Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2018
Прогресс в достижении количественной классификации психопатологии №03 2018
Номера страниц в выпуске:276-286
Недостатки подходов к классификации психопатологии, основанных на экспертном консенсусе, породили новые попытки количественно классифицировать психопатологию. В этой статье мы рассматриваем прогресс в достижении количественной и эмпирической классификации психопатологии. Большой массив эмпирической литературы показывает, что психопатология является в большей степени дименсиональной, нежели категориальной. Когда дискретность и континуальность психопатологии рассматривается как исследовательский вопрос, в противоположность решается вопрос традиции, однако доказательства ясно поддерживают гипотезу о непрерывности (континууме). Кроме того, большое количество тематической литературы показывает, что психопатологические дименсии могут быть организованы в иерархии, начиная от очень широких дименсий «уровня спектра» до конкретных и узких кластеров симптомов. Таким образом, количественный подход решает «проблему сопутствующей патологии» путем явного моделирования моделей совпадения признаков и симптомов в рамках детальной и разнообразной иерархии дименсиональных понятий с явной клинической пользой. Действительно, обширные данные, относящиеся к дименсиональной и иерархической структуре психопатологии, привели к формированию Консорциума Иерархической таксономии психопатологии (HiTOP). Это группа из 70 исследователей, которые вместе работают над изучением эмпирической классификации психопатологии. В этой статье мы описываем цели и текущие темы Консорциума HiTOP. Эти цели связаны с продолжением исследований эмпирической организации психопатологии; связи личности и психопатологии; полезности эмпирически обоснованных психопатологических конструкций как в научных исследованиях, так и на практике, а также разработки новых и всеобъемлющих моделей и соответствующих инструментов оценки психопатологических конструкций, полученных на основе эмпирического подхода.
Ключевые слова: психопатология, психическое расстройство, личность, нозология, классификация, размеры, клиническая полезность, иерархическая таксономия психопатологии, МКБ, DSM, RDoC.
Ключевые слова: психопатология, психическое расстройство, личность, нозология, классификация, размеры, клиническая полезность, иерархическая таксономия психопатологии, МКБ, DSM, RDoC.
Перевод: Касьянов Е.Д. (Санкт-Петербург), Мамедова Г.Ш. (Москва)
Редакция: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
Недостатки подходов к классификации психопатологии, основанных на экспертном консенсусе, породили новые попытки количественно классифицировать психопатологию. В этой статье мы рассматриваем прогресс в достижении количественной и эмпирической классификации психопатологии. Большой массив эмпирической литературы показывает, что психопатология является в большей степени дименсиональной, нежели категориальной. Когда дискретность и континуальность психопатологии рассматривается как исследовательский вопрос, в противоположность решается вопрос традиции, однако доказательства ясно поддерживают гипотезу о непрерывности (континууме). Кроме того, большое количество тематической литературы показывает, что психопатологические дименсии могут быть организованы в иерархии, начиная от очень широких дименсий «уровня спектра» до конкретных и узких кластеров симптомов. Таким образом, количественный подход решает «проблему сопутствующей патологии» путем явного моделирования моделей совпадения признаков и симптомов в рамках детальной и разнообразной иерархии дименсиональных понятий с явной клинической пользой. Действительно, обширные данные, относящиеся к дименсиональной и иерархической структуре психопатологии, привели к формированию Консорциума Иерархической таксономии психопатологии (HiTOP). Это группа из 70 исследователей, которые вместе работают над изучением эмпирической классификации психопатологии. В этой статье мы описываем цели и текущие темы Консорциума HiTOP. Эти цели связаны с продолжением исследований эмпирической организации психопатологии; связи личности и психопатологии; полезности эмпирически обоснованных психопатологических конструкций как в научных исследованиях, так и на практике, а также разработки новых и всеобъемлющих моделей и соответствующих инструментов оценки психопатологических конструкций, полученных на основе эмпирического подхода.
Ключевые слова: психопатология, психическое расстройство, личность, нозология, классификация, размеры, клиническая полезность, иерархическая таксономия психопатологии, МКБ, DSM, RDoC.
(World Psychiatry 2018;17(3):282-293)
На протяжении всей истории психиатрических классификаций использовались два подхода к определению характера конкретных психопатологий1. Первый из них можно назвать авторитетным: эксперты собираются под эгидой официальных органов и определяют классификационные рубрики посредством групповых обсуждений и связанных с ними политических процессов. Этот подход характеризует официальные нозологии, такие как DSM и МКБ. Он также часто характеризует официальные попытки повлиять на конструкции и концептуализации, которые определяют перспективы финансовых органов. Так, например, Исследовательские критерии доменов (Research Domain Criteria – RDoC) Национального института психического здоровья США включали определение конструкции, которые были сформированы и организованы группами экспертов2.
Второй подход можно назвать эмпирическим. В этом подходе данные собираются по психопатологическим строительным блокам. Эти данные затем анализируются для решения конкретных исследовательских вопросов. Например, указывает ли какой-либо конкретный список симптомов на конкретную психопатологию, или, наоборот, эти симптомы указывают на несколько патологий? Этот подход иногда характеризуется как «снизу вверх», по сравнению с подходом официальных нозологий «сверху вниз». Это связано с тем, что эмпирический подход обычно начинается с базовых наблюдений и работает над их объединением в классификационные рубрики, а не с использования набора принятых рубрик для заполнения подробных характеристик этих рубрик.
Очевидно, что эти подходы хотя и различимы, но не являются полностью разделяемыми. Авторитетные подходы к классификации основывались на конкретных типах эмпиризма как на части их процесса истолкования, а эмпирический подход начинается с опыта, необходимого для сбора и оценки конкретных психопатологических строительных блоков (например, признаков и симптомов). Тем не менее очевидно, что авторитетные подходы имеют тенденцию взвешивать предполагаемый опыт, дисциплинарный подход и традицию.
Можно привести конкретный пример – создание DSM-5 было прежде всего психиатрической проблемой в силу дисциплинарного опыта большинства участников и характера органа, который обеспечивал создание и публикацию руководства (т. е. Американской психиатрической ассоциации). В рамках процесса создания DSM-5 были проведены полевые испытания для оценки надежности конкретных диагнозов психических расстройств. Интересно отметить, что в этих испытаниях был представлен широкий спектр оценок надежности, охватывающий доказательства слабой достоверности многих распространенных диагностических объектов, таких как депрессивное расстройство и генерализованное тревожное расстройство. Несмотря на сомнительную надежность, эти конструкты остаются сохраненными в DSM-5 и составляют официальные «диагностические критерии и коды» руководства в разделе II.
Из-за этих видов социально-политической динамики (например, утверждение существования конкретных психопатологических категорий ex cathedra, несмотря на сомнительные доказательства), авторитетные подходы стали предметом пристального внимания. Многие виды и источники наблюдений испытывают научное разочарование, которое сопровождало исследования по диагностическим категориям. Проще говоря, категории официальных нозологий не предоставили убедительных результатов в отношении этиологии и патофизиологии, вследствие чего эмпирический подход к классификации в настоящее время вызывает большой интерес как потенциальная альтернатива диагностике, допускаемой авторитетами и указами.
В настоящей статье мы суммируем некоторые ключевые виды доказательств, которые возникли из растущего количества литературных источников по эмпирическим подходам к психиатрической классификации. В частности, мы фокусируемся на: а) доказательствах, касающихся непрерывного и дискретного характера психопатологических конструкций; б) доказательствах иерархической организационной структуры психопатологических конструкций; в) доказательствах конкретных эмпирических обоснованных организационных рубрик.
В нашем обсуждении конкретных эмпирически обоснованных организационных рубрик мы фокусируемся на недавно созданном консорциуме, который организовал и катализировал эмпирические исследования психопатологии, – Консорциуме Иерархической таксономии психопатологии (HiTOP). Когда мы обсуждаем работу этого консорциума, мы рассматриваем основные проблемы, которые стоят перед эмпирическим подходом к классификации, поскольку она продолжает развиваться. Эти проблемы соответствуют существующим рабочим группам в консорциуме, и, следовательно, мы используем основные темы этих рабочих групп для организации нашего обсуждения.
В частности, эти рабочие группы и наше обсуждение организованы вокруг: а) продолжения исследований по организации широкого спектра психопатологии; б) связи личности с психопатологией; в) полезности конструкций, полученных на основе эмпирического подхода (например, способность этих конструкций организовывать исследования по патофизиологии); г) трансляции эмпирических исследований в клиническую практику; e) разработки новых и всеобъемлющих моделей и соответствующих инструментов оценки для конструкций, полученных на основе эмпирического подхода.
Последующие таксометрические отчеты в различных областях также, как правило, свидетельствуют о наличии более весомых доказательств континуальности, а не дискретности. Например, недавние таксометрические исследования доказали континуальность субклинической паранойи и параноидного бреда6, употребления подростками психоактивных веществ7 и депрессии среди молодежи8. Время от времени поступают также сообщения9, 10, подтверждающие потенциальную дискретность, что подчеркивает важность постоянного обобщения количественной информации, содержащейся в данной литературе.
Психометрические исследования предполагаемых таксонов, такие как оценка стабильности с течением времени, имеют важное значение для установления их достоверности. Так, продольная стабильность предполагаемого отношения к определенному таксону тоже является ключевым средством оценки таксономической гипотезы, поскольку участие в таксонах психопатологии концептуализируется как стабильное свойство в течение умеренных временных интервалов (недель или месяцев). Например, Уоллер и Росс11 сообщили о том, что патологическая диссоциация может быть таксонической. Watson12 исследовал этот предполагаемый таксон и обнаружил, что участие в таксонах не было стабильным в течение двухмесячного интервала, тогда как непрерывные показатели диссоциации были весьма стабильными.
В целом, обширные данные свидетельствуют о том, что вероятность идентификации дискретных психопатологических групп эмпирически с помощью таксометрии невелика. Напротив, таксономическая литература обычно указывает на континуальность психопатологической вариации, подчеркивая большую относительную полезность и эмпирическую точность непрерывности, а не дискретную концептуализацию психопатологии.
Как правило, прямое сравнение континуальных и дискретных моделей с помощью этих подходов показывает, что психопатологические конструкции имеют большую тенденцию быть континуальными, чем дискретными13–19. Тем не менее имеются также случайные предположения потенциально значимых разрывов, особенно в концептуализированных моделях, имеющих как континуальные, так и дискретные свойства20–22.
Например, на рис. 1 показано двумерное распределение, аналогичное результатам, полученным Forbes и соавт.20. На графике А показан образец, в котором два постоянных фактора умеренно коррелированы для всех участников (т. е. все участники взяты из одной основной популяции, сродни результатам, которые Forbes и соавт. нашли для отношений между депрессией, тревогой и сексуальными дисфункциями для женщин). График B, напротив, показывает разрыв в данных, где возникают две группы: большая часть выборки имеет сильную положительную корреляцию между факторами, но небольшая подгруппа выборки имеет слабую отрицательную корреляцию (т. е. участники берутся из двух разных популяций, сродни результатам Forbes и соавт., полученным для мужчин). Вообще разработка и сравнение моделей скрытой структуры остается интересной областью исследования, поскольку этот подход обеспечивает эмпирические данные непосредственного сравнения и потенциальной интеграции категориальных и континуальных концепций психопатологии23,24.
Однако, подобно ситуации с потенциальными таксонами, разрывы (отсутствие непрерывности, континуальности) должны отображать действительно дискретные особенности психопатологии (т. е. быть надежными и воспроизводимыми), чтобы иметь смысл. Рассмотрим, например, как эти требования были воспроизведены в проекте, о котором сообщают Eaton и соавт. В этом проекте кластерная модель была использована для выявления потенциальных дискретных групп расстройств личности. Этот подход хорошо работает во многих научных областях, когда есть реальные разрывы, которые необходимо обнаружить (например, распознавание символов, сегментация ткани, см.: http://www.stat.washington.edu/mclust/). Поэтому Eaton и соавт. применяли этот подход к большому набору данных (n=8690), содержащему образцы из четырех различных популяций (клинические базы, колледжи, различные сообщества и участники военных действий). Потенциальные разрывы, наблюдаемые в каждом образце, не реплицировались по образцам. Напротив, размерная модель данных была легко реплицирована по выборкам. Авторы интерпретировали эти данные так, что особенности расстройств личности не определяли реплицируемые разрывы, а вместо этого представляли реплицируемые непрерывности.
