger и соавт.1 представили оригинальный и многообещающий взгляд на вечное разделение категориального и дименсионального подходов к концептуализации и классификации психопатологических феноменов.
Krueger и соавт.1 представили оригинальный и многообещающий взгляд на вечное разделение категориального и дименсионального подходов к концептуализации и классификации психопатологических феноменов.
В письме от имени недавно учрежденного Консорциума по Иерархической таксономии психопатологии (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology – HiTOP) критикуется «официальная нозология», особенно иллюстрируемая в DSM-5. Последнее издание критикуется за «авторитарность», руководимую психиатрами, и зависимость от «социополитических» взглядов в сохранении и преподнесении безапелляционных воззрений на психопатологию как на состоящую из дискретных научно обоснованных объектов или таксонов. В противоположность этому, авторы подчеркивают значительные практические преимущества принятия альтернативных взглядов на психопатологию как континуума количественных вариаций, которые могут быть иерархически организованны в несколько спектров высшего порядка и дименсии.
Krueger и соавт. утверждают, что недавние исследования методологически превосходят предшествующие, воодушевленно поддерживая количественно-дименсиональную модель психопатологии, и считают, что последняя подходит для повсеместного внедрения в клиническую практику. Они настаивают на помещении этой модели классификации психопатологии на «эмпирическую площадку» вместо увековечивания «традиционной» нозологии, представленной ревизией DSM.
Множество доказательств в пользу этих планов происходит из сравнительного количественного обзора опубликованных таксометрических исследований Haslam и соавт.2. Этот обзор основывается на детальном исследовании и вторичном анализе 177 статей, которые в сумме сообщают всего о 39,9% таксономических результатов. Как бы то ни было, авторы приходят к выводу, что после статистического контроля смешения «истинная» распространенность таксономических находок составила лишь 14%, включая преимущественно домены шизотипии, аутизма и расстройств зависимости. Они утверждали, что историческое улучшение в методологии качественных таксометрических исследований, особенно использование симулированного сравнения данных и приближения с помощью кривых, способствовали заметному снижению таксономических находок.
Существует две возможные опасности этого метода аргументирования. Во-первых, чистый статистический анализ и интерпретация информации не заменят хорошо разработанного реального сравнительного исследования клинической популяции, оцениваемой как согласно иерархической дименсиональной модели, так и «традиционной» категориальной нозологии МКБ-10 и DSM-5. Конечные критерии в таком гипотетическом исследовании должны включать выбор лечения, прогноз, функциональный статус участников.
Мое второе предостережение касается применимости количественной дименсиональной схемы к основной массе психотических расстройств (косвенно упомянутых в статье Krueger и соавт.). Исторически эволюция классификаций этих расстройств прошла путь, противоположный таковому для непсихотических расстройств. Теория «единого психоза» доминировала в европейской психиатрии с середины XIX в. и ассоциируется с именами своих сторонников – A. Zeller и его первых критиков –
W. Griesinger и K. Kahlbaum. Она постулировала наличие континуума различных стадий единого болезненного процесса, завершающегося, в конечном итоге, полным распадом психических процессов. Оно противоречило истокам, в которых E. Kraepelin синтезировал три предшествовавших объекта – гебефреническую, кататоническую и параноидную дименсию – в единую концепцию и предложил в 1896 г. дихотомию унитарного спектра в дискретные объекты: раннее слабоумие и маниакально-депрессивный психоз. Описанная в 1908 г. E. Bleuler шизофрения далее стала фигурировать как «группа шизофрений», разбитая K. Leonhard на систематизированные и несистематизированные формы, каждая из которых содержала много отдельных подтипов.3 Примечательно, что недавно возрожденная модель континуума психических расстройств4 была раскритикована как «научно не доказанная и клинически непрактичная»5.
