Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2018
Телементальное здоровье: почему революция не наступила №03 2018
Номера страниц в выпуске:271-272
Психическое заболевание часто недооценивается и поэтому не лечится. Эта проблема общественного здравоохранения возникает в том числе из-за нехватки специалистов, затрудненного доступа к лечению, стоимости, стигмы и различных проблем, связанных с диагностикой. Телементальное здоровье рекламируют как решение этой проблемы1, обещая расширить доступ, повысить эффективность, снизить издержки и устранить стигму.
Психическое заболевание часто недооценивается и поэтому не лечится. Эта проблема общественного здравоохранения возникает в том числе из-за нехватки специалистов, затрудненного доступа к лечению, стоимости, стигмы и различных проблем, связанных с диагностикой. Телементальное здоровье рекламируют как решение этой проблемы1, обещая расширить доступ, повысить эффективность, снизить издержки и устранить стигму.
Тем не менее, несмотря на три десятилетия, во время которых продвигались исследования на нескольких технологических платформах (компьютеризированная терапия, интернет-передача видео или чата, мобильная терапия, «серьезные игры» и терапия виртуальной реальностью), широкое внедрение медико-санитарных вмешательств все еще ограниченно. Происходит это из-за целого ряда проблем: современного состояния исследований; роста «коучинга»; темпов истощения; проблем безопасности; юридической неопределенности; недостаточного руководства со стороны профессиональных организаций; сравнений с играми и все еще сохраняющихся препятствий и стоимости инфраструктуры и технических ноу-хау.
Большинство телепсихиатрических исследований слишком малы и нерепрезентативны, и в них не проводился контроль лечения. Соответственно, широкие рекомендации в пользу внедрения ограниченны. Расхождение между медленными темпами исследований (процесс финансирования закупок, разработка протокола, утверждение институционального совета, набор, тестирование, анализ данных, экспертная оценка и публикация), а также беспроблемные темпы технологии также ограничивают ценность существующих исследований. К тому моменту, когда хорошо спроектированное исследование предоставляет данные, платформа может быть уже устаревшей или ставшей менее привлекательной, если появились более сложные альтернативы. Это может означать, что рекомендации, основанные на исследованиях, часто задерживают доступные предложения. Также это может означать, что рекламные обещания хорошо финансируемых компаний в области технологий здравоохранения могут существенно расходиться с фактическими данными, что приводит к серьезным последствиям2.
Как это ни парадоксально, рост «коучинга», возможно, также ограничил применение телементального здоровья. Многие исследования показали, что адекватная психотерапия может быть эффективна даже при небольшой поддержке подготовленного специалиста или вовсе без него3. Это отражает переход от интерпретирующего терапевта к следующему виду – стандартизированной модели когнитивно-поведенческой терапии (cognitive-behavioral therapy – CBT).
Уменьшение зависимости от терапевтов радовало бы, если бы это демократизировало систему помощи. Однако одним из следствий может быть зависимость от «тренеров», которые не нуждаются в какой-либо специальной подготовке или лицензировании и которые оказывают поддержку при проведении прямого «лечения». В результате, можно обойтись без медиков: многие пациенты уже самодиагностируются через сервис «Доктор Google», и теперь они смогут самостоятельно лечиться с помощью телепсихиатрических средств, с помощью или без помощи «тренера». Это может привести к тому, что те, кто оказывает психиатрические услуги, будут рассматривать телепсихиатрию как потенциального конкурента, который стремится вытеснить их за счет менее подготовленных людей (или автономных платформ). Следовательно, они будут неохотно рекомендовать телепсихиатрические услуги.