В целом, усилия по выявлению потенциальных разрывов на основе данных являются важной попыткой, поскольку они продолжают подвергать дименсиональные гипотезы рискованным и прямым тестам. Тем не менее, подобно тому, что было извлечено из десятилетий таксометрических исследований, большая часть существующих модельных доказательств указывает на дименсиональную природу психопатологии.
Мы также отмечаем здесь еще одно ключевое последствие дименсиональной природы психопатологии, касающееся отношений между манифестной психопатологией и ее коррелятами. В частности, континуальный характер психопатологической изменчивости обеспечивает основу для понимания формы и природы отношений между кумулятивными факторами риска, манифестной психопатологией и важными исходами28. Рассмотрим переферические и предположительно этиологические корреляты, такие как специфические генетические и экологические факторы риска. Непрерывная фенотипическая вариация предполагает (но не доказывает), что соответствующие этиологические элементы, вероятно, различны и многочисленны. Множественные относительно независимые причины приводят к непрерывному фенотипическому изменению, как это наблюдается со многими фенотипами человека, например ростом29,30. Подобно физическим фенотипам, психопатологические фенотипы, вероятно, являются результатом специфического смешения многочисленных этиологических влияний, причем как пропорции влияния, так и результирующие фенотипы непрерывно варьируют по персонам31.
В целом, концепция непрерывной вариации у людей в этиологической смеси хорошо согласуется с наблюдением непрерывной фенотипической вариации и обеспечивает генеративные стратегии для этиологических исследований. Например, лица со сходными фенотипическими значениями могли получить эти значения различными способами. Следовательно, эффективные исследовательские стратегии могут быть сосредоточены не столько на «случаях» и «контроле», сколько на разработке многомерных моделей совместного распределения этиологических (например, геномных полиморфизмов) и непрерывных фенотипических наблюдений в более крупных выбороках32.
Обращение от причин к следствию, размышление о непрерывных вариациях и последствиях психопатологии для общественного здравоохранения также может дать новые идеи. Хотя психопатология, по-видимому, является непрерывным предиктором, характер ее отношений с последствиями для общественного здравоохранения может принимать различные формы, по крайней мере теоретически. Размышление об этой ситуации может обеспечить понимание, которое выходит за рамки искусственной стратегии исследований в дизайне «случай-контроль». Например, непрерывная психопатология может очень хорошо проявлять монотонно возрастающую и в целом линейную связь с нарушением33,34. Или связь может иметь нелинейные особенности: например, ускорение в определенной области непрерывных психопатологических изменений22,35.
Опять же, ключевым моментом здесь является то, что эти возможности эмпирически сглаживаются, когда психопатология моделируется дименсионально, но затемняется искусственной дихотомией, которая характеризует традиционные психиатрические нозологии. Как это ни парадоксально, континуальное измерение психопатологии имеет важное значение для оценки возможности существования значимых пороговых значений, за пределами которых социальная и профессиональная дисфункция становится все более вероятной.
Могут ли организационные вопросы также решаться эмпирически? Доказательства, описанные в предыдущем разделе, проистекают из вопроса о том, определяет ли конкретный набор признаков и симптомов конкретный аспект, в отличие от конкретной категории. Эти данные свидетельствуют о том, что психопатология, как правило, дименсиональна по своей природе, но сколько дименсий существует и как эти дименсии организованы?
Работа в этой области, по обыкновению, продвигается от вопроса «какое правильное количество дименсий» к пониманию того, что этот вопрос несколько благовиден, потому что индивидуальные различия дименсий (например, индивидуальные различия в склонности испытывать конкретные психопатологические признаки и симптомы) организованы иерархически. Это понимание было важно для решения различных классификационных «головоломок», обычно сосредоточенных в областях, где две или более психопатологических конструкций содержат вариации, которые являются общими и уникальными.
Возможно, самый классический пример относится к тревоге и депрессии36. Тенденция испытывать патологическую тревогу четко коррелирует с тенденцией страдать от патологической депрессии, но эти тенденции также различимы. Категориальные нозологии испытывают трудности в управлении этими ситуациями, поскольку они, как правило, приводят к предложениям «смешанных категорий» (например, категория смешанной тревоги и депрессии, которая предположительно отличается от категории только тревоги и категории только депрессии). Если тревога и депрессия более дименсиональны, чем категориальны, а также коррелируют друг с другом, но не всегда идеально, то большинство пациентов не будут аккуратно вписываться ни в одну из этих трех категорий. Это, как правило, приводит к трудностям при вынесении категориальных диагностических определений на практике. Например, для DSM-5 была предложена смешанная категория тревоги-депрессии, но она не прошла полевые испытания в качестве надежной диагностической единицы37.
Ключ к решению такого рода дилемм состоит в том, чтобы понять, что доказательства наиболее легко совместимы с концептуализацией тревожных и депрессивных явлений (а также других дименсиональных явлений), охватываемых иерархически организованными измерениями. Чтобы проиллюстрировать этот момент конкретно, рассмотрим модель, разработанную Waszczuk и соавт.38 и изображенную на рис. 2. Эта модель, основанная на обширных данных, показывает, как специфические тревожные и депрессивные явления связаны с непрерывными степенями сходств и различий на четырех иерархически расположенных уровнях общности и специфичности. Эти иерархические уровни отражают общую степень эмпирической сопричастности по сравнению с различительной способностью явлений, охватываемых моделью. Понятия, рзмещенные на рисунке более высоко, являются более общими и широкими, в то время как понятия, находящиеся ниже, более конкретные и узкие.
На самом общем уровне, различные тревожные и депрессивные явления понимаются как аспекты общего домена интернализованной психопатологии. Однако как в научных данных, так и в клинической работе видно, что тревожные и депрессивные явления действительно коррелируют, но не идеально. Следовательно, они различимы между собой, в связи с чем, на более низком уровне, возникают различия между дистрессом, страхом и обсессивно-компульсивными/маниакальными явлениями. Обратите внимание, что это более точное и эмпирически обоснованное понимание, по сравнению с заголовками глав DSM, потому что, вместо того чтобы быть описанной отдельными комитетами, эта модель использует данные для охвата всего спектра явлений, которые попадают в область интернализации.
Соответственно, на третьем уровне специфичности возникают ключевые различия между аспектами трех областей дистресса, страха и ОКР/мании. На этом уровне различимы ОКР и мания, а также специфические аспекты этих более широких областей, такие как когнитивные и вегетативные аспекты депрессии. Действительно, рассматриваемые на разных уровнях, эти модели имеют фундаментальные концептуальные и клинические последствия. Например, эти паттерны подчеркивают связь между ОКР и маниакальными феноменами, а также их отличия от дистресса и страха. Это может быть прослежено до связи, что ОКР и маниакальные явления разделяются с широким спектром психоза, и как этот психотический аспект приводит к ОКР и мании вместе, а также отделяет их от других частей интернализирующего спектра39. Наконец, на самом нижнем уровне иерархии лежат определенные кластеры симптомов, такие как навязчивая проверка, усталость и т. д.
В целом, модель, представленная на рис. 2, решает проблему «коморбидности между тревожностью и депрессией», используя данные для моделирования эмпирической организации явлений эмоционального расстройства. Вместо того чтобы разбивать эти явления на категории, созданные комитетами, они моделируются по своему характеру. В результате «сложные случаи» (например, лица, у которых имеется сочетание симптомов эмоционального расстройства) обрабатываются, потому что эти самые случаи могут быть легко представлены конкретным профилем проблем. Это понимание затем управляет концептуализацией клинических случаев в клинической практике40 и стратегиями для определения ключевых коррелятов (например, нейронного ответа) в лаборатории41.
Доказательства для дименсиональных иерархий можно найти во всей психопатологии, они не ограничивается явлениями тревоги и патологии настроения. Действительно, эти доказательства настолько всеобъемлющи, что они заложили основу для консорциума исследователей, заинтересованных в эмпирических подходах к психопатологии – Консорциуму HiTOP42. Теперь мы перейдем к описанию основных особенностей модели, которая обрамляет HiTOP, а также вопросов и тем, которые в настоящее время изучаются в HiTOP.
Консорциум в настоящее время состоит из 70 исследователей, имеющих опыт работы в различных дисциплинах (например, в психологии, психиатрии и философии), и эта группа предложила рабочую дименсиональную и иерархическую модель, полученную из литературы по эмпирической классификации психопатологии. Эта модель изображена на рис. 3.
Эта модель не является конечным итогом эмпирической классификации психопатологии. Действительно, разработка данной модели – лишь первый проект, который будет служить каркасом для дальнейших исследований и тем самым отводить дискурс от тенденциозных дебатов о различных схемах классификаций. Тем не менее модель суммирует множество литературных данных, рассмотренных Kotov и соавт.43 в качестве основы для иерархической структуры, изображенной на рис. 3. Здесь мы кратко изложим основные особенности модели, а затем перейдем к обсуждению различных рабочих групп в рамках консорциума, сформированного для решения основных вопросов в области эмпирической классификации психопатологии.
Как показано на рис. 3, рабочая модель HiTOP имеет иерархический характер. Понятия, расположенные на рисунке более высоко, суммируют тенденции для понятий, приведенных на рисунке ниже, для совместного использования в конкретных шаблонах. Например, в соответствии с рис. 2, широкий интернализирующий спектр на рис. 3 охватывает более конкретные «субспектры», такие как спектр страха, дистресса и мании. Однако модель на рис. 3 была предназначена для синтеза всей имеющейся литературы по эмпирической классификации, и, как следствие, ее объем значительно больше модели на рис. 2, которая была разработана специально для определения интернализирующего спектра.
Рассмотрим спектры, смежные с интернализацией на рис. 3. В дополнение к интернализирующему спектру пять других основных эмпирических разделов психопатологии изображены на одном уровне. В настоящее время в модели представлены основные спектры: соматоформный, расстройства мышления, обособленность, расторможенная экстернализация и антагонистическая экстернализация. Эти концепции напоминают, но не обязательно совпадают с аналогичными конструкциями в существующих авторитетных нозологиях, таких как DSM и МКБ. Например, текущая модель HiTOP утверждает существование соматоформного спектра, который отделим от других основных психопатологических спектров и отчасти похож по содержанию на соматоформные диагнозы в DSM-5.
Хотя данные о соматоформном спектре ограничены (на что указывают пунктирные линии на рис. 3), этот спектр иллюстрирует общий принцип эмпирического классификационного исследования. Явления, которые явно не рассматриваются в рамках конкретной сферы, могут быть рассмотрены путем соответствующего расширения этой сферы. Например, соматоформные конструкции не так сильно изучены, как другие явления на уровне основных спектров (например, интернализация и экстернализация), и это дает важную возможность для целенаправленных исследований44. В частности, насколько тесно соматоформные концепции согласуются с другими концепциями спектра и каковы общие и отличительные черты этих концепций?
