Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2018

Консорциум по Иерархической таксономии психопатологии (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology – HiTOP) является группой исследователей, работающих, чтобы улучшить эмпирическую классификацию психопатологии. В предыдущем номере этого журнала они опубликовали краткий отчет о работе Консорциума1, а сейчас они выдвигают положение о цели и сводку результатов прогресса работы2.
Практики в области психического здоровья работают, основываясь на том, что каждое психическое расстройство является отдельной категорией: у Mrs. Smith – паническое расстройство, у Mr. Brown – большое депрессивное расстройство, – и полагают, что лечение и дальнейшее течение заболевания будет, разумеется, вытекать из диагноза. На одном уровне это подходяще и необходимо для правильной тактики лечения отдельного пациента, но на более высоком уровне это неверно: определяющие симптомы каждого психического расстройства существуют в дименсиональном измерении, которое проявляется, начиная с очень умеренных и неполных явлений, не приводящих в выраженной дезадаптации, и заканчиваясь очень тяжелыми и выраженными признаками, которые значительно мешают жить, причиняют страдание и несовместимы с благополучием.
Классификации психических расстройств – DSM-5 и ICD-10 – являются, на самом простом уровне, определением порога, при достижении которого комплексы симптомов становятся в достаточной мере полными, инвалидизирующими или болезненными, являясь предметом клинического интереса специалиста и индикатором потребности в лечении. Точка в дименсии, которая определяет степень тяжести, не измеряется никакими внешними замерами, такими как стремительные изменения в патофизиологии, или дистресс, или ограничение жизнедеятельности. Порог для диагноза в каждой классификации создается экспертами, собравшимися, чтобы установить это, и в результате является несколько необоснованным. Поэтому существует широко распространенное мнение, что психические расстройства более правильно описывать дименсионально, а не категориально, и в 2008 г. два участника, которые позже присоединились к Консорциуму HiTOP, организовали встречу и издали конструктивную книгу – Dimensional Approaches in Diagnostic Classification – как часть работы по оптимизации исследовательской программы для DSM-53.
Мультивариантное исследование установило, что скрытая общая ответственность – интернализация – вызывает более высокие уровни сочетанных расстройств настроения и тревожности, и этот вывод был повторно получен также и в большом количестве других исследований на других выборках и других культурах (отметим, что половина людей, у которых отмечаются критерии тревожности или депрессивного расстройства, имеют второй диагноз, а у четверти встречаются критерии трех или большего числа диагнозов).
Например, в рамках Консорциума HiTOP Eaton и соавт.4 создали модель семи интернализированных расстройств в национальной репрезентативной выборке из 43 093 человек. 
В исследовании использовалось структурированное диагностическое интервью, оптимизированное для охвата определяющих характеристик DSM-IV для этих расстройств. Было обнаружено, что двухдименсиональные (дистресс–страх) описательные структуры для интернализации подходят лучше и воспроизводятся через исследование пола, многократные исследования, в исследованиях на протяжении всей жизни и в 12-месячной перспективе. Эти интернализированные симптомы, а не индивидуальные психические расстройства, позволили более точно предсказать будущую интернализированную патологию, попытки суицида, стенокардию и язву. 
Waszczuk и соавт.5 провели исследование, основанное на «Интервью для оценки симптомов расстройств настроения и тревоги» (Interview for Mood and Anxiety Symptoms), которое оценивало, без обычных отходов в сторону, симптомы эмоциональных расстройств по DSM-IV и ICD-10 и других проявлений эмоциональных расстройств, таких как безнадежность, отчаяние, потеря либидо, социальная самоизоляция и самоповреждения. В серии анализов, которые варьировали от компонентов симптомов до скрытых структур, они сообщали, что дименсиональные диагнозы являются лучшими предикторами функционирования, чем категориальные диагнозы DSM-IV, даже несмотря на то, что нарушение может быть явно включено в клинические диагнозы, но не является частью этих симптомов.
В этой работе было сделано два вывода. Во-первых, рассмотрение групп расстройств может быть более информативным, чем рассмотрение индивидуальных диагнозов. Во-вторых, открытие исследований, включающих симптомы, не вошедшие в классификацию, может указывать на новые расстройства или новые способы распределния существующих расстройств, а также уменьшать цикличность повторных анализов данных из интервью, созданных для обновления существующих классификаций.
Была другая работа Консорциума HiTOP по независимости классификации, которая имеет отношение к нынешнему обсуждению. Как часть работы для DSM-5 и ICD-11, рабочая группа6, включающая двух членов, которые позже присоединились к ассоциации HiTOP, выяснила пригодность метаструктуры, основанной на 11 доказательных критериях, включающих в себя клинические характерные особенности и факторы риска (такие как общие генетические факторы риска; близкие отношения; общие специфические факторы риска окружающей среды; общие нейронные субстраты; общие биомаркеры; общие темпераментные антецеденты; общие нарушения когнитивного и эмоционального процесса; симптомы эквивалентности; высокая частота сопутствующих заболеваний; течение расстройств; ответ на лечение). Расстройства в DSM-IV были распределены по пяти кластерам в качестве начальной основы. Команды экспертов затем сделали обзор литературы, чтобы определить внутрикластерную схожесть по 11 предопределенным валидизированным критериям и установили, что эта схожесть была неизменно выше, чем межкластерная схожесть. 
Пять кластеров были такими: нейрокогнитивные (идентифицируемые преимущественно нарушениями нейронного субстрата); связанные с неврологическим развитием (идентифицируемые преимущественно из-за раннего и продолжающегося когнитивного дефицита); психозы (идентифицируемые преимущественно клиническими чертами и биомаркерами для дефицита обработки информации); эмоциональные/интернализированные (идентифицируемые преимущественно темпераментными антецедентами негативной эмоциональности) и экстернализированные (идентифицированные преимущественно темпераментными антецедентами расторможенности). Рабочая группа приняла во внимание то, что будет иметь значение для клинической практики, общественного здравоохранения и значительно для принятия этих основ как организационныех принципов. Порядок глав в DSM-5 был изменен, чтобы отразить этот факт.
Компьютерная когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) имеет длинную историю, сконцентрировавшую свое внимание на интернализированных расстройствах как группе. Newby и соавт.7 идентифицировали семнадцать рандомизированных контролируемых исследований. Результаты показали, что «трансдиагностическая» КПТ превзошла контрольные условия во всех оценках результатов в последующей обработке, с большим объемом эффекта для депрессии (g=0,84) и умеренным эффектом для тревожности (g=0,78) и качества жизни (g=0,48), сопоставимые с преимуществами, наблюдаемыми в специфических диагностических исследованиях8.  
Позже, также используя «трансдиагностическую» компьютерную КПТ, Mewton и соавт.9 определили изменения в интернализированных концепциях, используя пролонгированные латентные структуры с характерными чертами, которые сравнивали значение интернализированного фактора в подготовке к лечению и после курса лечения. Стандартизированное значение редукции в интернализированной концепции с лечением было большим (размер эффекта 1,23; SE=0,09; p<0,001). 
Мы заключаем, что лечение, ориентированное на интернализированную концепцию, является более предпочтительным для специфического лечения расстройств. В интернализированных расстройствах, независимо от того, изучены ли прогноз, ухудшение или ответ на лечение, целое больше, чем сумма частей. 

Перевод: Проскурина Д.С. (Воронеж)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
(World Psychiatry 2018;17(3):302-303)

DOI:10.1002/wps.20564