Приверженность лечению представляет собой еще одну проблему, и исследования предполагают, что у телепсихиатрии будет более высокий уровень истощения по сравнению с традиционным лечением1. Так как отношения пациент–терапевт больше не будут является краеугольным камнем лечения, отсутствие таких отношений (например, автономная компьютеризированная СВТ) или их ограниченность (например, онлайн-модули СВТ с минимальным контактом терапевта) может редуцировать «терапевтический альянс», снижая мотивацию к лечению. Сила онлайн-привычки, где «прекращение» отношений так же просто, как щелчок кнопки (например, «расфренживание» или «бан»), также может способствовать низкой приверженности услугам телепсихиатра и телепсихиатрии в целом.
Частые сообщения о взломах в якобы безопасных сетях ставят вопрос о возможности защиты цифровых платформ, и это еще одна проблема для практики телепсихиатрии.
В исследованиях в области телементального здравоохранения не были установлены приоритеты тестирования, ожидания и взгляды на безопасность. Тем не менее это ключевой детерминант внедрения практики как для пациентов, так и для специалистов. Простое шифрование платформы неэффективно, и сейчас обеспечение безопасности платформы – приоритетная задача, дизайн и научная привлекательность решения которой могут помочь убедить скептически настроенных пользователей.
Другой проблемой является запутанное правовое поле, в котором находится телепсихиатрическая практика. В зависимости от страны это может быть связано со сложной сетью федерального и регионального законодательства. Например, в США лечение должно соответствовать федеральным законам, которые предшествуют современным инструментам в области телемедицины (например, Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования от 1996 г.). В результате важные вопросы в практике телепсихиатрии остаются без ответа, например, позволяют ли такие распространенные инструменты, как FaceTime и Skype, соответствовать требованиям законодательства о технологиях здравоохранения. Кроме того, в США, где законы о лицензировании являются региональными, и считается, что они действуют в штате, в котором находится пациент, лечение, при котором взаимодействие происходит между людьми из разных штатов, сильно ограничено, что сводит на нет ключевое предложение телемедицины – обеспечить равный доступ к медицинской помощи.
Недостаток руководства ведущих профессиональных организаций также ограничил внедрение телепсихиатрии. Например, первые крупные инициативы в области телемедицины, разработанные Американской психиатрической ассоциацией и Американской психологической ассоциацией, относятся только к 2015 и 2011 гг. соответственно. Это способствовало разногласиям среди специалистов в вопросах «лучших практик», дистанционного управления чрезвычайными ситуациями, возмещения расходов, страхового покрытия, защиты от злоупотребления служебным положением, документации, проверки продукта и безопасности. Необходимо больше прямых указаний и гайдлайнов, если специалисты должны использовать перспективные новые методы лечения, которые влекут за собой повышенные риски.
Кроме того, некоторые инструменты для телемедицины не избегают автоматических сравнений с видеоиграми или другими онлайн-технологиями. Это особенно справедливо в области «серьезных игр», определяемых как видеоигры с учебными или терапевтическими целями4 и терапия виртуальной реальности. Когда инвестиции в инфраструктуру могут быть велики, интервенциям, которые воспринимаются как развлекательные, но не обязательно терапевтические, необходимо будет доказывать свою эффективность.
В действительности, несмотря на то что инфраструктура значительно дешевеет, например, цены на оборудование виртуальной реальности снижаются5, еще рано говорить о том, что она станет общедоступной. Сейчас это основное препятствие для широкого внедрения новых технологий; еще одно препятствие – знакомство с техническими новинками – уже не является основным из-за повышения технологической грамотности и все большего распространения моделей «подключи и играй», но все еще представляет собой проблему для определенных групп населения.
Неудовлетворенные потребности в заботе о психическом здоровье слишком велики, чтобы их можно было решать без использования технологических инноваций. Психиатрические службы могут сильно выиграть с помощью телемедицины, но некоторые препятствия приводят к тому, что революция в области телепсихиатрии с ее обещанными решениями еще не наступила. Необходимы согласованные усилия финансирующих агентств, исследователей, инженеров, органов общественного здравоохранения, профессиональных организаций и законодательных органов, если мы надеемся на реальное улучшение.