По вертикали: Super spectra – сверхспектры; Spectra – спектры; Subfactors – субфакторы; Syndromes/Disorders – синдромы/расстройства; Components – компоненты; Symptoms – симптомы. По горизонтали (слева направо, сверху вниз): Higher-order dimensions – дименсии более высокого порядка; Somatoform – соматоформный спектр; Internalizing – интернализационный спектр; Thought disorder – расстройства мышления; Detachment – обособленность; Disinhibited externalizing – расторможенная экстернализация; Antagonistic externalizing – антагонистическая экстернализация; Sexual problems – сексуальные проблемы; Eating pathology – пищевая патология; Fear – страх; Distress – дистресс; Mania – мания; Substance abuse – злоупотребление психоактивными веществами; Antisocial behavior – антисоциальное поведение; Somatic symptom disorder – соматическое симптомное расстройство; Illness anxiety disorder – болезненное тревожное расстройство; Low desire – низкое желание; Difficult with arousal – трудности с возбуждением; Orgasmic function – оргазмическая функция; Sexual pain – сексуальная боль; Bulimia nervosa – нервная булимия; Anorexia nervosa – нервная анорексия; Binge eating disorder – приступообразное переедание; Social phobia – социальная фобия; Agoraphobia – агорафобия; Specific phobia – специфическая фобия; SAD – сепарационная тревога; Panic disorder – паническое расстройство; OCD – обсессивно-компульсивное расстройство; MDD – большое депрессивное расстройство; Dysthymia – дистимия; GAD – генерализованное тревожное расстройство; PTSD – посттравматическое расстройство; PD – расстройство личности, Borderline PD – пограничное расстройство личности; Bipolar I & II – Биполярное аффективное расстройство I и II типов; Schizophrenia spectrum disorder – расстройства шизофренического спектра; Mood disorder with psychosis – расстройства настроения психотического уровня; Schizotypal PD – шизотипическое расстройство личности; Schizod PD – шизоидное расстройство личности; Paranoid PD – параноидное расстройство личности; Dependent PD – зависимое расстройство личности; Avoidant PD – избегающее расстройство личности; Histrionic PD – гистрионическое расстройство личности; Substance-related disorder – расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ; Conduct disorder – расстройство поведения; ODD – вызывающее оппозиционное расстройство, ADHD – расстройство дефицита внимания и гиперактивности, IED – интермиттирующие эксплозивное расстройство; Narcissistic PD – нарциссическое расстройство личности. Symptom components and maladaptive traits – компоненты симптомов и дезадаптивные черты; Signs and symptoms – знаки и симптомы.
Вместо того чтобы работать в относительно изолированных литературных источниках, оперирующих традиционными классификационными рубриками, структура HiTOP предоставляет новые возможности для более целенаправленных и синтетических исследований по ключевым эмпирическим вопросам классификации. Например, как соматоформные явления сочетаются с другими явлениями в модели HiTOP? Являются ли они понятными с точки зрения более широкого интернализирующего спектра, или они сильно различаются, чтобы сформировать свой собственный отдельный спектр? Если они имеют как общие, так и отличительные черты, являются ли интервенционные усилия более эффективными в случае их сосредоточенности на общих чертах или на отличительных чертах? Такие вопросы о соматоформных феноменах в контексте психопатологии в широком смысле ставятся и формулируются способами, которые выходят далеко за рамки более фрагментарного подхода к анализу и концептуализации психопатологии.
Подобно ситуации с соматоформным спектром, другие конструкции на уровне спектров имеют различные объемы тематической литературы, а также связаны со специфическими компоновками, изображенными на рис. 3. Признание этих гипотез обеспечивает генеративные возможности для новых исследований. Рассмотрим примеры, относящиеся к каждому из спектров на рис. 3. Спектр расстройств мышления отражает тесные эмпирические связи между психотическими явлениями, которые исторически были разделены между более медленными и более острыми проявлениями45,46. Таким образом, это эмпирическое различие становится темой для продолжения эмпирического исследования, а не вопросом, предположительно урегулированным неудачной традицией изучения личности и клинических расстройств в отдельных научных работах47.
Например, в МКБ-11 рубрика для расстройств личности не охватывает домен психотизма, не потому что психотические явления находятся вне комплексной многомерной модели расстройства личности, а потому что традиция помещает их в разные главы в МКБ (и, напротив, с DSM, которая ставит шизотипическое расстройство, в первую очередь, в главу расстройств личности, а со вторичным назначением – в главу шизофрении и других психотических расстройств48). Аналогичным образом, антисоциальное расстройство личности относится как к расстройствам личности, так и к главе «Расстройства импульсного контроля и поведения». В подходе HiTOP эти формы фундаментальных вопросов становятся темами для эмпирического исследования.
Аналогичные проблемы решаются двумя внешними спектрами, изображенными на рис. 3. Текущая модель HiTOP отражает различие между двумя основными аспектами экстернализации: антагонизм (умышленное нанесение вреда другим) и растормаживание (воздействие на импульс или в ответ на действующий стимул, с небольшим учетом последствий49). Таким образом, этот подход также отражает и то, как эти разделяемые аспекты присутствуют в традиционных рубриках диагностических критериев DSM. Например, DSM-IV определяет антисоциальное расстройство личности и аналогичные диагностические концепции DSM как смесь антагонистических и расторможенных признаков50. Модель HiTOP утверждает, что разделение этих эмпирических характеристик может привести к большей ясности в отношении классификации конкретных явлений. Например, данная модель устанавливает более тесную связь между нарушениями, связанными с наркотиками, и растормаживанием, чем между нарушениями, связанными с наркотиками, и антагонизмом. Кроме того, модель тесно связана с внешними явлениями, которые распространяются по всем главам DSM и различным научным работам (например, детские и взрослые проявления основных антагонистических тенденций, а также такие явления, как интермиттирующее эксплозивное расстройство).
Наконец, рассмотрим спектр обособленности (избегание социально-эмоционального контакта), изображенный на рис. 3. Как и в случае соматоформных явлений, феномен обособленности не так сильно изучался, в отличие от других основных спектров. Кроме того, подобно экстернализирующим явлениям, обособленность была разбросана по традиционным нозологиям, оставаясь внутри черт ряда традиционных расстройств личности. Модель HiTOP признает доказательства того, что обособленность, по-видимому, является основным спектром психопатологии взрослых. Таким образом, данная модель подчеркивает важность понимания значимости патологического социо-эмоционального избегания для общественного здравоохранения, в отличие от распределения этой особенности на конструкции, которые привлекли относительно меньше клинического и исследовательского внимания, по сравнению с более витиеватыми проявлениями психопатологии.
Ниже уровня спектров на рис. 3 представлены уровни, охватывающие подфакторы и расстройства. Эти концепции отражают сочетание более традиционных и эмпирических рубрик. Наличие традиционных диагностических меток на рис. 3 не является отражением этих понятий (многие из которых очень неоднородны и, следовательно, нуждаются в эмпирическом уточнении), а скорее представляет собой перекрестный переход к традиционным и знакомым меткам в стиле DSM. Как следует из модели, неоднородность этих явлений предоставляет новые возможности для уточнения исследований.
Рассмотрим, например, пограничное расстройство личности (ПРЛ), которое представлено ниже в качестве как дистресса, так и антагонистической экстернализирующей рубрики в рабочей модели HiTOP. ПРЛ включает в себя ряд различимых элементов и, как результат, имеет тенденцию ассоциироваться с различными спектрами психопатологии51,52. Действительно, большая часть отклонений при ПРЛ разделяются с другими формами психопатологии, а не являются уникальными для нее, подчеркивая важность сокращения ПРЛ и аналогичных конструкций к их составляющим элементам и работы над тем, чтобы восстановить эти элементы эмпирическим образом.
Этот вид проделанной работы по уточнению разъяснялся в конкретных работах, где он был предпринят. Например, эмпирические усилия лежат в основе больших сегментов альтернативной модели расстройства личности DSM-5 и формируют существенную структуру подхода к расстройству личности в МКБ-11 способами, которые принципиально выходят за рамки традиционных рубрик расстройств личности. В широком смысле, модель HiTOP подчеркивает общую пользу этого типа эмпирических подходов по уточнению, преследуемого в отношении большей части психопатологии.
Хотя мало кто сомневается в том, что различные варианты в психопатологических спектрах обычно коррелируют (например, часто встречается сразу несколько заболеваний), ряд проблем еще предстоит решить при рассмотрении структуры психопатологии над уровнем «спектров». Например, для того, чтобы иерархическая конструкция была действительно «общей», ее влияние на нижерасположенные в иерархии конструкции должно быть относительно однородным. Несмотря на это, величина влияния общего психопатологического фактора на конкретные нижестоящие конструкции не обязательно должна быть однородной. Например, Caspi и соавт.53 смоделировали общий психопатологический фактор и обнаружили, что он связан прежде всего с психотическими явлениями. Lahey и соавт.54 также смоделировали общий психопатологический фактор, но обнаружили, что он связан с явлениями, попадающими преимущественно в субдомен «дистресс» дименсии интернализации (хотя они и не изучали конкретно психотические явления).
Эти различия между разными представлениями общего психопатологического фактора могут быть важным техническим вопросом, связанным со значением понятия и интерпретацией общего фактора. Например, в литературе возникли технические проблемы, касающиеся индивидуальных различий при выполнении когнитивных тестов. Из той же литературы теперь стало понятно, что способы моделирования общих факторов (например, использование бифактора vs. иерархической структурной модели) и способы сравнения моделей (например, на основе индексов соответствия) имеют тонкие, но важные отличия от многих традиционных подходов к структурному моделированию55–57. Эти проблемы еще предстоит детально рассмотреть в литературе по психопатологии, в связи с чем они являются предметом деятельности рабочей группы по дименсиям высшего порядка.
Кроме того, мы отмечаем, что охват психопатологии в различных исследованиях потенциальных общих факторов меньше, чем охват психопатологии, представленный на рис. 3. Важной и сложной задачей является то, как эффективно оценивать (и тем самым иметь возможность моделировать) всю психопатологию, изображенную на рис. 3. Кроме того, текущая модель не охватывает нейроонтогенетический спектр (например, умственную отсталость, расстройства аутистического спектра, нарушение способности к обучению), нейрокогнитивные расстройства и парафилии.
В отношении создания клинических инструментов, являющихся важной трансляционной целью HiTOP в целом, возникает ряд фундаментальных проблем измерения. Мы приводим несколько примеров для того, чтобы дать представление о задачах, которые стоят перед нами. Например, если концепция психопатологии является дименсиональной, следует ли использовать методы внешнего влияния («skip-outs») или другие адаптивные методы для повышения эффективности оценки? Традиционно дименсиональный подход к психопатологии тесно связан с вопросниками, в отличие от стратегии интервьюированной оценки (из-за тесных исторических связей между психометрией и разработкой вопросников и общности их использования и применения в науке). И, исходя из предпочтения использовать в клинической практике структурированное интервью, возникает вопрос, как подобрать методику интервью, больше отражающую дименсиональный подход (например, структурированное интервью для пятифакторной модели58 и интервью для оценки симптомов аффективных и тревожных расстройств38)? Кроме того, оценка традиционных категорий посредством интервью, как правило, является модульной; причем часто используются только определенные модули, согласующиеся с целями такой оценки. Может ли и должна ли дименсиональная оценка быть модульной? Возможно ли вообще или желательно ли, учитывая данные рис. 3, чтобы все психопатологические разновидности положительно коррелировали? Наконец, как можно наиболее простым способом интегрировать переходящие симптомы и черты хронической дезадаптации в единый измерительный инструмент?
Например, как отмечалось ранее, модель на рис. 3 отражает эмпирические связи, основанные на данных существующей литературы, она обрамлена конструкциями, различающимися по характеру предполагаемой периодичности. Традиционно DSM разграничивает ряд расстройств с более эпизодическим характером течения (например, аффективные расстройства) и хронические расстройства (например, расстройства личности). Но если отступить от этой исторически сформировавшейся традиции, то чем на самом деле отличаются диспозиционные расстройства личности от концепции острых симптомов? При широком рассмотрении оба кажутся важными, но какие стратегии могут помочь практически и эмпирически разобрать сходства и различия, а также объединить их в более общую модель? Это те проблемы, которые попадают в сферу компетенции рабочей группы HiTOP по индивидуальным особенностям личности в норме
Конструкты HiTOP играют ключевую роль в продвижении данного направления. Например, инициатива RDoC иногда подвергается критике за то, что она дает ограниченные руководства по концептуализации клинической психопатологии как таковой. Это может в какой-то мере отражать разобщение между тем, к чему стремится RDoC, и тем, что нужно исследователям. На наш взгляд, RDoC был нацелен на то, чтобы сосредоточить внимание и усилия на более фундаментальных нейробиологических конструктах в качестве перспективных тем для исследований. Целью не было обязательное переосмысление фенотипической психопатологии60. Таким образом, HiTOP представляет собой необходимый и полностью удовлетворяющий этим целям аналог RDoC. Область взаимодействия между нейробиологическими конструктами RDoC и более фенотипическими конструктами HiTOP представляет собой ключевое средство для связывания структуры и процесса в понимании психопатологии.