В таком случае я должен изложить свою собственную точку зрения на проблему: может ли классификация психических расстройств быть биологически надежной? Это сомнительно, по крайней мере, в обозримом будущем, поскольку: а) объекты, классифицируемые в психиатрии, являются пояснительными концепциями, т. е. абстрактными объектами, а не физическими организмами; б) таксономические единицы «расстройств» в DSM-IV, DSM-5 и МКБ-10 не образуют иерархию; в) настоящая психиатрическая классификация не содержит экстраординарных, высокоуровневых или организующих концепций. Оставив в стороне неприятный вопрос валидности категорий, критерии для оценки психиатрических классификаций должны в действительности быть сфокусированными на прагматичности их клинической актуальности и полезности6: это способность различать синдромы и степени их выраженности у индивидуальных пациентов; адаптированность к различным популяциям и культурным особенностям; надежность; интуитивная простота применения и снижение стигматизации. Я предполагаю, что количественный/дименсиональный и таксономический/дискретный подходы классифицирования психических расстройств будут оставаться диалектически взаимосвязанными, как «инь» и «янь».
Методологический инструментарий, в высшей степени подходящий для эмпирических исследований, – это шкала анализа математической принадлежности скрытых структур7 (GoM), которая позволяет объединять клинические и/или нейрокогнитивные измерения в компактные числа «чистых типов» (таксонов), которые отражают неопределенные наборы, а не дискретные категории, и устанавливает для каждой индивидуальное количественное аффинитивное значение, индексируя степень его/ее степень сходства с каждым из таксонов. Моя исследовательская группа использовала GoM для разделения больших когорт пациентов с шизофренией на подтипы, основанные на нейрокогнитивных показателях, и устанавливала принадлежность каждого пациента к какому-либо таксону8.
Мне напоминали постулат Гегеля9 о переходе («фазовый сдвиг») количественных изменений в качественные, а затем к новому качеству. Это резюмирует мои впечатления о стимулирующей аргументации, представленной в работе Krueger и соавт.
Перевод: Копин А.В. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
(World Psychiatry 2018;18(3):300-301)
DOI:10.1002/wps.20562
В письме от имени недавно учрежденного Консорциума по Иерархической таксономии психопатологии (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology – HiTOP) критикуется «официальная нозология», особенно иллюстрируемая в DSM-5. Последнее издание критикуется за «авторитарность», руководимую психиатрами, и зависимость от «социополитических» взглядов в сохранении и преподнесении безапелляционных воззрений на психопатологию как на состоящую из дискретных научно обоснованных объектов или таксонов. В противоположность этому, авторы подчеркивают значительные практические преимущества принятия альтернативных взглядов на психопатологию как континуума количественных вариаций, которые могут быть иерархически организованны в несколько спектров высшего порядка и дименсии.
Krueger и соавт. утверждают, что недавние исследования методологически превосходят предшествующие, воодушевленно поддерживая количественно-дименсиональную модель психопатологии, и считают, что последняя подходит для повсеместного внедрения в клиническую практику. Они настаивают на помещении этой модели классификации психопатологии на «эмпирическую площадку» вместо увековечивания «традиционной» нозологии, представленной ревизией DSM.
Множество доказательств в пользу этих планов происходит из сравнительного количественного обзора опубликованных таксометрических исследований Haslam и соавт.2. Этот обзор основывается на детальном исследовании и вторичном анализе 177 статей, которые в сумме сообщают всего о 39,9% таксономических результатов. Как бы то ни было, авторы приходят к выводу, что после статистического контроля смешения «истинная» распространенность таксономических находок составила лишь 14%, включая преимущественно домены шизотипии, аутизма и расстройств зависимости. Они утверждали, что историческое улучшение в методологии качественных таксометрических исследований, особенно использование симулированного сравнения данных и приближения с помощью кривых, способствовали заметному снижению таксономических находок.
Существует две возможные опасности этого метода аргументирования. Во-первых, чистый статистический анализ и интерпретация информации не заменят хорошо разработанного реального сравнительного исследования клинической популяции, оцениваемой как согласно иерархической дименсиональной модели, так и «традиционной» категориальной нозологии МКБ-10 и DSM-5. Конечные критерии в таком гипотетическом исследовании должны включать выбор лечения, прогноз, функциональный статус участников.