Перевод: Тверская Е.И. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
(World Psychiatry 2018;17(3):277-278)
DOI:10.1002/wps.20551
Тем не менее, несмотря на три десятилетия, во время которых продвигались исследования на нескольких технологических платформах (компьютеризированная терапия, интернет-передача видео или чата, мобильная терапия, «серьезные игры» и терапия виртуальной реальностью), широкое внедрение медико-санитарных вмешательств все еще ограниченно. Происходит это из-за целого ряда проблем: современного состояния исследований; роста «коучинга»; темпов истощения; проблем безопасности; юридической неопределенности; недостаточного руководства со стороны профессиональных организаций; сравнений с играми и все еще сохраняющихся препятствий и стоимости инфраструктуры и технических ноу-хау.
Большинство телепсихиатрических исследований слишком малы и нерепрезентативны, и в них не проводился контроль лечения. Соответственно, широкие рекомендации в пользу внедрения ограниченны. Расхождение между медленными темпами исследований (процесс финансирования закупок, разработка протокола, утверждение институционального совета, набор, тестирование, анализ данных, экспертная оценка и публикация), а также беспроблемные темпы технологии также ограничивают ценность существующих исследований. К тому моменту, когда хорошо спроектированное исследование предоставляет данные, платформа может быть уже устаревшей или ставшей менее привлекательной, если появились более сложные альтернативы. Это может означать, что рекомендации, основанные на исследованиях, часто задерживают доступные предложения. Также это может означать, что рекламные обещания хорошо финансируемых компаний в области технологий здравоохранения могут существенно расходиться с фактическими данными, что приводит к серьезным последствиям2.
Как это ни парадоксально, рост «коучинга», возможно, также ограничил применение телементального здоровья. Многие исследования показали, что адекватная психотерапия может быть эффективна даже при небольшой поддержке подготовленного специалиста или вовсе без него3. Это отражает переход от интерпретирующего терапевта к следующему виду – стандартизированной модели когнитивно-поведенческой терапии (cognitive-behavioral therapy – CBT).
Уменьшение зависимости от терапевтов радовало бы, если бы это демократизировало систему помощи. Однако одним из следствий может быть зависимость от «тренеров», которые не нуждаются в какой-либо специальной подготовке или лицензировании и которые оказывают поддержку при проведении прямого «лечения». В результате, можно обойтись без медиков: многие пациенты уже самодиагностируются через сервис «Доктор Google», и теперь они смогут самостоятельно лечиться с помощью телепсихиатрических средств, с помощью или без помощи «тренера». Это может привести к тому, что те, кто оказывает психиатрические услуги, будут рассматривать телепсихиатрию как потенциального конкурента, который стремится вытеснить их за счет менее подготовленных людей (или автономных платформ). Следовательно, они будут неохотно рекомендовать телепсихиатрические услуги.
Приверженность лечению представляет собой еще одну проблему, и исследования предполагают, что у телепсихиатрии будет более высокий уровень истощения по сравнению с традиционным лечением1. Так как отношения пациент–терапевт больше не будут является краеугольным камнем лечения, отсутствие таких отношений (например, автономная компьютеризированная СВТ) или их ограниченность (например, онлайн-модули СВТ с минимальным контактом терапевта) может редуцировать «терапевтический альянс», снижая мотивацию к лечению. Сила онлайн-привычки, где «прекращение» отношений так же просто, как щелчок кнопки (например, «расфренживание» или «бан»), также может способствовать низкой приверженности услугам телепсихиатра и телепсихиатрии в целом.
Частые сообщения о взломах в якобы безопасных сетях ставят вопрос о возможности защиты цифровых платформ, и это еще одна проблема для практики телепсихиатрии.
В исследованиях в области телементального здравоохранения не были установлены приоритеты тестирования, ожидания и взгляды на безопасность. Тем не менее это ключевой детерминант внедрения практики как для пациентов, так и для специалистов. Простое шифрование платформы неэффективно, и сейчас обеспечение безопасности платформы – приоритетная задача, дизайн и научная привлекательность решения которой могут помочь убедить скептически настроенных пользователей.