Рассмотрим конкретный пример: люди с проблемами употребления психоактивных веществ не являются клинически однородными по степени сложности этих проблем и соответствующей потребности в конкретном подходе к лечению (более дименсиональная концепция DSM-5 в отношении расстройств употребления психоактивных веществ отражает этот аспект). Более мягкие проблемы при обращении к врачу часто можно эффективно лечить посредством амбулаторной детоксикации (при условии стабильного состояния); более сложные проблемы часто решаются при помощи более структурированных подходов (например, частичной госпитализации); и очень тяжелые проблемы часто требуют по меньшей мере первоначального стационарного пребывания (например, с целью стабилизации состояния). Как видно из данного примера, концепция проблем злоупотребления психоактивными веществами, использующая простой критерий «присутствует vs. отсутствует», будет в корне противоречить заслужившей доверие рутинной клинической практике63. Рабочая группа по переходу к клиническому применению служит для того, чтобы сделать такие виды дименсиональных разногласий более однозначными, а также для распространения конкретных дименсионально-ориентированных подходов среди врачей первичной сети.
Данное эмпирическое движение в классификации хорошо ориентировано на практическое использование, однако остается ряд проблем. Например, будет ли достигнут больший прогресс на основе децентрализующего (дистрибутивного) или централизованного (упорядоченного) подхода? Во многих научных сферах дистрибутивный подход способствует прогрессу. Лаборатории конкурируют за ресурсы и стремятся повторять или воспроизводить работу других лабораторий. Однако классификация психопатологии демонстрирует различные научные и практические проблемы. Например, существует потребность в согласованном осмыслении всего спектра предмета изучения. Эта потребность, возможно, более острая, чем во многих других научных областях. Иными словами, поэтапная классификация имела бы ограниченную практическую пользу при изображении общей картины в целом, а именно – изображение общей полной картины является ключевой целью устранения ограничений существующих схем (например, общего поэтапного характера научных исследований, основанных на категориальном подходе).
Консорциум HiTOP сформирован как способ удовлетворения потребности в согласованности, более широком охвате и тесной привязке к данным. Хотя основное внимание было уделено роли данных в разрешении нозологических противоречий посредством их принципов42, как HiTOP сможет привести к новым доказательствам, которые, в конце концов, не будут самоинтерпретацией? Мы с оптимизмом смотрим на то, что эти проблемы могут (и действительно должны) быть преодолены, потому что необходимость в более эмпирическом подходе имеет решающее значение для умственного здоровья и авторитета в этой сфере. Следующим этапом развития HiTOP и более широкой области эмпирической психопатологической классификации может стать переломный момент в достижении основывающегося на данных подхода к старым вопросам классификации и к системе, объединяющей как исследовательскую, так и клиническую практику в сфере психического здоровья.
БЛАГОДАРНОСТИ
R.F. Krueger поддерживается Национальными институтами здравоохранения США, NIH (R01AG053217, U19AG051426) и Фондом Темплтона (Templeton Foundation); A.J. Shackman – Национальными институтами здравоохранения США, NIH (DA040717 и MH107444) и Университетом штата Мэриленд, Колледж-Парк (University of Maryland, College Park); A. Wright – Национальным институтом психического здоровья США, NIMH (L30MH101760); N.C. Venables – Национальным институтом по проблемам употребления наркотиков в США (US National Institute of Drug Abuse) (T320A037183); U. Reininghaus – Нидерландской организацией по научным исследованиям (Netherlands Organization for Scientific Research) (451-13-022). Мнения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают мнения организаций – источников финансирования.
DOI:10.1002/wps.20566
Редакция: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
Недостатки подходов к классификации психопатологии, основанных на экспертном консенсусе, породили новые попытки количественно классифицировать психопатологию. В этой статье мы рассматриваем прогресс в достижении количественной и эмпирической классификации психопатологии. Большой массив эмпирической литературы показывает, что психопатология является в большей степени дименсиональной, нежели категориальной. Когда дискретность и континуальность психопатологии рассматривается как исследовательский вопрос, в противоположность решается вопрос традиции, однако доказательства ясно поддерживают гипотезу о непрерывности (континууме). Кроме того, большое количество тематической литературы показывает, что психопатологические дименсии могут быть организованы в иерархии, начиная от очень широких дименсий «уровня спектра» до конкретных и узких кластеров симптомов. Таким образом, количественный подход решает «проблему сопутствующей патологии» путем явного моделирования моделей совпадения признаков и симптомов в рамках детальной и разнообразной иерархии дименсиональных понятий с явной клинической пользой. Действительно, обширные данные, относящиеся к дименсиональной и иерархической структуре психопатологии, привели к формированию Консорциума Иерархической таксономии психопатологии (HiTOP). Это группа из 70 исследователей, которые вместе работают над изучением эмпирической классификации психопатологии. В этой статье мы описываем цели и текущие темы Консорциума HiTOP. Эти цели связаны с продолжением исследований эмпирической организации психопатологии; связи личности и психопатологии; полезности эмпирически обоснованных психопатологических конструкций как в научных исследованиях, так и на практике, а также разработки новых и всеобъемлющих моделей и соответствующих инструментов оценки психопатологических конструкций, полученных на основе эмпирического подхода.
Ключевые слова: психопатология, психическое расстройство, личность, нозология, классификация, размеры, клиническая полезность, иерархическая таксономия психопатологии, МКБ, DSM, RDoC.
(World Psychiatry 2018;17(3):282-293)
На протяжении всей истории психиатрических классификаций использовались два подхода к определению характера конкретных психопатологий1. Первый из них можно назвать авторитетным: эксперты собираются под эгидой официальных органов и определяют классификационные рубрики посредством групповых обсуждений и связанных с ними политических процессов. Этот подход характеризует официальные нозологии, такие как DSM и МКБ. Он также часто характеризует официальные попытки повлиять на конструкции и концептуализации, которые определяют перспективы финансовых органов. Так, например, Исследовательские критерии доменов (Research Domain Criteria – RDoC) Национального института психического здоровья США включали определение конструкции, которые были сформированы и организованы группами экспертов2.
Второй подход можно назвать эмпирическим. В этом подходе данные собираются по психопатологическим строительным блокам. Эти данные затем анализируются для решения конкретных исследовательских вопросов. Например, указывает ли какой-либо конкретный список симптомов на конкретную психопатологию, или, наоборот, эти симптомы указывают на несколько патологий? Этот подход иногда характеризуется как «снизу вверх», по сравнению с подходом официальных нозологий «сверху вниз». Это связано с тем, что эмпирический подход обычно начинается с базовых наблюдений и работает над их объединением в классификационные рубрики, а не с использования набора принятых рубрик для заполнения подробных характеристик этих рубрик.
Очевидно, что эти подходы хотя и различимы, но не являются полностью разделяемыми. Авторитетные подходы к классификации основывались на конкретных типах эмпиризма как на части их процесса истолкования, а эмпирический подход начинается с опыта, необходимого для сбора и оценки конкретных психопатологических строительных блоков (например, признаков и симптомов). Тем не менее очевидно, что авторитетные подходы имеют тенденцию взвешивать предполагаемый опыт, дисциплинарный подход и традицию.
Можно привести конкретный пример – создание DSM-5 было прежде всего психиатрической проблемой в силу дисциплинарного опыта большинства участников и характера органа, который обеспечивал создание и публикацию руководства (т. е. Американской психиатрической ассоциации). В рамках процесса создания DSM-5 были проведены полевые испытания для оценки надежности конкретных диагнозов психических расстройств. Интересно отметить, что в этих испытаниях был представлен широкий спектр оценок надежности, охватывающий доказательства слабой достоверности многих распространенных диагностических объектов, таких как депрессивное расстройство и генерализованное тревожное расстройство. Несмотря на сомнительную надежность, эти конструкты остаются сохраненными в DSM-5 и составляют официальные «диагностические критерии и коды» руководства в разделе II.
Из-за этих видов социально-политической динамики (например, утверждение существования конкретных психопатологических категорий ex cathedra, несмотря на сомнительные доказательства), авторитетные подходы стали предметом пристального внимания. Многие виды и источники наблюдений испытывают научное разочарование, которое сопровождало исследования по диагностическим категориям. Проще говоря, категории официальных нозологий не предоставили убедительных результатов в отношении этиологии и патофизиологии, вследствие чего эмпирический подход к классификации в настоящее время вызывает большой интерес как потенциальная альтернатива диагностике, допускаемой авторитетами и указами.
В настоящей статье мы суммируем некоторые ключевые виды доказательств, которые возникли из растущего количества литературных источников по эмпирическим подходам к психиатрической классификации. В частности, мы фокусируемся на: а) доказательствах, касающихся непрерывного и дискретного характера психопатологических конструкций; б) доказательствах иерархической организационной структуры психопатологических конструкций; в) доказательствах конкретных эмпирических обоснованных организационных рубрик.
В нашем обсуждении конкретных эмпирически обоснованных организационных рубрик мы фокусируемся на недавно созданном консорциуме, который организовал и катализировал эмпирические исследования психопатологии, – Консорциуме Иерархической таксономии психопатологии (HiTOP). Когда мы обсуждаем работу этого консорциума, мы рассматриваем основные проблемы, которые стоят перед эмпирическим подходом к классификации, поскольку она продолжает развиваться. Эти проблемы соответствуют существующим рабочим группам в консорциуме, и, следовательно, мы используем основные темы этих рабочих групп для организации нашего обсуждения.
В частности, эти рабочие группы и наше обсуждение организованы вокруг: а) продолжения исследований по организации широкого спектра психопатологии; б) связи личности с психопатологией; в) полезности конструкций, полученных на основе эмпирического подхода (например, способность этих конструкций организовывать исследования по патофизиологии); г) трансляции эмпирических исследований в клиническую практику; e) разработки новых и всеобъемлющих моделей и соответствующих инструментов оценки для конструкций, полученных на основе эмпирического подхода.
КОНТИНУАЛЬНАЯ VS. ДИСКРЕТНАЯ ПРИРОДА ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ФЕНОТИПОВ
Возможно, самое фундаментальное различие между современными авторитетными психиатрическими нозологиями и эмпирическими исследованиями по классификации психопатологии относится к континуальной и дискретной природе диагностических конструкций. Благодаря традициям и предполагаемому авторитету, принятые нозологии утверждают, что психопатологии организованы в отдельные диагностические принадлежности. Напротив, эмпирический подход к классификации рассматривает дискретный или непрерывный характер психопатологии как вопрос исследования4. При рассмотрении исследовательского вопроса доказательства указывают на, как правило, континуальный характер психопатологических изменений.Таксометрические данные
Таксометрические методы были описаны трудах П. Миля. Они оценивают возможность того, что набор симптомов (или других показателей психопатологии) описывает дискретную группу. Эти методы широко использовались, так что в настоящее время существует большой массив литературы по их применению. Эта литература была суммирована количественно Хасламом и соавт.5. Основываясь на выводах из 177 статей, охватывающих данные более чем о полумиллионе участников, было установлено, что психопатологические вариации являются континуальными, а не дискретными, т. е. для существования таксонов имеется мало доказательств.Последующие таксометрические отчеты в различных областях также, как правило, свидетельствуют о наличии более весомых доказательств континуальности, а не дискретности. Например, недавние таксометрические исследования доказали континуальность субклинической паранойи и параноидного бреда6, употребления подростками психоактивных веществ7 и депрессии среди молодежи8. Время от времени поступают также сообщения9, 10, подтверждающие потенциальную дискретность, что подчеркивает важность постоянного обобщения количественной информации, содержащейся в данной литературе.
Психометрические исследования предполагаемых таксонов, такие как оценка стабильности с течением времени, имеют важное значение для установления их достоверности. Так, продольная стабильность предполагаемого отношения к определенному таксону тоже является ключевым средством оценки таксономической гипотезы, поскольку участие в таксонах психопатологии концептуализируется как стабильное свойство в течение умеренных временных интервалов (недель или месяцев). Например, Уоллер и Росс11 сообщили о том, что патологическая диссоциация может быть таксонической. Watson12 исследовал этот предполагаемый таксон и обнаружил, что участие в таксонах не было стабильным в течение двухмесячного интервала, тогда как непрерывные показатели диссоциации были весьма стабильными.