Мое второе предостережение касается применимости количественной дименсиональной схемы к основной массе психотических расстройств (косвенно упомянутых в статье Krueger и соавт.). Исторически эволюция классификаций этих расстройств прошла путь, противоположный таковому для непсихотических расстройств. Теория «единого психоза» доминировала в европейской психиатрии с середины XIX в. и ассоциируется с именами своих сторонников – A. Zeller и его первых критиков –
W. Griesinger и K. Kahlbaum. Она постулировала наличие континуума различных стадий единого болезненного процесса, завершающегося, в конечном итоге, полным распадом психических процессов. Оно противоречило истокам, в которых E. Kraepelin синтезировал три предшествовавших объекта – гебефреническую, кататоническую и параноидную дименсию – в единую концепцию и предложил в 1896 г. дихотомию унитарного спектра в дискретные объекты: раннее слабоумие и маниакально-депрессивный психоз. Описанная в 1908 г. E. Bleuler шизофрения далее стала фигурировать как «группа шизофрений», разбитая K. Leonhard на систематизированные и несистематизированные формы, каждая из которых содержала много отдельных подтипов.3 Примечательно, что недавно возрожденная модель континуума психических расстройств4 была раскритикована как «научно не доказанная и клинически непрактичная»5.
В таком случае я должен изложить свою собственную точку зрения на проблему: может ли классификация психических расстройств быть биологически надежной? Это сомнительно, по крайней мере, в обозримом будущем, поскольку: а) объекты, классифицируемые в психиатрии, являются пояснительными концепциями, т. е. абстрактными объектами, а не физическими организмами; б) таксономические единицы «расстройств» в DSM-IV, DSM-5 и МКБ-10 не образуют иерархию; в) настоящая психиатрическая классификация не содержит экстраординарных, высокоуровневых или организующих концепций. Оставив в стороне неприятный вопрос валидности категорий, критерии для оценки психиатрических классификаций должны в действительности быть сфокусированными на прагматичности их клинической актуальности и полезности6: это способность различать синдромы и степени их выраженности у индивидуальных пациентов; адаптированность к различным популяциям и культурным особенностям; надежность; интуитивная простота применения и снижение стигматизации. Я предполагаю, что количественный/дименсиональный и таксономический/дискретный подходы классифицирования психических расстройств будут оставаться диалектически взаимосвязанными, как «инь» и «янь».
Методологический инструментарий, в высшей степени подходящий для эмпирических исследований, – это шкала анализа математической принадлежности скрытых структур7 (GoM), которая позволяет объединять клинические и/или нейрокогнитивные измерения в компактные числа «чистых типов» (таксонов), которые отражают неопределенные наборы, а не дискретные категории, и устанавливает для каждой индивидуальное количественное аффинитивное значение, индексируя степень его/ее степень сходства с каждым из таксонов. Моя исследовательская группа использовала GoM для разделения больших когорт пациентов с шизофренией на подтипы, основанные на нейрокогнитивных показателях, и устанавливала принадлежность каждого пациента к какому-либо таксону8.
Мне напоминали постулат Гегеля9 о переходе («фазовый сдвиг») количественных изменений в качественные, а затем к новому качеству. Это резюмирует мои впечатления о стимулирующей аргументации, представленной в работе Krueger и соавт.
Перевод: Копин А.В. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
(World Psychiatry 2018;18(3):300-301)
DOI:10.1002/wps.20562
Список исп. литературыСкрыть список1. Krueger RF, Kotov R, Watson D et al. World Psychiatry 2018;17:282-93.
2. Haslam N, Holland E, Kuppens P. Psychol Med 2012;42:903-20.
3. Leonhard K. Classification of endogenous psychoses and their differentiated etiology. Wien: Springer, 1999.
4. van Os J, Linscott RJ, Myin-Germeys I et al. Psychol Med 2009;39:179-95.
5. Lawrie SM, Hall J, McIntosh AM et al. Br J Psychiatry 2010;197:423-5.
6. Kendell R, Jablensky A. Am J Psychiatry 2003;160:4-12.
7. Woodbury MA, Manton KC. Soc Methods Res 1978;18:126-63.
8. Hallmayer J, Kalaydjieva L, Badcock J et al. Am J Hum Genet 2005;77:468-76.
9. Hegel GWF. Phenomenology of spirit. Oxford: Oxford University Press, 1977.