Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2018

Начиная с 1980 г. и по настоящее время клинические испытания психиатрических диагнозов проваливаются. В эпоху DSM-III клинические испытания нозологии были неактуальны. Несмотря на заявления, выдвинутые в 1980 г. вместе с DSM-III, диагностическая надежность не привела к диагностической достоверности, поскольку надежность становилась самоцелью. Психиатрическое профессиональное сообщество поздравило себя с принятием консенсуса в вопросе определения диагнозов и отказалось от дальнейших изменений. Такое положение дел сохранялось в период разработки и внедрения DSM-IV, внесение каких-либо коррективов случалось редко, было обосновано, как правило, изменением общественного мнения и не было подтверждено в ходе реплицируемых научных исследований. Даже незначительные изменения встречали яростное сопротивление, несмотря на разумные научные данные в их поддержку1.
Грубо говоря, самым серьезным препятствием для научного прогресса был и остается принцип диагностической систематики DSM. В 1980 г. классификация DSM-III представлялась продвинутой и способствующей развитию психиатрии, предложив четкие критерии заболеваний для объективизации исследований. Сейчас оказывается, что DSM-5 основывается на научно не обоснованных определениях, которые профессиональное сообщество отказывается приводить в соответствие с научными исследованиями.
Такую точку зрения можно назвать еретической, поскольку она все еще не принимается Американской психиатрической ассоциацией (APA). Тем не менее не вся американская психиатрия согласна с АРА. Руководство Национального института психического здоровья США (US National Institute of Mental Health – NIMH) решительно критиковало DSM-5 после публикации и объявило, что больше не будет финансировать исследования с использованием критериев DSM. Вместо этого руководство NIMH предложило альтернативный подход к исследованиям с использованием Исследовательских доменов критериев (Research Domain Criteria – RDoC).
Основная проблема этого подхода заключается в том, что он вообще отказывается от клинических исследований диагноза, утверждая, что исследования должны начинаться с концепций, основанных на патологии мозга. Обе крайности сомнительны: подход DSM является клиническим, но ненаучным; подход NIMH является научным, но не клиническим. Профессия по-прежнему ожидает научного подхода к клиническим испытаниям критериев диагнозов.
В статье Krueger и соавт.2 предлагается возможный выход из этого сложившегося затруднительного положения. Ключевые лидеры консорциума приняли участие дискуссии для преодоления разногласий относительно личностных черт и расстройств личности в DSM-53. Полагаясь на результаты научных работ, они настаивали на изменении концепции расстройств личности в пользу диагностики личностных черт. Их идея провалилась. Теперь они инициировали создание консорциума для проведения и продвижения эмпирической теории в психиатрии. Этот проект давно назрел.
Современная дилемма была предсказуемой. Вспомним ранних критиков DSM, таких как H. van Praag. 
В 1993 г., когда процесс внедрения DSM-IV шел полным ходом, он писал: «Сегодняшняя классификация психических расстройств столь же запутанна, как и 30 лет назад. С учетом всех обстоятельств ситуация ухудшается. Тогда психиатры, по крайней мере, знали, что воцарился диагностический хаос, и зачастую не преувеличивали значимость и состоятельность каких-либо диагнозов. Теперь же хаосу присвоили коды и, следовательно, он просто стал менее заметен... Нет ничего плохого в том, чтобы основывать первый проект действующей таксономии на экспертном заключении... Однако нужно было воздерживаться от дальнейшего движения по этому пути. Тем не менее это именно то, что произошло... Я твердо убежден, что: 1) необходимо незамедлительное объявление моратория на любые дальнейшие экспертные оценки диагноза... и 2) будущие изменения должны быть основаны только на результатах научных изысканий».