В целом, обширные данные свидетельствуют о том, что вероятность идентификации дискретных психопатологических групп эмпирически с помощью таксометрии невелика. Напротив, таксономическая литература обычно указывает на континуальность психопатологической вариации, подчеркивая большую относительную полезность и эмпирическую точность непрерывности, а не дискретную концептуализацию психопатологии.
Основанные на модели доказательства
Таксометрические методы в некоторой степени изначально эволюционировали за пределами основной статистической литературы. В более широкой литературе появились подходы, основанные на способности подгонять модели к необработанным данным по шаблонам симптомов и использовать всю обширную информацию в этих данных для решения непрерывных дискретных и гибридных расчетов психопатологических конструкций. Эти подходы часто называются основанными на модели, поскольку они базируются на формальных статистических моделях, которые описывают форму распределения конструкций, лежащих в основе симптомов.Как правило, прямое сравнение континуальных и дискретных моделей с помощью этих подходов показывает, что психопатологические конструкции имеют большую тенденцию быть континуальными, чем дискретными13–19. Тем не менее имеются также случайные предположения потенциально значимых разрывов, особенно в концептуализированных моделях, имеющих как континуальные, так и дискретные свойства20–22.
Например, на рис. 1 показано двумерное распределение, аналогичное результатам, полученным Forbes и соавт.20. На графике А показан образец, в котором два постоянных фактора умеренно коррелированы для всех участников (т. е. все участники взяты из одной основной популяции, сродни результатам, которые Forbes и соавт. нашли для отношений между депрессией, тревогой и сексуальными дисфункциями для женщин). График B, напротив, показывает разрыв в данных, где возникают две группы: большая часть выборки имеет сильную положительную корреляцию между факторами, но небольшая подгруппа выборки имеет слабую отрицательную корреляцию (т. е. участники берутся из двух разных популяций, сродни результатам Forbes и соавт., полученным для мужчин). Вообще разработка и сравнение моделей скрытой структуры остается интересной областью исследования, поскольку этот подход обеспечивает эмпирические данные непосредственного сравнения и потенциальной интеграции категориальных и континуальных концепций психопатологии23,24.
Однако, подобно ситуации с потенциальными таксонами, разрывы (отсутствие непрерывности, континуальности) должны отображать действительно дискретные особенности психопатологии (т. е. быть надежными и воспроизводимыми), чтобы иметь смысл. Рассмотрим, например, как эти требования были воспроизведены в проекте, о котором сообщают Eaton и соавт. В этом проекте кластерная модель была использована для выявления потенциальных дискретных групп расстройств личности. Этот подход хорошо работает во многих научных областях, когда есть реальные разрывы, которые необходимо обнаружить (например, распознавание символов, сегментация ткани, см.: http://www.stat.washington.edu/mclust/). Поэтому Eaton и соавт. применяли этот подход к большому набору данных (n=8690), содержащему образцы из четырех различных популяций (клинические базы, колледжи, различные сообщества и участники военных действий). Потенциальные разрывы, наблюдаемые в каждом образце, не реплицировались по образцам. Напротив, размерная модель данных была легко реплицирована по выборкам. Авторы интерпретировали эти данные так, что особенности расстройств личности не определяли реплицируемые разрывы, а вместо этого представляли реплицируемые непрерывности.
В целом, усилия по выявлению потенциальных разрывов на основе данных являются важной попыткой, поскольку они продолжают подвергать дименсиональные гипотезы рискованным и прямым тестам. Тем не менее, подобно тому, что было извлечено из десятилетий таксометрических исследований, большая часть существующих модельных доказательств указывает на дименсиональную природу психопатологии.
Значения размерности (дименсиональности)
Имеющиеся на сегодняшний день данные, вытекающие из многочисленных эмпирических подходов, как правило, указывают на преемственность психопатологических фенотипов. В результате современные эмпирические подходы часто концептуализируют психопатологические конструкции как дименсиональные, что имеет ряд следствий. Например, подчеркивается, насколько категории официальных нозологий не синхронизированы с данными о дименсиональной природе психопатологии. Это несоответствие хорошо известно и также очень осложняет ориентацию в социально-политической области, потому что очень много профессиональных усилий прочно переплетено с категориями, закрепленными в официальных нозологиях26. В этой статье мы не детализируем конкретные события, которые недавно разыгрались вокруг этой проблемы (например, что касается DSM-5 и МКБ-11), но мы отмечаем, что эта проблема должна решаться, если официальные нозологии стремятся основываться на прочном эмпирическом фундаменте27.Мы также отмечаем здесь еще одно ключевое последствие дименсиональной природы психопатологии, касающееся отношений между манифестной психопатологией и ее коррелятами. В частности, континуальный характер психопатологической изменчивости обеспечивает основу для понимания формы и природы отношений между кумулятивными факторами риска, манифестной психопатологией и важными исходами28. Рассмотрим переферические и предположительно этиологические корреляты, такие как специфические генетические и экологические факторы риска. Непрерывная фенотипическая вариация предполагает (но не доказывает), что соответствующие этиологические элементы, вероятно, различны и многочисленны. Множественные относительно независимые причины приводят к непрерывному фенотипическому изменению, как это наблюдается со многими фенотипами человека, например ростом29,30. Подобно физическим фенотипам, психопатологические фенотипы, вероятно, являются результатом специфического смешения многочисленных этиологических влияний, причем как пропорции влияния, так и результирующие фенотипы непрерывно варьируют по персонам31.
В целом, концепция непрерывной вариации у людей в этиологической смеси хорошо согласуется с наблюдением непрерывной фенотипической вариации и обеспечивает генеративные стратегии для этиологических исследований. Например, лица со сходными фенотипическими значениями могли получить эти значения различными способами. Следовательно, эффективные исследовательские стратегии могут быть сосредоточены не столько на «случаях» и «контроле», сколько на разработке многомерных моделей совместного распределения этиологических (например, геномных полиморфизмов) и непрерывных фенотипических наблюдений в более крупных выбороках32.
Обращение от причин к следствию, размышление о непрерывных вариациях и последствиях психопатологии для общественного здравоохранения также может дать новые идеи. Хотя психопатология, по-видимому, является непрерывным предиктором, характер ее отношений с последствиями для общественного здравоохранения может принимать различные формы, по крайней мере теоретически. Размышление об этой ситуации может обеспечить понимание, которое выходит за рамки искусственной стратегии исследований в дизайне «случай-контроль». Например, непрерывная психопатология может очень хорошо проявлять монотонно возрастающую и в целом линейную связь с нарушением33,34. Или связь может иметь нелинейные особенности: например, ускорение в определенной области непрерывных психопатологических изменений22,35.
Опять же, ключевым моментом здесь является то, что эти возможности эмпирически сглаживаются, когда психопатология моделируется дименсионально, но затемняется искусственной дихотомией, которая характеризует традиционные психиатрические нозологии. Как это ни парадоксально, континуальное измерение психопатологии имеет важное значение для оценки возможности существования значимых пороговых значений, за пределами которых социальная и профессиональная дисфункция становится все более вероятной.
ИЕРАРХИЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДИМЕНСИЙ
Одна из постоянных проблем в разработке эмпирического и дименсионального подхода к психопатологии связана с общими организационными принципами. В традиционных авторитетных и категориальных подходах к классификации этот вопрос по умолчанию рассматривается организационной структурой классификационной деятельности. Например, специфическая структура рабочей группы проекта DSM-5 подразумевает организацию психопатологии в рубрики, которые отражают названия рабочих групп, и эта структура просачивается в структуру разделов печатной классификации.Могут ли организационные вопросы также решаться эмпирически? Доказательства, описанные в предыдущем разделе, проистекают из вопроса о том, определяет ли конкретный набор признаков и симптомов конкретный аспект, в отличие от конкретной категории. Эти данные свидетельствуют о том, что психопатология, как правило, дименсиональна по своей природе, но сколько дименсий существует и как эти дименсии организованы?
Работа в этой области, по обыкновению, продвигается от вопроса «какое правильное количество дименсий» к пониманию того, что этот вопрос несколько благовиден, потому что индивидуальные различия дименсий (например, индивидуальные различия в склонности испытывать конкретные психопатологические признаки и симптомы) организованы иерархически. Это понимание было важно для решения различных классификационных «головоломок», обычно сосредоточенных в областях, где две или более психопатологических конструкций содержат вариации, которые являются общими и уникальными.
Возможно, самый классический пример относится к тревоге и депрессии36. Тенденция испытывать патологическую тревогу четко коррелирует с тенденцией страдать от патологической депрессии, но эти тенденции также различимы. Категориальные нозологии испытывают трудности в управлении этими ситуациями, поскольку они, как правило, приводят к предложениям «смешанных категорий» (например, категория смешанной тревоги и депрессии, которая предположительно отличается от категории только тревоги и категории только депрессии). Если тревога и депрессия более дименсиональны, чем категориальны, а также коррелируют друг с другом, но не всегда идеально, то большинство пациентов не будут аккуратно вписываться ни в одну из этих трех категорий. Это, как правило, приводит к трудностям при вынесении категориальных диагностических определений на практике. Например, для DSM-5 была предложена смешанная категория тревоги-депрессии, но она не прошла полевые испытания в качестве надежной диагностической единицы37.
Ключ к решению такого рода дилемм состоит в том, чтобы понять, что доказательства наиболее легко совместимы с концептуализацией тревожных и депрессивных явлений (а также других дименсиональных явлений), охватываемых иерархически организованными измерениями. Чтобы проиллюстрировать этот момент конкретно, рассмотрим модель, разработанную Waszczuk и соавт.38 и изображенную на рис. 2. Эта модель, основанная на обширных данных, показывает, как специфические тревожные и депрессивные явления связаны с непрерывными степенями сходств и различий на четырех иерархически расположенных уровнях общности и специфичности. Эти иерархические уровни отражают общую степень эмпирической сопричастности по сравнению с различительной способностью явлений, охватываемых моделью. Понятия, рзмещенные на рисунке более высоко, являются более общими и широкими, в то время как понятия, находящиеся ниже, более конкретные и узкие.
На самом общем уровне, различные тревожные и депрессивные явления понимаются как аспекты общего домена интернализованной психопатологии. Однако как в научных данных, так и в клинической работе видно, что тревожные и депрессивные явления действительно коррелируют, но не идеально. Следовательно, они различимы между собой, в связи с чем, на более низком уровне, возникают различия между дистрессом, страхом и обсессивно-компульсивными/маниакальными явлениями. Обратите внимание, что это более точное и эмпирически обоснованное понимание, по сравнению с заголовками глав DSM, потому что, вместо того чтобы быть описанной отдельными комитетами, эта модель использует данные для охвата всего спектра явлений, которые попадают в область интернализации.
Соответственно, на третьем уровне специфичности возникают ключевые различия между аспектами трех областей дистресса, страха и ОКР/мании. На этом уровне различимы ОКР и мания, а также специфические аспекты этих более широких областей, такие как когнитивные и вегетативные аспекты депрессии. Действительно, рассматриваемые на разных уровнях, эти модели имеют фундаментальные концептуальные и клинические последствия. Например, эти паттерны подчеркивают связь между ОКР и маниакальными феноменами, а также их отличия от дистресса и страха. Это может быть прослежено до связи, что ОКР и маниакальные явления разделяются с широким спектром психоза, и как этот психотический аспект приводит к ОКР и мании вместе, а также отделяет их от других частей интернализирующего спектра39. Наконец, на самом нижнем уровне иерархии лежат определенные кластеры симптомов, такие как навязчивая проверка, усталость и т. д.
В целом, модель, представленная на рис. 2, решает проблему «коморбидности между тревожностью и депрессией», используя данные для моделирования эмпирической организации явлений эмоционального расстройства. Вместо того чтобы разбивать эти явления на категории, созданные комитетами, они моделируются по своему характеру. В результате «сложные случаи» (например, лица, у которых имеется сочетание симптомов эмоционального расстройства) обрабатываются, потому что эти самые случаи могут быть легко представлены конкретным профилем проблем. Это понимание затем управляет концептуализацией клинических случаев в клинической практике40 и стратегиями для определения ключевых коррелятов (например, нейронного ответа) в лаборатории41.