Другой проблемой является запутанное правовое поле, в котором находится телепсихиатрическая практика. В зависимости от страны это может быть связано со сложной сетью федерального и регионального законодательства. Например, в США лечение должно соответствовать федеральным законам, которые предшествуют современным инструментам в области телемедицины (например, Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования от 1996 г.). В результате важные вопросы в практике телепсихиатрии остаются без ответа, например, позволяют ли такие распространенные инструменты, как FaceTime и Skype, соответствовать требованиям законодательства о технологиях здравоохранения. Кроме того, в США, где законы о лицензировании являются региональными, и считается, что они действуют в штате, в котором находится пациент, лечение, при котором взаимодействие происходит между людьми из разных штатов, сильно ограничено, что сводит на нет ключевое предложение телемедицины – обеспечить равный доступ к медицинской помощи.
Недостаток руководства ведущих профессиональных организаций также ограничил внедрение телепсихиатрии. Например, первые крупные инициативы в области телемедицины, разработанные Американской психиатрической ассоциацией и Американской психологической ассоциацией, относятся только к 2015 и 2011 гг. соответственно. Это способствовало разногласиям среди специалистов в вопросах «лучших практик», дистанционного управления чрезвычайными ситуациями, возмещения расходов, страхового покрытия, защиты от злоупотребления служебным положением, документации, проверки продукта и безопасности. Необходимо больше прямых указаний и гайдлайнов, если специалисты должны использовать перспективные новые методы лечения, которые влекут за собой повышенные риски.
Кроме того, некоторые инструменты для телемедицины не избегают автоматических сравнений с видеоиграми или другими онлайн-технологиями. Это особенно справедливо в области «серьезных игр», определяемых как видеоигры с учебными или терапевтическими целями4 и терапия виртуальной реальности. Когда инвестиции в инфраструктуру могут быть велики, интервенциям, которые воспринимаются как развлекательные, но не обязательно терапевтические, необходимо будет доказывать свою эффективность.
В действительности, несмотря на то что инфраструктура значительно дешевеет, например, цены на оборудование виртуальной реальности снижаются5, еще рано говорить о том, что она станет общедоступной. Сейчас это основное препятствие для широкого внедрения новых технологий; еще одно препятствие – знакомство с техническими новинками – уже не является основным из-за повышения технологической грамотности и все большего распространения моделей «подключи и играй», но все еще представляет собой проблему для определенных групп населения.
Неудовлетворенные потребности в заботе о психическом здоровье слишком велики, чтобы их можно было решать без использования технологических инноваций. Психиатрические службы могут сильно выиграть с помощью телемедицины, но некоторые препятствия приводят к тому, что революция в области телепсихиатрии с ее обещанными решениями еще не наступила. Необходимы согласованные усилия финансирующих агентств, исследователей, инженеров, органов общественного здравоохранения, профессиональных организаций и законодательных органов, если мы надеемся на реальное улучшение.
Перевод: Тверская Е.И. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
(World Psychiatry 2018;17(3):277-278)
DOI:10.1002/wps.20551
Список исп. литературыСкрыть список1. Aboujaoude E, Salame W, Naim L. World Psychiatry 2015;14:223-30.
2. Federal Trade Commission Bureau of Consumer Protection. Lumosity topay $2 million to settle FTC deceptive advertising charges for its “brain training” program. https://www.ftc.gov/news-events/press-releases
3. Aboujaoude E. J Obsessive Compuls Relat Disord 2017;14:65-70.
4. Djaouti D, Alvarez J, Jessel JP. In: Felicia P (ed). Handbook of research on improving learning and motivation through educational games: multidisciplinary approaches. Hershey: IGI Global, 2011:118-36.
5. Fink C. Behind those high end VR price cuts. www.forbes.com.