Важнейшим изменением идеологии DSM станет отказ от концепции иерархии диагнозов, на дискуссионном основании – мы не можем иметь иерархию заболеваний, этиология которых неизвестна. Если мы не знаем причин заболеваний, мы не можем сказать, какие из них следует диагностировать в первую очередь. Эта точка зрения приводит к мысли о важности дифференциации заболеваний со множеством симптомов от заболеваний с малочисленными симптомами. Если симптом возникает как один из двадцати в рамках одной болезни и как один из двух в другом заболевании, то наличие первой болезни должно быть исключено до того, как будет диагностирована вторая. Диагностировать «коморбидное» паническое расстройство каждый раз, когда у кого-то есть паническая атака при депрессивном или маниакальном эпизоде, необоснованно с точки зрения биологии. Панические симптомы часто вызваны аффективными состояниями, а не отдельными независимыми заболеваниями. Мы уже применяем этот подход для бреда и галлюцинаций; если они происходят при аффективных состояниях, мы не диагностируем шизофрению. Такой подход является исключением в систематике DSM, эта логика не применяется для диагностики других психопатологических состояний.
Следовательно, можно очертить две проблемы: это, по меткому выражению все того же van Praag, склонность к «нозологомании»5 (созданию научно непригодных диагностических определений) и огромное количество ложных «коморбидных заболеваний»6.
Понятие «коморбидное заболевание» было введено в 1970 г. Фейнштейном для обозначения наличия двух независимых, не связанных между собой диагнозов7. Одновременное присутствие тревоги и депрессии не считается коморбидностью; либо они являются симптомами одного и того же состояния (например, невротической депрессии), либо их связь причинно-следственная (при смешанной депрессии, когда тревога вызвана смешанным состоянием).
Иерархия, предложенная указанным консорциумом, исходит из данных литературы о личности и включает понятия, которые могут иметь отношение к аномалиям личности, но не для аффективных или психотических расстройств. Вероятно, в любом случае имеет значение степень выраженности проявлений, но, возможно, по-разному. Например, клинические исследования поддерживают дихотомию между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. В то же время экстернализирующие/интернализирующие понятия не отражают большинство симптомов маниакально-депрессивной болезни, например смешанных состояний. Понимание «мании» как «интернализирующего» расстройства1 вызывает сомнения. Различие между биполярной болезнью и «однополярной» депрессией принимается в иерархической таксономии, хотя это различие недостаточно обоснованно, даже в лучших доступных клинических исследованиях.
Таким образом, предложение количественной иерархии в целом приветствуется, но ее создание требует большего внимания к некоторым клиническим исследованиям, данные которых не были включены в таксономическую систематику, представленную в статье Krueger и соавт.
Альтернативный подход, основанный на исследованиях аффективных и психотических расстройств, был предложен еще в 1970-х годах8. 
Я предложил модернизированную версию этого подхода9, согласно которому иерархия психопатологии будет включать в себя маниакальные состояния (биполярное расстройство) в верхней части диагностической пирамиды, затем депрессивные состояния (униполярная депрессия), затем шизофрению, затем тревожные расстройства (например, обсессивно-компульсивное расстройство), затем личностные расстройства (например, пограничное и антисоциальное), затем дефицит внимания и узко определенные диагнозы (такие как расстройства пищевого поведения или парафилии). Общая концепция заключается в том, что более высокие по иерархии условия являются полисимптоматическими и приводят к снижению значимости симптомов нижних уровней в иерархии, и поэтому первое должно быть исключено до того, как будут диагностированы последние.
Это стандарт общемедицинского обучения. Клиническое мышление подразумевает способность распознавания симптомов для постановки диагноза, а не подгонку симптомов под критерии заболевания, как предлагается во всех версиях DSM после третьего пересмотра. Дифференциальная диагностика в рамках иерархии будет проводиться путем исключения диагнозов вышестоящих уровней. Систематика DSM построена на противоположенном подходе, что является веским доказательством важного наблюдения: несмотря на заявления многих из постмодернистских и антибиологических критиков DSM, она вовсе не является «медицинской моделью». Фактически, судя по ее структуре, она довольно антимедицинская.
В целом, усилия Krueger и его коллег очень полезны, но по существу ограничены концепциями личностных расстройств. Если расширить охват за счет аффективных и психотических состояний, это может открыть для нашей профессии путь к лучшей клинической нозологии в будущем, а DSM останется в отражении зеркала заднего вида.

Перевод: Тверская Е.И. (Москва)
Редактура: к.м.н. Захарова Н.В. (Москва)
(World Psychiatry 2018;17(3):301-302)

DOI:10.1002/wps.20563