Доказательства для дименсиональных иерархий можно найти во всей психопатологии, они не ограничивается явлениями тревоги и патологии настроения. Действительно, эти доказательства настолько всеобъемлющи, что они заложили основу для консорциума исследователей, заинтересованных в эмпирических подходах к психопатологии – Консорциуму HiTOP42. Теперь мы перейдем к описанию основных особенностей модели, которая обрамляет HiTOP, а также вопросов и тем, которые в настоящее время изучаются в HiTOP.
ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ДЛЯ КОНКРЕТНЫХ ЭМПИРИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫХ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ РУБРИК
Учитывая доказательства того, что психопатологические фенотипы носят дименсиональный характер и что эти дименсии организованы иерархически, какие типы классификационных рубрик возникают в эмпирической иерархии психопатологических дименсий? Консорциум HiTOP фокусируется на этих и связанных с ними вопросах.Консорциум в настоящее время состоит из 70 исследователей, имеющих опыт работы в различных дисциплинах (например, в психологии, психиатрии и философии), и эта группа предложила рабочую дименсиональную и иерархическую модель, полученную из литературы по эмпирической классификации психопатологии. Эта модель изображена на рис. 3.
Эта модель не является конечным итогом эмпирической классификации психопатологии. Действительно, разработка данной модели – лишь первый проект, который будет служить каркасом для дальнейших исследований и тем самым отводить дискурс от тенденциозных дебатов о различных схемах классификаций. Тем не менее модель суммирует множество литературных данных, рассмотренных Kotov и соавт.43 в качестве основы для иерархической структуры, изображенной на рис. 3. Здесь мы кратко изложим основные особенности модели, а затем перейдем к обсуждению различных рабочих групп в рамках консорциума, сформированного для решения основных вопросов в области эмпирической классификации психопатологии.
Как показано на рис. 3, рабочая модель HiTOP имеет иерархический характер. Понятия, расположенные на рисунке более высоко, суммируют тенденции для понятий, приведенных на рисунке ниже, для совместного использования в конкретных шаблонах. Например, в соответствии с рис. 2, широкий интернализирующий спектр на рис. 3 охватывает более конкретные «субспектры», такие как спектр страха, дистресса и мании. Однако модель на рис. 3 была предназначена для синтеза всей имеющейся литературы по эмпирической классификации, и, как следствие, ее объем значительно больше модели на рис. 2, которая была разработана специально для определения интернализирующего спектра.
Рассмотрим спектры, смежные с интернализацией на рис. 3. В дополнение к интернализирующему спектру пять других основных эмпирических разделов психопатологии изображены на одном уровне. В настоящее время в модели представлены основные спектры: соматоформный, расстройства мышления, обособленность, расторможенная экстернализация и антагонистическая экстернализация. Эти концепции напоминают, но не обязательно совпадают с аналогичными конструкциями в существующих авторитетных нозологиях, таких как DSM и МКБ. Например, текущая модель HiTOP утверждает существование соматоформного спектра, который отделим от других основных психопатологических спектров и отчасти похож по содержанию на соматоформные диагнозы в DSM-5.
Хотя данные о соматоформном спектре ограничены (на что указывают пунктирные линии на рис. 3), этот спектр иллюстрирует общий принцип эмпирического классификационного исследования. Явления, которые явно не рассматриваются в рамках конкретной сферы, могут быть рассмотрены путем соответствующего расширения этой сферы. Например, соматоформные конструкции не так сильно изучены, как другие явления на уровне основных спектров (например, интернализация и экстернализация), и это дает важную возможность для целенаправленных исследований44. В частности, насколько тесно соматоформные концепции согласуются с другими концепциями спектра и каковы общие и отличительные черты этих концепций?
По вертикали: Super spectra – сверхспектры; Spectra – спектры; Subfactors – субфакторы; Syndromes/Disorders – синдромы/расстройства; Components – компоненты; Symptoms – симптомы. По горизонтали (слева направо, сверху вниз): Higher-order dimensions – дименсии более высокого порядка; Somatoform – соматоформный спектр; Internalizing – интернализационный спектр; Thought disorder – расстройства мышления; Detachment – обособленность; Disinhibited externalizing – расторможенная экстернализация; Antagonistic externalizing – антагонистическая экстернализация; Sexual problems – сексуальные проблемы; Eating pathology – пищевая патология; Fear – страх; Distress – дистресс; Mania – мания; Substance abuse – злоупотребление психоактивными веществами; Antisocial behavior – антисоциальное поведение; Somatic symptom disorder – соматическое симптомное расстройство; Illness anxiety disorder – болезненное тревожное расстройство; Low desire – низкое желание; Difficult with arousal – трудности с возбуждением; Orgasmic function – оргазмическая функция; Sexual pain – сексуальная боль; Bulimia nervosa – нервная булимия; Anorexia nervosa – нервная анорексия; Binge eating disorder – приступообразное переедание; Social phobia – социальная фобия; Agoraphobia – агорафобия; Specific phobia – специфическая фобия; SAD – сепарационная тревога; Panic disorder – паническое расстройство; OCD – обсессивно-компульсивное расстройство; MDD – большое депрессивное расстройство; Dysthymia – дистимия; GAD – генерализованное тревожное расстройство; PTSD – посттравматическое расстройство; PD – расстройство личности, Borderline PD – пограничное расстройство личности; Bipolar I & II – Биполярное аффективное расстройство I и II типов; Schizophrenia spectrum disorder – расстройства шизофренического спектра; Mood disorder with psychosis – расстройства настроения психотического уровня; Schizotypal PD – шизотипическое расстройство личности; Schizod PD – шизоидное расстройство личности; Paranoid PD – параноидное расстройство личности; Dependent PD – зависимое расстройство личности; Avoidant PD – избегающее расстройство личности; Histrionic PD – гистрионическое расстройство личности; Substance-related disorder – расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ; Conduct disorder – расстройство поведения; ODD – вызывающее оппозиционное расстройство, ADHD – расстройство дефицита внимания и гиперактивности, IED – интермиттирующие эксплозивное расстройство; Narcissistic PD – нарциссическое расстройство личности. Symptom components and maladaptive traits – компоненты симптомов и дезадаптивные черты; Signs and symptoms – знаки и симптомы.
Вместо того чтобы работать в относительно изолированных литературных источниках, оперирующих традиционными классификационными рубриками, структура HiTOP предоставляет новые возможности для более целенаправленных и синтетических исследований по ключевым эмпирическим вопросам классификации. Например, как соматоформные явления сочетаются с другими явлениями в модели HiTOP? Являются ли они понятными с точки зрения более широкого интернализирующего спектра, или они сильно различаются, чтобы сформировать свой собственный отдельный спектр? Если они имеют как общие, так и отличительные черты, являются ли интервенционные усилия более эффективными в случае их сосредоточенности на общих чертах или на отличительных чертах? Такие вопросы о соматоформных феноменах в контексте психопатологии в широком смысле ставятся и формулируются способами, которые выходят далеко за рамки более фрагментарного подхода к анализу и концептуализации психопатологии.
Подобно ситуации с соматоформным спектром, другие конструкции на уровне спектров имеют различные объемы тематической литературы, а также связаны со специфическими компоновками, изображенными на рис. 3. Признание этих гипотез обеспечивает генеративные возможности для новых исследований. Рассмотрим примеры, относящиеся к каждому из спектров на рис. 3. Спектр расстройств мышления отражает тесные эмпирические связи между психотическими явлениями, которые исторически были разделены между более медленными и более острыми проявлениями45,46. Таким образом, это эмпирическое различие становится темой для продолжения эмпирического исследования, а не вопросом, предположительно урегулированным неудачной традицией изучения личности и клинических расстройств в отдельных научных работах47.
Например, в МКБ-11 рубрика для расстройств личности не охватывает домен психотизма, не потому что психотические явления находятся вне комплексной многомерной модели расстройства личности, а потому что традиция помещает их в разные главы в МКБ (и, напротив, с DSM, которая ставит шизотипическое расстройство, в первую очередь, в главу расстройств личности, а со вторичным назначением – в главу шизофрении и других психотических расстройств48). Аналогичным образом, антисоциальное расстройство личности относится как к расстройствам личности, так и к главе «Расстройства импульсного контроля и поведения». В подходе HiTOP эти формы фундаментальных вопросов становятся темами для эмпирического исследования.
Аналогичные проблемы решаются двумя внешними спектрами, изображенными на рис. 3. Текущая модель HiTOP отражает различие между двумя основными аспектами экстернализации: антагонизм (умышленное нанесение вреда другим) и растормаживание (воздействие на импульс или в ответ на действующий стимул, с небольшим учетом последствий49). Таким образом, этот подход также отражает и то, как эти разделяемые аспекты присутствуют в традиционных рубриках диагностических критериев DSM. Например, DSM-IV определяет антисоциальное расстройство личности и аналогичные диагностические концепции DSM как смесь антагонистических и расторможенных признаков50. Модель HiTOP утверждает, что разделение этих эмпирических характеристик может привести к большей ясности в отношении классификации конкретных явлений. Например, данная модель устанавливает более тесную связь между нарушениями, связанными с наркотиками, и растормаживанием, чем между нарушениями, связанными с наркотиками, и антагонизмом. Кроме того, модель тесно связана с внешними явлениями, которые распространяются по всем главам DSM и различным научным работам (например, детские и взрослые проявления основных антагонистических тенденций, а также такие явления, как интермиттирующее эксплозивное расстройство).
Наконец, рассмотрим спектр обособленности (избегание социально-эмоционального контакта), изображенный на рис. 3. Как и в случае соматоформных явлений, феномен обособленности не так сильно изучался, в отличие от других основных спектров. Кроме того, подобно экстернализирующим явлениям, обособленность была разбросана по традиционным нозологиям, оставаясь внутри черт ряда традиционных расстройств личности. Модель HiTOP признает доказательства того, что обособленность, по-видимому, является основным спектром психопатологии взрослых. Таким образом, данная модель подчеркивает важность понимания значимости патологического социо-эмоционального избегания для общественного здравоохранения, в отличие от распределения этой особенности на конструкции, которые привлекли относительно меньше клинического и исследовательского внимания, по сравнению с более витиеватыми проявлениями психопатологии.
Ниже уровня спектров на рис. 3 представлены уровни, охватывающие подфакторы и расстройства. Эти концепции отражают сочетание более традиционных и эмпирических рубрик. Наличие традиционных диагностических меток на рис. 3 не является отражением этих понятий (многие из которых очень неоднородны и, следовательно, нуждаются в эмпирическом уточнении), а скорее представляет собой перекрестный переход к традиционным и знакомым меткам в стиле DSM. Как следует из модели, неоднородность этих явлений предоставляет новые возможности для уточнения исследований.
Рассмотрим, например, пограничное расстройство личности (ПРЛ), которое представлено ниже в качестве как дистресса, так и антагонистической экстернализирующей рубрики в рабочей модели HiTOP. ПРЛ включает в себя ряд различимых элементов и, как результат, имеет тенденцию ассоциироваться с различными спектрами психопатологии51,52. Действительно, большая часть отклонений при ПРЛ разделяются с другими формами психопатологии, а не являются уникальными для нее, подчеркивая важность сокращения ПРЛ и аналогичных конструкций к их составляющим элементам и работы над тем, чтобы восстановить эти элементы эмпирическим образом.
Этот вид проделанной работы по уточнению разъяснялся в конкретных работах, где он был предпринят. Например, эмпирические усилия лежат в основе больших сегментов альтернативной модели расстройства личности DSM-5 и формируют существенную структуру подхода к расстройству личности в МКБ-11 способами, которые принципиально выходят за рамки традиционных рубрик расстройств личности. В широком смысле, модель HiTOP подчеркивает общую пользу этого типа эмпирических подходов по уточнению, преследуемого в отношении большей части психопатологии.
