Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2018

Статья Krueger и соавт.1 является впечатляющей и всеобъемлющей. Можно сказать, что даже слишком всеобъемлющей, потому что обычному врачу будет трудно увязать свою клиническую практику с предлагаемыми практическими рекомендациями. Но выдвинутые аргументы научно неопровержимы; данные для большинства – если не всех – психических расстройств свидетельствуют о том, что их дименсиональное описание ближе к истине, чем категориальное.
Основной раздел в этой статье, предназначенный для большинства читателей-практиков, – это «клинический перевод» (clinical translation), и здесь рабочая группа собирается особенно потрудиться. До какой степени, в зависимости от вашей отправной точки, дименсиональная система может быть адаптирована, трансформирована или приспособлена к клиническому процессу принятия решений?
Существует интересная историческая параллель. В Великобритании в конце 1950-х и начале 1960-х годов происходила, как ее обычно называют, дискуссия Platt–Pickering, разыгравшаяся на страницах журнала The Lancet. В ней участвовали теоретический (дименсиональный) борец 
G. Pickering, в одном углу, против клинического (категориального) противника, R. Platt – в другом. Хотя не было никаких явных ударов до нокаута, дебаты представляли собой захватывающее зрелище, напоминающее выпады рапирами и контрудары двух суровых, но слегка несдержанных героев, всегда вежливых, но демонстрирующих недоверие к очевидной глупости другого.
Их дискуссия была посвящена классификации повышенного артериального давления. Лучше ли рассматривать его как непрерывную переменную2 или описывать две категориальные группы населения: преобладающая – с нормальным артериальным давлением, и меньшая – с гипертензией3? Pickering сделал вывод, что артериальное давление является непрерывно распределенным признаком с отсутствием четкого разделения между ненормальным и нормальным уровнями. Platt настаивал на том, что люди с высоким артериальным давлением представляют собой отдельную группу, которая отражает заболевание – гипертензию, и это обстоятельство может быть потенциально объяснено генетическими особенностями; он предположил существование гена с менделевским доминантным типом наследования. Эта генетическая теория не была поддержана, и Pickering с группой отбросили старые аргументы: «Новая точка зрения, за которую мы и наши коллеги в значительной степени ответственны, заключается в том, что гипертоническая болезнь представляет собой количественное, а не качественное отклонение от нормы»4.
Она сильно перекликается с нынешней дискуссией о дименсиях в психиатрии. В дискуссии Platt–Pickering, врачи – и, осмелюсь сказать, сам The Lancet5 – были на стороне Platt. 
В конце концов, если бы он был прав, это сделало бы их работу намного проще. Четкий категориальный диагноз всегда лучше, чем дименсиональная ерунда. Что должны сделать исследователи Иерархической таксономии психопатологии (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology – HiTOP) – так это показать врачу, что есть подлинная клиническая ценность в дименсиональном подходе, что это не ерунда. У нас есть несколько подсказок. Так, к примеру, в случае расстройства личности, которое вскоре должно стать дименсиональным диагнозом в МКБ-11 и рассматривается как подлинная смена парадигмы6, важно знать, что чем тяжелее расстройство, тем больше его постоянство и влияние на долгосрочное социальное функционирование7.
Но это только описывает прогноз. Может ли дименсиональная диагностика помочь в лечении? Опять же, у нас есть некоторые обнадеживающие результаты. Субклиническая депрессия не является формальным диагнозом, однако вызывает много страданий. Она легко размещается в рамках дименсионального континуума и может являться подходящим состоянием для лечения, и в недавнем метаанализе есть некоторые свидетельства, что психологические методы лечения являются эффективными в таких случаях8. Относится ли это и к медикаментозному лечению? Вероятно, нет, и для того, чтобы это стало возможным, видимо, на дименсиях следует сконцентрировать основное внимание9.
Врачи, естественно, консервативны, когда дело доходит до диагноза и классификации, и перемены всегда сначала встречают сопротивление. Но если может быть показано, что существует определенное преимущество в дименсиональном подходе, что он может привести к лучшей и более точной организации, то он может получить одобрение. Вероятно, в первое время было бы необходимо иметь параллельные системы, что позволит проводить сравнения между категориальным и дименсиональным подходами.
Но если не существует четких указаний для принятия решений, предлагаемых диагностической системой, то в клинической практике будут наблюдаться постоянные проблемы. Krueger и его коллеги справедливо отмечают, что недавние оригинальные предложения по Исследовательским критериям доменов (Research Domain Criteria), независимо от их значения для выявления нейробиологических конструкций, не помогают в процессе принятия таких решений. Хотя команда HiTOP может пойти дальше и преуспеть в своей цели «объединения структуры и процесса» в объяснении психопатологии, практикующий врач может лишь с удивлением смотреть на любую систему, которая, хоть и прочно основана на эмпирической науке, по-прежнему не дает ответов на ключевые вопросы. Когда начинается патология в пределах нормального диапазона? На каком этапе в дименсиональной системе основной диагноз является достаточным для начала вмешательства? Когда правильно рассматривать совместное появление расстройств как коморбидность или, напротив, как части одного и того же спектра (например, тревога–депрессия)?
Это вопросы не для академического обсуждения. Терапевтический прогресс часто происходит благодаря случайности, но мы также должны иметь систему классификации, которая помогает эмпирической науке сосредоточиться на конкретных аспектах эффективности. Так, вместо психиатрии, в настоящее время использующей «сборную солянку» из общих мероприятий в гетерогенных группах населения, приводящих к неоднозначным результатам, мы можем рассчитывать на появление «конкретного диагноз-специфичного результата» (focused diagnosis-specific gain). Возможное значение хинина при малярии было обнаружено случайно, но, поскольку малярия была четко определяемым заболеванием, было возможно, даже в середине 1860-х годов, показать, что все алкалоиды хинного дерева – хинин, хинидин, цинхонин и цинхонидин – являлись равно эффективными при лечении этой болезни. Помните, что в этот исторический период малярия выявлялась теми же способами, которые мы используем в психиатрии в настоящее время.
Исследователи HiTOP могут почувствовать, что участие в терапевтических и других областях вмешательств значительно превосходит пределы поставленных перед ними задач, но они должны быть осведомлены об их важности. Старейшей и самой успешной классификацией в психиатрии является дименсиональная классификация интеллектуальной недостаточности, основанная на IQ. Хотя она была справедливо модифицирована несколькими способами с учетом принятия во внимание адаптивного функционирования, уже более века эта классификация позволяет соответствующим образом определять, поддерживать и помогать людям в каждой из дименсиональных групп. 
Так что же насчет долгосрочного исхода дискуссии Platt–Pickering, в которой, в общем, предполагалась победа Pickering? В настоящее время наиболее распространенным диагнозом в кардиологии согласно классификации МКБ-10 является гипертоническая болезнь, так что сторонники Platt теперь могут заявлять об определенной победе. Итак, будет ли считаться через 60 лет, что дименсии победили, или психиатрическая классификация останется, по существу, такой же, как и сейчас? Если Krueger и его коллеги смогут предложить к рассмотрению более клиническое содержание, чтобы помочь науке, положение вещей, безусловно, изменится.

Перевод: Шуненков Д.А. (Иваново)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
(World Psychiatry 2018;17(3):295-296)

DOI:10.1002/wps.20559