КОНСОРЦИУМ ИЕРАРХИЧЕСКОЙ ТАКСОНОМИИ ПСИХОПАТОЛОГИЙ (HiTOP), КАК ОСНОВА ДЛЯ БУДУЩЕГО ПРОГРЕССА
Как консорциум, HiTOP призван способствовать становлению прогресса и дальнейшему его стимулированию в отношении применения эмпирического подхода к психопатологической классификации. Чтобы облегчить этот процесс, в консорциуме был организован ряд рабочих групп. В рубриках данных рабочих групп не исчерпываются все проблемы, которые могут быть потенциально решены благодаря использованию эмпирической психопатологической классификации. Тем не менее рабочие группы отражают те основные темы, которые способствовали возникновению текущего проекта HiTOP. Важно также отметить, что членство в HiTOP не является закрытым и есть разные возможности принятия участия в различных аспектах работы42.Рабочая группа дименсий высшего порядка
Существенной проблемой модели на рис. 3 является ее широкий охват. Как видно из сравнения рис. 2 и 3 (различающихся в деталях и объеме рассматриваемой психопатологии), многие проекты эмпирических классификаций, по вполне понятным причинам, фокусировались на конкретных спектрах патопсихологии. Над уровнем интернализованной дименсии на рис. 3 находится недавно открытый уровень «суперспектров», это связано преимущественно с тем, что связи между различными спектрами психопатологий остаются активной областью эмпирического исследования. Например, в последнее время наблюдается интерес к дименсии из общей психопатологии, аналогичной дименсии, обнаруженной в литературе по когнитивным способностям53,54.Хотя мало кто сомневается в том, что различные варианты в психопатологических спектрах обычно коррелируют (например, часто встречается сразу несколько заболеваний), ряд проблем еще предстоит решить при рассмотрении структуры психопатологии над уровнем «спектров». Например, для того, чтобы иерархическая конструкция была действительно «общей», ее влияние на нижерасположенные в иерархии конструкции должно быть относительно однородным. Несмотря на это, величина влияния общего психопатологического фактора на конкретные нижестоящие конструкции не обязательно должна быть однородной. Например, Caspi и соавт.53 смоделировали общий психопатологический фактор и обнаружили, что он связан прежде всего с психотическими явлениями. Lahey и соавт.54 также смоделировали общий психопатологический фактор, но обнаружили, что он связан с явлениями, попадающими преимущественно в субдомен «дистресс» дименсии интернализации (хотя они и не изучали конкретно психотические явления).
Эти различия между разными представлениями общего психопатологического фактора могут быть важным техническим вопросом, связанным со значением понятия и интерпретацией общего фактора. Например, в литературе возникли технические проблемы, касающиеся индивидуальных различий при выполнении когнитивных тестов. Из той же литературы теперь стало понятно, что способы моделирования общих факторов (например, использование бифактора vs. иерархической структурной модели) и способы сравнения моделей (например, на основе индексов соответствия) имеют тонкие, но важные отличия от многих традиционных подходов к структурному моделированию55–57. Эти проблемы еще предстоит детально рассмотреть в литературе по психопатологии, в связи с чем они являются предметом деятельности рабочей группы по дименсиям высшего порядка.
Кроме того, мы отмечаем, что охват психопатологии в различных исследованиях потенциальных общих факторов меньше, чем охват психопатологии, представленный на рис. 3. Важной и сложной задачей является то, как эффективно оценивать (и тем самым иметь возможность моделировать) всю психопатологию, изображенную на рис. 3. Кроме того, текущая модель не охватывает нейроонтогенетический спектр (например, умственную отсталость, расстройства аутистического спектра, нарушение способности к обучению), нейрокогнитивные расстройства и парафилии.
Рабочая группа по разработке критериев и мер оценки
Многие существующие критерии позволяют оценить различные аспекты схемы HiTOP (см. https://psychology. unt.edu/hitop). Тем не менее на момент написания этой статьи не существует исчерпывающей системы критериев, способных оценивать всю психопатологию, представленную на рис. 3. Рабочая группа по разработке критериев в HiTOP была создана для решения прицельно данной проблемы. Связанные, но различающиеся цели рабочей группы по разработке критериев оценки заключаются в следующем: а) одновременно разрабатывать меры оценки для всех дименсий симптомов и личностных черт, охватываемых HiTOP, ради эмпирической оптимизации модели с помощью психометрической оценки и б) на основе этого разработать клинические инструменты, позволяющие исследователям и специалистам в области психического здоровья надежно и эффективно оценивать все компоненты модели HiTOP.В отношении создания клинических инструментов, являющихся важной трансляционной целью HiTOP в целом, возникает ряд фундаментальных проблем измерения. Мы приводим несколько примеров для того, чтобы дать представление о задачах, которые стоят перед нами. Например, если концепция психопатологии является дименсиональной, следует ли использовать методы внешнего влияния («skip-outs») или другие адаптивные методы для повышения эффективности оценки? Традиционно дименсиональный подход к психопатологии тесно связан с вопросниками, в отличие от стратегии интервьюированной оценки (из-за тесных исторических связей между психометрией и разработкой вопросников и общности их использования и применения в науке). И, исходя из предпочтения использовать в клинической практике структурированное интервью, возникает вопрос, как подобрать методику интервью, больше отражающую дименсиональный подход (например, структурированное интервью для пятифакторной модели58 и интервью для оценки симптомов аффективных и тревожных расстройств38)? Кроме того, оценка традиционных категорий посредством интервью, как правило, является модульной; причем часто используются только определенные модули, согласующиеся с целями такой оценки. Может ли и должна ли дименсиональная оценка быть модульной? Возможно ли вообще или желательно ли, учитывая данные рис. 3, чтобы все психопатологические разновидности положительно коррелировали? Наконец, как можно наиболее простым способом интегрировать переходящие симптомы и черты хронической дезадаптации в единый измерительный инструмент?
Рабочая группа по индивидуальным особенностям личности в норме
Сходство между моделью, изображенной на рис. 3, и хорошо зарекомендовавшими себя моделями личностной изменчивости, в частности известными по Пятифакторной модели59, очевидны. Это сходство не случайно, оно скорее отражает то, как личность формирует эмпирическую психологическую основу для развития конкретных типов психопатологических симптомов59. Тем не менее возникает ряд важных вопросов, связанных с признанием спутанного характера изменения личности и психопатологии.Например, как отмечалось ранее, модель на рис. 3 отражает эмпирические связи, основанные на данных существующей литературы, она обрамлена конструкциями, различающимися по характеру предполагаемой периодичности. Традиционно DSM разграничивает ряд расстройств с более эпизодическим характером течения (например, аффективные расстройства) и хронические расстройства (например, расстройства личности). Но если отступить от этой исторически сформировавшейся традиции, то чем на самом деле отличаются диспозиционные расстройства личности от концепции острых симптомов? При широком рассмотрении оба кажутся важными, но какие стратегии могут помочь практически и эмпирически разобрать сходства и различия, а также объединить их в более общую модель? Это те проблемы, которые попадают в сферу компетенции рабочей группы HiTOP по индивидуальным особенностям личности в норме
Рабочая группа общего назначения
Отсутствие ряда связей в модели на рис. 3, подчеркивает функциональность и практическую полезность такой модели, т. е. она может помочь в перспективе продвижению в исследовательской и клинической практике. Роль рабочей группы общего назначения заключается в том, чтобы реализовать этот потенциал. Можно упомянуть ряд примеров, но наиболее значимые из них включают в себя связи между эмпирическими психопатологическими фенотипами, нейронными механизмами и генетикой, учитывая приоритеты финансирования на текущий момент. Биомедицинское научно-исследовательское предприятие уделяет первоочередное внимание роли фундаментальных биологических процессов в решении проблем общественного здравоохранения. Эта приоритизация отображает успех данной парадигмы в решении многих проблем в области здоровья в течение ХХ в. Таким образом, значительный интерес и финансовые инвестиции сфокусированы на понимании нейронных основ манифестной психопатологии.Конструкты HiTOP играют ключевую роль в продвижении данного направления. Например, инициатива RDoC иногда подвергается критике за то, что она дает ограниченные руководства по концептуализации клинической психопатологии как таковой. Это может в какой-то мере отражать разобщение между тем, к чему стремится RDoC, и тем, что нужно исследователям. На наш взгляд, RDoC был нацелен на то, чтобы сосредоточить внимание и усилия на более фундаментальных нейробиологических конструктах в качестве перспективных тем для исследований. Целью не было обязательное переосмысление фенотипической психопатологии60. Таким образом, HiTOP представляет собой необходимый и полностью удовлетворяющий этим целям аналог RDoC. Область взаимодействия между нейробиологическими конструктами RDoC и более фенотипическими конструктами HiTOP представляет собой ключевое средство для связывания структуры и процесса в понимании психопатологии.
Рабочая группа по переходу к клиническому применению
Хотя традиционные нозологии основаны на категориях, дименсиональный подход в психопатологии также является неотъемлемой частью клинической практики. Стратегии психосоциального и фармакологического вмешательства зачастую являются эффективными, благодаря тому что отслеживают клинически значимые кластеры дименсии симптомов61. Действительно, дименсиональный метод и соответствующие стратегии вмешательства, возможно (если не точно), являются сутью клинической практики62. В приоритете часто бывают вопросы, связанные со степенью проявления симптомов на момент обращения и интенсивностью вмешательства. В обычной клинической практике ключевым обычно является не решение «лечить или не лечить», а скорее «какой уровень вмешательства лучше всего подходит при данном уровне необходимости?».Рассмотрим конкретный пример: люди с проблемами употребления психоактивных веществ не являются клинически однородными по степени сложности этих проблем и соответствующей потребности в конкретном подходе к лечению (более дименсиональная концепция DSM-5 в отношении расстройств употребления психоактивных веществ отражает этот аспект). Более мягкие проблемы при обращении к врачу часто можно эффективно лечить посредством амбулаторной детоксикации (при условии стабильного состояния); более сложные проблемы часто решаются при помощи более структурированных подходов (например, частичной госпитализации); и очень тяжелые проблемы часто требуют по меньшей мере первоначального стационарного пребывания (например, с целью стабилизации состояния). Как видно из данного примера, концепция проблем злоупотребления психоактивными веществами, использующая простой критерий «присутствует vs. отсутствует», будет в корне противоречить заслужившей доверие рутинной клинической практике63. Рабочая группа по переходу к клиническому применению служит для того, чтобы сделать такие виды дименсиональных разногласий более однозначными, а также для распространения конкретных дименсионально-ориентированных подходов среди врачей первичной сети.
РЕЗЮМЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В последнее время наблюдается значительный интерес к эмпирическим подходам в отношении классификации психопатологии. Этот интерес возник по разным причинам, но, возможно, причиной всеобщего внимания и основным мотивом является стремление сделать такую классификацию конкурентоспособной, противопоставляя ее зависящим от политических обсуждений, которые влияют на традиционные нозологические категории, такие как процесс пересмотра DSM.Данное эмпирическое движение в классификации хорошо ориентировано на практическое использование, однако остается ряд проблем. Например, будет ли достигнут больший прогресс на основе децентрализующего (дистрибутивного) или централизованного (упорядоченного) подхода? Во многих научных сферах дистрибутивный подход способствует прогрессу. Лаборатории конкурируют за ресурсы и стремятся повторять или воспроизводить работу других лабораторий. Однако классификация психопатологии демонстрирует различные научные и практические проблемы. Например, существует потребность в согласованном осмыслении всего спектра предмета изучения. Эта потребность, возможно, более острая, чем во многих других научных областях. Иными словами, поэтапная классификация имела бы ограниченную практическую пользу при изображении общей картины в целом, а именно – изображение общей полной картины является ключевой целью устранения ограничений существующих схем (например, общего поэтапного характера научных исследований, основанных на категориальном подходе).
Консорциум HiTOP сформирован как способ удовлетворения потребности в согласованности, более широком охвате и тесной привязке к данным. Хотя основное внимание было уделено роли данных в разрешении нозологических противоречий посредством их принципов42, как HiTOP сможет привести к новым доказательствам, которые, в конце концов, не будут самоинтерпретацией? Мы с оптимизмом смотрим на то, что эти проблемы могут (и действительно должны) быть преодолены, потому что необходимость в более эмпирическом подходе имеет решающее значение для умственного здоровья и авторитета в этой сфере. Следующим этапом развития HiTOP и более широкой области эмпирической психопатологической классификации может стать переломный момент в достижении основывающегося на данных подхода к старым вопросам классификации и к системе, объединяющей как исследовательскую, так и клиническую практику в сфере психического здоровья.
БЛАГОДАРНОСТИ
R.F. Krueger поддерживается Национальными институтами здравоохранения США, NIH (R01AG053217, U19AG051426) и Фондом Темплтона (Templeton Foundation); A.J. Shackman – Национальными институтами здравоохранения США, NIH (DA040717 и MH107444) и Университетом штата Мэриленд, Колледж-Парк (University of Maryland, College Park); A. Wright – Национальным институтом психического здоровья США, NIMH (L30MH101760); N.C. Venables – Национальным институтом по проблемам употребления наркотиков в США (US National Institute of Drug Abuse) (T320A037183); U. Reininghaus – Нидерландской организацией по научным исследованиям (Netherlands Organization for Scientific Research) (451-13-022). Мнения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают мнения организаций – источников финансирования.
DOI:10.1002/wps.20566
Список исп. литературыСкрыть список1. Blashfield R. The classification of psychopathology: neo-kraepelinian and quantitative approaches. Berlin: Springer, 1984.
2. Cuthbert BN. The RDoC framework: facilitating transition fr om ICD/DSM to dimensional approaches that integrate neuroscience and psychopathology. World Psychiatry 2014;13:28-35.
3. Regier DA, Narrow WE, Clarke DE et al. DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses. Am J Psychiatry 2013;170:59-70.
4. Lubke GH, Miller PJ. Does nature have joints worth carving? A discussion of taxometrics, model-based clustering and latent variable mixture modeling. Psychol Med 2015;45:705-15.
5. Haslam N, Holland E, Kuppens P. Categories versus dimensions in personality and psychopathology: a quantitative review of taxometric research. Psychol Med 2012;42:903-20.
6. Elahi A, Perez Algorta G, Varese F et al. Do paranoid delusions exist on a continuum with subclinical paranoia? A multi-method taxometric study. Schizophr Res 2017;190:77-81.
7. Liu RT. Substance use disorders in adolescence exist along continua: taxometric evidence in an epidemiological sample. J Abnorm Child Psychol 2017;45:1577-86.
8. Liu RT. Taxometric evidence of a dimensional latent structure for depression in an epidemiological sample of children and adolescents. Psychol Med 2016;46:1265-75.
9. Morton SE, O’Hare KJM, Maha JLK et al. Testing the validity of taxonic schizotypy using genetic and environmental risk variables. Schizophr Bull 2017;43:633-43.
10. Witte T, Holm-Denoma J, Zuromski K et al. Individuals at high risk for suicide are categorically distinct from those at low risk. Psychol Assess 2017;29:382-93.
11. Waller NG, Ross CA. The prevalence and biometric structure of pathological dissociation in the general population: taxometric and behavior genetic findings. J Abnorm Psychol 1997;106:499-510.
12. Watson D. Investigating the construct validity of the dissociative taxon: stability analyses of normal and pathological dissociation. J Abnorm Psychol 2003;112:298-305.
13. Carragher N, Krueger RF, Eaton NR et al. ADHD and the externalizing spectrum: direct comparison of categorical, continuous, and hybrid models of liability in a nationally representative sample. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2014;49:1307-17.
14. Conway C, Hammen C, Brennan PA. A comparison of latent class, latent trait, and factor mixture models of DSM-IV borderline personality disorder criteria in a community setting: implications for DSM-5.
J Pers Disord 2012;26:793-803.
15. Krueger RF, Markon KE, Patrick CJ et al. Externalizing psychopathology in adulthood: a dimensional-spectrum conceptualization and its implications for DSM-V. J Abnorm Psychol 2005;114:537-50.
16. Vrieze SI, Perlman G, Krueger RF et al. Is the continuity of externalizing psychopathology the same in adolescents and middle-aged adults? A test of the externalizing spectrum’s developmental coherence.
J Abnorm Child Psychol 2012;40:459-70.
17. Walton KE, Ormel J, Krueger RF. The dimensional nature of externalizing behaviors in adolescence: evidence from a direct comparison of categorical, dimensional, and hybrid models. J Abnorm Child Psychol 2011;39:553-61.
18. Wright AGC, Krueger RF, Hobbs MJ et al. The structure of psychopathology: toward an expanded quantitative empirical model.
J Abnorm Psychol 2013;122:281-94.
19. Eaton NR, Krueger RF, Markon KE et al. The structure and predictive validity of the internalizing disorders. J Abnorm Psychol 2013;122:86-92.
20. Forbes MK, Baillie AJ, Schniering CA. Wh ere do sexual dysfunctions fit into the meta-structure of psychopathology? A factor mixture analysis. Arch Sex Behav 2016;45:1883-96.
21. Kramer MD, Arbisi PA, Thuras PD et al. The class-dimensional structure of PTSD before and after deployment to Iraq: evidence from direct comparison of dimensional, categorical, and hybrid models. J Anxiety Disord 2016;39:1-9.
22. Klein DN, Kotov R. Course of depression in a 10-year prospective study: evidence for qualitatively distinct subgroups. J Abnorm Psychol 2016;125:337-48.
23. Lubke GH, Luningham J. Fitting latent variable mixture models. Behav Res Ther 2017;98:91-102.
24. Masyn KE, Henderson CE, Greenbaum PE. Exploring the latent structures of psychological constructs in social development using the dimensional-categorical spectrum. Soc Dev 2018;12:82-6.
25. Eaton NR, Krueger RF, South SC et al. Contrasting prototypes and dimensions in the classification of personality pathology: evidence that dimensions, but not prototypes, are robust. Psychol Med 2011;41:1151-63.
26. Zachar P, Krueger R, Kendler K. Personality disorder in DSM-5: an oral history. Psychol Med 2015;46:1-10.
27. Hopwood CJ, Kotov R, Krueger RF et al. The time has come for dimensional personality disorder diagnosis. Personal Ment Health 2018;12:82-6.
28. Forbes M, Tackett J, Markon K et al. Beyond comorbidity: toward a dimensional and hierarchical approach to understanding psychopathology across the life span. Dev Psychopathol 2016;28:971-86.
29. Lello L, Avery SG, Tellier L et al. Accurate genomic prediction of human height. bioRxiv (in press).
30. von Eye A, DeShon RP. Directional dependence in developmental research. Int J Behav Dev 2012;36:303-12.
31. Kendler KS. A joint history of the nature of genetic variation and the nature of schizophrenia. Mol Psychiatry 2015;20:77-83.
32. Okbay A, Baselmans B, De Neve J et al. Genetic variants associated with subjective well-being, depressive symptoms, and neuroticism identi- fied through genome-wide analyses. Nat Genet 2016;48:624-33.
33. Markon KE. How things fall apart: understanding the nature of internalizing through its relationship with impairment. J Abnorm Psychol 2010;119:447-58.
34. Jonas K, Markon K. A model of psychosis and its relationship with impairment. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2013;48:1367-75.
35. Wakschlag LS, Estabrook R, Petitclerc A et al. Clinical implications of a dimensional approach: the normal: abnormal spectrum of early irritability. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015;54:626-34.
36. Clark LA, Watson D. Tripartite model of anxiety and depression: psychometric evidence and taxonomic implications. J Abnorm Psychol 1991;100:316-36.
37. Möller HJ, Bandelow B, Volz HP et al. The relevance of ‘mixed anxiety and depression’ as a diagnostic category in clinical practice. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2016;266:725-36.
38. Waszczuk M, Kotov R, Ruggero C et al. Hierarchical structure of emotional disorders: from individual symptoms to the spectrum. J Abnorm Psychol 2017;126:613-34.
39. Chmielewski M, Watson D. The heterogeneous structure of schizotypal personality disorder: item-level factors of the schizotypal personality questionnaire and their associations with obsessive-compulsive disorder symptoms, dissociative tendencies, and normal personality.
J Abnorm Psychol 2008;117:364-76.
40. Barlow DH, Farchione TJ, Bullis JR et al. The unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders compared with diagnosis-specific protocols for anxiety disorders: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2017;74:875-84.
41. Venables NC, Yancey JR, Kramer MD et al. Psychoneurometric assessment of dispositional liabilities for suicidal beh * avior: phenotypic and etiological associations. Psychol Med 2018;48:463-72.
42. Stony Brook School of Medicine. The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP). https://medicine.stonybrookmedicine.edu/ HITOP
43. Kotov R, Krueger RF, Watson D et al. The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): a dimensional alternative to traditional nosologies. J Abnorm Psychol 2017;126:454-77.
44. Forbes M, Kotov R, Ruggero C et al. Delineating the joint hierarchical structure of clinical and personality disorders in an outpatient psychiatric sample. Compr Psychiatry 2017;79:19-30.
45. Carpenter WT, Bustillo JR, Thaker GK et al. The psychoses: cluster 3 of the proposed metastructure for DSM-V and ICD-11. Psychol Med 2009;39:2025-42.
46. Guloksuz S, van Os J. The slow death of the concept of schizophrenia and the painful birth of the psychosis spectrum. Psychol Med 2018;48:229-44.
47. Kotov R, Watson D, Krueger RF et al. Thought disorder spectrum of the Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): bridging psychosis and personality pathology. Submitted for publication.
48. Tyrer P, Crawford M, Mulder R. Reclassifying personality disorders. Lancet 2011;377:1814-5.
49. Krueger RF, Markon KE, Patrick CJ et al. Linking antisocial behavior, substance use, and personality: an integrative quantitative model of the adult externalizing spectrum. J Abnorm Psychol 2007;116:645-66.
50. Krueger R, Tackett J. The externalizing spectrum of personality and psychopathology: an empirical and quantitative alternative to discrete disorder approaches. In: Beauchaine T, Hinshaw S (eds). Oxford handbook of externalizing disorders. Oxford: Oxford University Press, 2015:79-89.
51. Eaton NR, Krueger RF, Keyes KM et al. Borderline personality disorder co-morbidity: relationship to the internalizing-externalizing structure of common mental disorders. Psychol Med 2011;41:1041-50.
52. Sharp C, Wright AG, Fowler JC et al. The structure of personality pathology: both general (‘g’) and specific (‘s’) factors? J Abnorm Psychol 2015;124:387-98.
53. Caspi A, Houts RM, Belsky DW et al. The p factor: one general psychopathology factor in the structure of psychiatric disorders? Clin Psychol Sci 2014;2:119-37.
54. Lahey BB, Krueger RF, Rathouz PJ et al. Validity and utility of the general factor of psychopathology. World Psychiatry 2017;16:142-4.
55. Morgan GB, Hodge KJ, Wells KE et al. Are fit indices biased in favor of bi-factor models in cognitive ability research?: a comparison of fit in correlated factors, higher-order, and bi-factor models via Monte Carlo simulations. Intelligence 2015;3:2-20.
56. Eid M, Geiser C, Koch T et al. Anomalous results in G-factor models: explanations and alternatives. Psychol Methods 2017;22:541-62.
57. Murray AL, Johnson W. The limitations of model fit in comparing the bi-factor versus higher-order models of human cognitive ability structure. Intelligence 2013;41:407-22.
58. Trull TJ, Widiger TA, Burr R. A structured interview for the assessment of the five-factor model of personality: facet-level relations to the axis II personality disorders. J Pers 2001;69:175-98.
59. Widiger TA, Presnall JR. Clinical application of the five-factor model. J Pers 2013;81:515-27.
60. Clark LA, Cuthbert B, Lewis-Fernández R et al. Three approaches to understanding and classifying mental disorder: ICD-11, DSM-5, and the National Institute of Mental Health’s Research Domain Criteria (RDoC). Psychol Sci Public Interest 2017;18:72-145.
61. Waszczuk MA, Zimmerman M, Ruggero C et al. What do clinicians treat: diagnoses or symptoms? The incremental validity of a symptombased, dimensional characterization of emotional disorders in predicting medication prescription patterns. Compr Psychiatry 2017;79:80-8.
62. Helzer J, Kraemer H, Krueger R. The feasibility and need for dimensional psychiatric diagnoses. Psychol Med 2006;36:1671-80.
63. Gastfriend DR, Mee-Lee D. The ASAM patient placement criteria: context, concepts and continuing development. J Addict Dis 2003;1:1-8.
28 декабря 2018
Количество просмотров: 1537